检修事故案例20例20140512
2014年劳动安全事故案例汇编
2014年劳动安全事故案例汇编2014年以来，总公司通报人身事故案例39件，死亡37人，重轻伤15人。
按原因分，撞轧24件，触电5件，砸碰4件，坠落4件，交通事故1件，窒息1件。
一、全路供电系统人身事故案例1.3月21日，沈阳铁路局大连供电段在大连北牵引变电所检修作业过程中，作业安全监护人、检修车间副主任杨军进入带电运行的变压器，造成人身触电重伤事故。
2.5月8日12时51分，上海局合肥供电段阜阳供电车间阜阳电力工区一名电力工，在京九线阜阳～颖南间进行10KV 自闭线检修作业时因错登电杆，触电死亡。
3.6月5日，乌鲁木齐局乌鲁木齐供电段在兰新线芨芨槽子至乌拉泊间进行接触网供电线维修作业，作业人员梁晓虎（男，27岁）攀登211馈线供电线G26#铁塔进行检修作业时，由于与临近的接触网213馈线195号锚柱终锚辅助绳安全距离不足，在其右手到腰带中拿钳子敲打M销子的过程中，与中锚辅助绳绝缘子带电侧瞬间放电，全身多处电伤，构成一般B2类重伤事故。
4.6月16日，沈阳局锦州供电段大虎山供电车间在大新贯通线立杆作业时，在电杆没有回填土夯实、没有采取有效安全措施的情况下，作业人员违章登杆，撤除挖掘机立杆时使用的钢丝绳，造成电杆倒伏，将作业人员刘斌（男，49岁）压在下面，经抢救无效死亡，构成一般B1类事故。
5.7月31日，G235次列车（CRH380A型6039号+6014号青岛动车段上海虹桥-青岛济南局车底）运行至胶济客专下行线周村东站至淄博客运车场间286km950m处撞死一名济南维管段见习生李志伟（男性25岁），中铁电气化铁路运营管理有限公司济南维管段淄博供电车间周村东供电工区工长在无作业计划、未设防护的情况下，安排作业人员进入栅栏上线作业，严重违反规章制度和安全管理规定，是导致李志伟被晚点的G235次动车撞击死亡的主要原因。
二、北京局人身事故案例1.2013年12月31日，丰台西站一场北咽喉菱12号道岔岔心处，因丰台工务段丰西一岔工区工长违章安排2名劳务工上线进行油刷钢轨标记作业，且未设置专职防护员，其中1人被转线的调车机车刮碰致死，构成铁路交通一般B类事故。
2014安全生产事故案例
2014安全生产事故案例
2014年，中国发生了多起重大安全生产事故，其中一些案例如下：
1. 4月1日，山西杨坪煤矿瓦斯爆炸事故。
事故导致20人死亡，3人受伤。
事故原因是矿井管理不到位，瓦斯泄漏未能及时处理。
2. 7月20日，江苏张家港爆炸事故。
事故发生在一家化学品厂，造成146人死亡，数百人受伤。
事故原因是厂区内储存的危险化学品起火爆炸。
3. 9月24日，湖南岳阳学校校车坠江事故。
事故导致11名学生和1名教师死亡，3人失踪。
事故原因是校车驾驶员操作不当，车辆失控坠江。
以上案例中，安全生产管理不到位、制度执行不力、技术措施不完善等问题是导致事故发生的主要原因。
为了防止类似事故再次发生，应采取以下措施：
1. 加强安全生产意识。
各级政府和企事业单位要将安全生产摆在重要位置，加大宣传教育力度，提高人们的安全意识。
2. 加强安全管理。
尤其是对危险化学品等高风险行业进行严格监管，确保企业严格遵守相关安全规定，完善应急预案，提高事故应对能力。
3. 加强监督执法。
政府要加强安全生产领域的监督执法力度，对安全隐患和违规行为进行及时整改和处罚，形成有效的安全监管机制。
4. 提高技术措施。
加强科技研发，推广应用先进的安全生产技术，提高事故预防和应对能力。
5. 加强事故调查和责任追究。
对事故进行彻底调查，查明事故原因和责任，依法追究相关责任人的法律责任，以起到震慑作用。
通过以上措施的采取，可以加强安全生产管理，降低事故发生的风险，保障人民群众的生命财产安全。
(完整版)国电系统2014年生产安全事故案例汇编
附件：2014年国电系统生产事故案例汇编案例1.天津国电津能热电有限公司#2机组非同期并网事故一、事故经过2014年6月4日2时54分，天津国电津能热电有限公司#2机组B修后启动并网，自动准同期并网约200ms 后，#2机2202开关、灭磁开关跳闸，主汽门关闭。
运行人员检查#2发变组保护A柜动作保护为：主变工频变化量差动、主变差动、发变组差动、误上电、定子接地;B柜动作保护为：主变工频变化量差动、主变差动、发变组差动、误上电、定子接地;C柜动作信号：主变冷却器故障、主变本体重瓦斯、主变压力释放。
现场检查#2主变两侧压力释放阀喷过油，B相分接开关漏油。
故障录波图显示，故障时发电机定子电流A、B、C相分别达到93000A、60000A、79800A，发电机和主变同相电压相角差约150度，主变高压侧电流A、B、C相分别达到8000A、5625A、5000A，故障后96ms,主变压力释放动作，173ms 主变差动、发变组差动动作，228ms误上电跳闸动作，206ms#2202开关跳开。
3时30分值长下令对汽机、锅炉、电气设备进行全面检查。
锅炉进行停炉后吹扫、停风机等操作，汽机转入盘车状态，电气将相关刀闸全部拉开，测主变低压侧绝缘为“0”，#2主变低压A相线圈局部损坏，并造成#2机组延期并网。
二、原因分析1.运行人员误操作。
机组启动并网时，当值值长、机组长、值班员违反华北公司《机组保护配置及试验管理规定》和企业《集控运行规程》中相关规定，在未核对并网前试验是否已经完成情况下，下达机组并网命令进行发电机并网操作，发生了非同期并网事故。
2.检修人员违章作业。
进行同期装置校验工作时，工作负责人执行措施不当且拆线时未核对图纸，未做标记；接线时使用错误的图纸，造成接线错误。
工作票签发人签发工作票时未发现措施不当，未对工作负责人是否适当提出质疑。
班长作为工作班成员，在执行拆、接线措施时不在现场，没有起到技术把关、监护作用；在安全技术交底栏签字时，工作不认真，未发现措施不当。
吸收塔检修事故案例
吸收塔检修事故案例话说在一个化工厂里，有个吸收塔，就像一个巨大的工业巨人，整天吞云吐雾地处理各种气体呢。
一、高处坠落事件。
有一次，这个吸收塔要进行检修。
检修工人小李，那是个年轻气盛的小伙子，觉得自己身手敏捷。
他爬上吸收塔的时候，没把安全绳系好，心里还想着：“就这么一会儿的事儿，能出啥问题。
”结果呢，在爬到大概十几米高的一个检修平台的时候，脚下一滑。
就像个断了线的风筝一样，直接就坠了下去。
幸好下面有一些缓冲的设备和同事们及时的救援，小李才捡回了一条命，但也摔断了一条腿，在床上躺了好几个月呢。
这事儿啊，告诉我们在吸收塔检修的时候，可千万不能小看那些安全规定，该系的安全绳一定得系好，别拿自己的生命开玩笑。
二、中毒事故。
还有一回，另一个检修小组在对吸收塔内部进行检查的时候，因为之前对里面残留的气体成分检测不够仔细。
检修人员老张就这么大大咧咧地进去了。
谁知道啊，塔里面还残留着一些有毒气体。
老张刚进去没一会儿，就感觉头晕眼花，呼吸困难。
同组的小王发现老张不对劲，赶紧也进去想把老张拉出来。
结果呢，这小王也没做啥防护措施，两个人都在里面中了毒。
好在外面的人发现情况不对，及时穿戴好防护设备进去把他们俩拖了出来，送到医院又是洗胃又是输氧的，可把大家吓得不轻。
这就警示我们啊，在检修吸收塔这种可能存在危险气体的设备时，检测气体成分必须得做到位，防护装备也一定要穿戴好，不能心存侥幸。
三、火灾事故。
有一个比较严重的事故是关于吸收塔的火灾。
当时在对吸收塔进行焊接修复作业的时候，维修工人小赵在焊接的时候，火星溅到了周围一些易燃的保温材料上。
这些保温材料啊，就像干柴遇到了火星，一下子就着了起来。
火势迅速蔓延，因为吸收塔内部空间比较封闭，那火就像被困在笼子里的野兽一样，到处乱蹿。
小赵当时就慌了神儿，还好他还记得附近有灭火器，但是由于火势太大，一个灭火器根本不管用。
这时候警报拉响了，整个工厂的消防队都赶了过来。
经过一番折腾，火总算是扑灭了，但是吸收塔内部的一些设备被烧得一塌糊涂，重新修复又花了好大一笔钱。
2014年一季度典型事故案例201404171651593317
2014年一季度典型事故案例一、1月6日小康矿综采队运顺顶板掉块伤人事故（一）事故经过2014年1月6日二班，小康矿综采队在S2S8作业，班长禇东才安排王惠忠和张伟两个人扛单体向外运，走到转载机、串车之间（无极绳小车附近）时，顶板来压，崩落一块200mm×100mm×40mm的锚喷块，砸在王惠忠左脚上，经总医院诊断为左脚大脚趾尖骨折。
（二）事故原因1、受动压影响，可缩棚突然自缩、卸压，锚喷块崩落，是这起事故的直接原因。
2、锚喷层离层找掉不及时，是这起事故的另一原因。
3、伤者本人安全意识差，没有认真进行全过程安全确认，劳动保护用品使用不合格，是这起事故的又一原因。
二、1月7日小康矿选煤厂振动筛三角带伤人事故（一）事故经过2014年1月7日23时20分，小康矿选煤厂零点班手选台组长常存接班后发现102#振动筛三根三角带中里侧的三角带松，立即打电话汇报选煤调度员丛宝贵，丛宝贵电话通知钳工薛金龙去处理。
23时40分薛金龙拆开三角带护罩，紧完三角带后，告诉常存点气试试，常存说：“护罩还没上呢”，薛金龙说：“没事，你点动一下试试”。
常存去送电，点气后发现电机转动，筛子没起来，瞬间筛子又突然启动，听到薛金龙的嗷嗷叫喊声，立即停气，跑过去一看发现薛金龙躺在地上，左脚被三角带底带卷入电机皮带轮（鞋被夹在三角带底带与电机皮带轮之间），左小腿别在电机壳上，造成左小腿受伤，经总院诊断为左腿胫腓骨骨折。
（二）事故原因1、薛金龙安全意识差，观察三角带的运行情况时，脚蹬底层三角带，增大了三角带的张紧力，导致三角带瞬间启动，将其左脚卷入电机皮带轮里，造成自身伤害，是事故发生的直接原因。
2、102#振动筛操作盘位置设置不合理，未与电机设在一侧，不利于观察，是事故发生的重要原因。
3、选煤厂对职工的安全思想教育不到位，是事故发生的间接原因。
三、1月16日大强煤矿机厂物体打击人身伤害事故（一）事故经过：2014年1月16日四点班，大强煤矿机厂庄海仁小组负责将后部过渡架（ZFG-15000/26/36H）装车。
x维修厂五车间安全事故案例汇编105
x维修厂五车间安全事故案例汇编【最新资料，WORD文档，可编辑】案例一、关于维修厂五车间“8.26”作业伤害事故的处理通报一、事情经过2014年8月26日下午15：30分，中板停机检修10小时。
五车间高线钳工班员工朱志勇、王龙章支援中板钳工班处理“九钢中板粗轧前转钢辊道压板螺栓紧固”项目，同步高线钳工班员工张承伟等人负责处理同一区域作业项目“九钢中板粗轧机前推床同步拉杆销子更换”。
晚上20点40分左右，高线钳工班员工朱志勇在对粗轧机前转钢辊道压板进行烧焊作业时，此时同步检修人员张承伟将推床同步拉杆的销子割除，粗轧机前推床突然往朱志勇作业的方向移动，将正在烧焊的朱志勇右手手掌挤在推床和转钢辊道之间，造成朱志勇右手手掌心表皮被挤破的安全事故。
二、原因分析（一）直接原因检修人员未严格执行推床检修预案“作业前将机前两根拉杆分别进行吊挂后再将拉杆连接销拆除，同时要求流体工将两端液压缸进出油管进行拆除或松动处理”中的安全措施，当推床同步拉杆的销子被割除时，推床液压系统由于未有效泄压，存在的余压致使推床移动，将正在烧焊的朱志勇右手手掌挤伤。
（二）间接原因1、同步进行检修的作业人员在对“推床同步拉杆的销子割除”时可能会产生推杆滑动的情况未及时提醒、告知当事人（此时当事人需停止作业），现场交叉作业存在信息沟通不到位现象，是导致事故发生的主要原因；2、班组在对SJP检修工作票安全技术措施制定不到位，未体现推床液压系统泄压相关的安全技术措施，SJP检修工作票实用性、可操作性不强；同时车间对SJP检修工作票安全技术措施制定和审批上未进行严格把关，是导致此次事故重要原因。
3、车间、科室对班组作业安全监管存在不足，对班组支援安全告知不到位，对检修预案中的主要安全技术措施情况不到位未进行有效的制止和打击，是导致此次事故发生的管理原因。
三、整改措施1、五车间必须重新组织班组员工对检修预案的学习，在日常作业过程中严格执行检修预案中的各项安全技术措施。
检修事故案例20例20140512
（一）催化装置分馏塔检修硫化亚铁自燃事故一、事故经过2001年5月2日，某石化厂催化车间进行检修期间，分馏系统吹扫完毕，设备打开放空。
第二天下午2时，发现分馏塔顶油气分离器人孔冒出浓烟，紧接着发生闪爆事故，并伴有刺激性气味放出，判断是二氧化硫气体，车间人员立即向此罐内打水冷却，制止了事态的发展，未引起大的损失。
二、事故原因进入罐内检查发现，罐底沉积较厚一层类似铁锈的物质，经化验发现硫化亚铁含量很高。
由于停工时间较长，设备内部构件长期暴露在空气中，会造成大气腐蚀，生成铁锈；开工前的清理不易将其除去，在生产过程中铁锈和硫化氢作用生成硫化亚铁，下次停工吹扫时由于吹扫使硫化亚铁层脱落，随气流进入油水分离罐，沉积下来。
由于天气炎热，气温达30℃，随着热量的积累，使“铁锈”表面油膜及水分蒸发掉，与空气直接接触，最后引起干燥的硫化亚铁发生自燃，并引燃油气发生闪爆。
三、事故教训（1）采取工艺技术措施尽量减少硫化亚铁的产生。
（2）停工前做好预防硫化亚铁自燃事故预案。
设备吹扫清洗时，对于弯头、拐角等死区要特别处理，并注意低点排凝，确保吹扫质量，防止残油及剩余油气的存在。
从而避免硫化亚铁自燃引发爆炸和火灾扩大。
设备降至常温方可打开，进入前用清水冲洗，保证内部构件湿润，清除的硫化亚铁应装入袋中浇湿后运出设备外，并尽快处理。
加强巡检。
检修期间，特别是在气温较高的环境下，必须加强检查，及时发现，及时处理。
（二）加氢裂化装置高分液位计泄露烧伤事故一、事故经过2004年8月31日8时，某石化分公司炼油厂加氢裂化装置停车检修，更换催化剂。
2004年9月6日某石化分公司炼油厂加氢裂化装置检修结束后,组织开车,并对催化剂进行初始硫化和氢气循环(此时该装置未投料),装置运行平稳无异常。
2004年9月6日18时40分，操作人员在对装置进行正常巡检时，突然听到从高压分离器处传来一声闷响，正准备下班的加氢裂化装置工程师周文昌接到报告后立即到现场，安排当班班长张明和装置生产助理王成业佩带好正压式呼吸器对现场进行查寻漏点。
2014年安全事故案例汇编
迁西德胜矿山机械修理厂“3·6”物体打击事故（一）事故发生经过。
2014年3月6日13时左右，迁西德胜矿山机械修理厂司机李宗印驾驶四轮自卸车，停在河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司清砂区，准备装运冒口铁废料。
13时10分，李宗印指挥本单位天车司机侯翠芹，用天车将事先装好冒口铁废料的料斗吊起倒入处于启动驻车状态的四轮自卸车（无后挡板）车斗内。
13时25分，2斗废料装完后，天车司机侯翠芹操作天车离开装车现场。
此时，李宗印发现有部分废料掉落在四轮自卸车车斗后侧地面上，于是李宗印走到四轮自卸车车斗后侧，向旁边的空料斗内搬捡掉落的废料。
13时30分，李宗印在四轮自卸车车斗后侧弯腰搬捡废料时，突然又有部分废料由自卸车车斗后侧掉落，砸中李宗印的头部。
事故发生后，距李宗印约7米远正在清理铸件的迁西德胜矿山机械修理厂安全员刘永江听见有响动后，立即跑向前，发现李宗印头朝东、脚朝西，仰面躺在地上，头部、面孔有血迹。
刘永江立即将李宗印拖离危险区域，并用手机向本单位主要负责人刘瑞胜报告情况。
（一）直接原因。
李宗印在四轮自卸车车斗后侧弯腰搬捡废料时，车斗后侧突然掉落废料砸中李宗印头部，导致其死亡。
（二）间接原因。
1.迁西德胜矿山机械修理厂安全管理不到位。
现场作业未实施监护；对四轮自卸车无后挡板存在的安全隐患未能及时发现和排除；对李宗印离开四轮自卸车时没有关闭发动机，违反《四轮运输车司机安全操作规程》的行为，未能及时发现和有效制止。
2.迁西德胜矿山机械修理厂教育培训不到位。
未制定2014年安全教育培训计划，未对从业人员进行安全教育培训，导致从业人员安全意识淡薄，对违章作业的危险性认识不足。
氧气瓶压脚事故分析事故经过：2014年5月职工甲与职工乙一块去领氧气、乙炔。
在装车时，由于领的氧气，乙炔数量多，剩下最后两瓶氧气时。
职工甲对乙说：“你扶着架子车，把车压平，扶好别松手就行”，职工乙答应好。
就在甲搬起氧气瓶往架子车上放时，职工乙由于一时疏忽、心不在焉，手一松，氧气瓶滑下来，砸在甲的脚上，造成脚指甲砸伤。
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（一）催化装置分馏塔检修硫化亚铁自燃事故一、事故经过2001年5月2日，某石化厂催化车间进行检修期间，分馏系统吹扫完毕，设备打开放空。
第二天下午2时，发现分馏塔顶油气分离器人孔冒出浓烟，紧接着发生闪爆事故，并伴有刺激性气味放出，判断是二氧化硫气体，车间人员立即向此罐内打水冷却，制止了事态的发展，未引起大的损失。
二、事故原因进入罐内检查发现，罐底沉积较厚一层类似铁锈的物质，经化验发现硫化亚铁含量很高。
由于停工时间较长，设备内部构件长期暴露在空气中，会造成大气腐蚀，生成铁锈；开工前的清理不易将其除去，在生产过程中铁锈和硫化氢作用生成硫化亚铁，下次停工吹扫时由于吹扫使硫化亚铁层脱落，随气流进入油水分离罐，沉积下来。
由于天气炎热，气温达30℃，随着热量的积累，使“铁锈”表面油膜及水分蒸发掉，与空气直接接触，最后引起干燥的硫化亚铁发生自燃，并引燃油气发生闪爆。
三、事故教训（1）采取工艺技术措施尽量减少硫化亚铁的产生。
（2）停工前做好预防硫化亚铁自燃事故预案。
设备吹扫清洗时，对于弯头、拐角等死区要特别处理，并注意低点排凝，确保吹扫质量，防止残油及剩余油气的存在。
从而避免硫化亚铁自燃引发爆炸和火灾扩大。
设备降至常温方可打开，进入前用清水冲洗，保证内部构件湿润，清除的硫化亚铁应装入袋中浇湿后运出设备外，并尽快处理。
加强巡检。
检修期间，特别是在气温较高的环境下，必须加强检查，及时发现，及时处理。
（二）加氢裂化装置高分液位计泄露烧伤事故一、事故经过2004年8月31日8时，某石化分公司炼油厂加氢裂化装置停车检修，更换催化剂。
2004年9月6日某石化分公司炼油厂加氢裂化装置检修结束后,组织开车,并对催化剂进行初始硫化和氢气循环(此时该装置未投料),装置运行平稳无异常。
2004年9月6日18时40分，操作人员在对装置进行正常巡检时，突然听到从高压分离器处传来一声闷响，正准备下班的加氢裂化装置工程师周文昌接到报告后立即到现场，安排当班班长张明和装置生产助理王成业佩带好正压式呼吸器对现场进行查寻漏点。
19时左右，当二人检查至高压分离器的玻璃板液位计时，从高压分离器的玻璃板液位计二段（该液位计共三段）右侧高压垫片泄漏点处喷出的高压氢气突然着火。
张明全身被烧，张明转身跑下装置。
现场人员立即报警并按照应急预案进行紧急处理。
与此同时，总经理及应急领导小组成员赶到现场，组织救援灭火，张明被救护车送到石化医院进行抢救。
泄漏点的泄漏物含有高浓度硫化氢，按照应急预案要求，必须进行燃烧、泄压，达到安全浓度后方可灭火。
19时40分，石化消防支队将火扑灭。
在此期间火势一直处于受控状态。
张明经石化医院诊断烧伤面积为84%（浅三度），因张明出现多脏器并发症，抢救无效，于2004年9月23日11时40分死亡。
事故直接经济损失19.65万元。
二、事故原因1、某石化分公司炼油厂加氢裂化装置高压分离器的玻璃板液位计中间段一侧的石墨金属增强垫片（中间部分）呲开，造成了物料（高压氢气、15.8兆帕）泄漏并与空气摩擦产生静电而着火。
这是该事故发生的直接原因。
2、某市仪表有限公司对发生事故的高压分离器玻璃板液位计进行了检修并出具了合格证。
事故发生后经调查组认定，该公司将玻璃板液位计的垫片更换为国产件，给高压分离器玻璃板液位计的安全运行留下了事故隐患，在该装置催化剂进行初始硫化和氢气循环时，国产的垫片呲裂,氢气泄漏,这是该事故发生的主要原因。
3、该厂在检修高压玻璃板液位计后，片面地理解将高压玻璃板液位计送到专门厂家检修就万事大吉了，放松了严格验收和跟踪管理；分管此项工作的领导和具体工作人员在高压玻璃板液位计等高压设备管理上存在责任不落实等薄弱环节，对安全生产工作重视不够，这些也是该事故发生的一个原因。
三、事故教训虽然经某市“9.6”事故调查组认定，由某市科林仪表有限公司承担主要责任,但同时也暴露出炼油厂在设备管理和外委检修方面,忽视了严格验收和跟踪管理,一级对一级负责没有落实到位。
另外,在查漏、排险等危险作业应急预案的制订上,还存在不完善的薄弱环节。
公司对此应该认真进行反思，切实吸取事故教训。
（三）硫磺装置酸性水罐爆炸事故一、事故经过2004年10月20日，某公司炼油厂硫磺回收车间新建投用仅87天的酸性水汽提装置原料水罐V403罐顶与罐壁之间焊口开裂，造成装置停产。
为尽快恢复生产，炼油厂把修复工作委托给某工程公司第一安装工程公司。
修复过程要将连接原料水罐V402与V403的平台及管线拆除。
10月27日8时，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连接V402和V406的管线吊起，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫，随后车间用氮气对该管线进行了吹扫。
8时30分，车间开具了用火票。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。
9时20分左右，施工员到车间领取火票，并送给V402罐顶的气焊工。
同时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到了V402罐顶。
9时40分左右，开始切割，9时44分，V402罐发生爆炸着火。
公司立即启动了事故应急预案，展开扑救工作，10时45分火被扑灭。
爆炸导致2人当场死亡，5人失踪。
10月29日13时，5名失踪人员遗体在V402罐内找到。
二、事故原因罐内的爆炸性混合气体，从正在切割的DN200管线根部焊缝或罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割管线作业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。
“10.27”事故是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违章作业造成的重大安全生产责任事故。
主要原因有：1.V403罐顶开裂，没有查清原因就急于组织修复。
2.《V403罐抢修方案》和施工作业风险评价存在欠缺，特别是对相连的V402罐存在风险考虑不够，方案不够细致，操作性不强，工作计划不周密。
3.违反用火安全管理制度，将一级用火自行降低为二级用火作业，且在作业现场盲板尚未加装完毕，也未对看火地点及动火管线进行爆炸气体采样分析的情况下开具用火作业票。
4.安全生产素质不高，意识不强，违章指挥、违章操作，监督管理不到位，一系列“三违”行为没有得到有效监督：a)10月24日，在V403罐内物料尚未倒空情况下，车间组织施工单位在现场进行检修作业准备工作。
b)10月27日，在对V403罐取样检测前，车间就开出“V403罐内有限空间作业票”，允许施工作业人员进入V403罐内作业。
c)10月27日开具的用火作业票，时间为上午8：30，实际动火是9：40，动火时超过规定时限。
d)所有作业准备都是针对V403罐所做的，而现场作业是在V402。
e)吊车违章吊拉V402与V406罐连接管线加装盲板。
f)对施工单位气焊工持上岗证情况，各级安全监督都没有进行有效查验。
事故的间接原因还有：1.工程施工质量不合格而没有验收出来，包括用材和焊接质量，罐体焊缝44％不合格。
2.脱硫剂选取不合适，与工艺配合不当。
3.大幅度更换一线管理人员，新上任的基层干部对本单位情况不明、对本人工作职责不清。
（四）加氢精制装置停工过程中硫化氢中毒事故一、事故经过5月11日，某石化公司炼油厂加氢精制联合车间对柴油加氢装置进行停工检修。
14:50，停反应系统新氢压缩机，切断新氢进装置新氢罐边界阀，准备在阀后加装盲板（该阀位于管廊上，距地面4.3米）。
15：30，对新氢罐进行泄压。
18：30，新氢罐压力上升，再次对新氢罐进行泄压。
18:50，检修施工作业班长带领四名施工人员来到现场，检修施工作业班长和车间一名岗位人员在地面监护。
19:15，作业人员在松开全部八颗螺栓后拆下上部两颗螺栓，突然有气流喷出，在下风侧的一名作业人员随即昏倒在管廊上，其他作业人员立即进行施救。
一名作业人员在摘除安全带施救过程中，昏倒后从管廊缝隙中坠落。
两名监护人员立刻前往车间呼救，车间一名工艺技术员和两名操作工立刻赶到现场施救，工艺技术员在施救过程中中毒从脚手架坠地，两名操作工也先后中毒。
其他赶来的施救人员佩戴空气呼吸器爬上管廊将中毒人员抢救到地面，送往职工医院抢救。
二、事故原因1、直接原因：当拆开新氢罐边界阀法兰和大气相通后，与低压瓦斯放空分液罐相连的新氢罐底部排液阀门没有关严或阀门内漏，造成高含硫化氢的低压瓦斯进入新氢罐，从断开的法兰处排出，造成作业人员和施救人员中毒。
2、间接原因：在出现新氢罐压力升高的异常情况后，没有按生产受控程序进行检查确认，就盲目安排作业；施工人员在施工作业危害辨识不够的情况下，盲目作业；施救人员在没有采取任何防范措施的情况下，盲目应急救援，造成次生人员伤害和事故后果扩大。
三、事故教训1、应严格按照操作规程操作，对现场发生的异常情况要高度警惕，待排查出隐患，采取相应安全措施后，方能安排下一步作业。
2、施工单位在拆卸管道、设备附件时，必须采取有效的隔离措施，作业前认真进行作业风险识别并落实相关安全措施，对可能存在危险介质的死角、盲端的拆卸必须佩戴好相应的劳动保护用品、使用安全工具、控制施工人数并保持逃生通道畅通。
3、必须杜绝盲目作业、盲目施救情况的发生。
（五）烷基化装置违章排放硫化氢中毒事故分析一、事故经过：2002年8月，某石化公司决定对炼油厂1998年停产的旧烷基化装置进行拆除。
为了确保旧烷基化装置的拆除工作安全顺利进行，计划对该装置进行彻底工艺处理。
在处理废酸沉降槽（容－7）内残存的反应产物过程中，因该沉降槽抽出线已拆除，无法将物料回抽处理，改为由收油单位对槽内的残留反应产物进行回收。
2002年8月27日15时左右，烷基化车间主任张某带领车间管理工程师程某、安全员锁某，协助污油回收队装车。
由于从废酸沉降槽（容－7）人孔处用蒸汽往复泵不上量，张某等三人决定从废酸沉降槽（容－7）底部抽油。
在废酸沉降槽（容－7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，利用地下风压罐的顶部放空线将废酸沉降槽中的部分酸性废油排入含硫污水系统。
酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。
8月27日17时10分，在某石化公司炼油厂北围墙外西固区环形东路长约40米范围内，有行人和机动车司机共50人出现中毒现象。
17时15分，某石油化工公司总医院急救车到达现场将受伤人员送往医院抢救。
其中4名受伤人员在送往医院途中死亡，1名受伤人员于9月1日经抢救无效死亡，45人不同程度的中毒，经济损失达250多万元。
二、事故原因：烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中，由于蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉降槽（容－7）底部抽油，在废酸沉降槽（容－7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。