上消化道出血的急诊处理
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继续出血征象：①呕血或便血次数增多，大便转为暗红色伴肠鸣音亢进。②周围循环衰竭表现：足够血容量补充后未见改善或暂时改善后又恶化。③经快速补液与输血后,脉搏和血压仍不稳定，CVP有波动。④Hb、RBc和红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高或在补液和尿量足够情况下，BUN持续上升，经久不降。
2治疗措施
2.6控制胃液PH值：因胃酸过多易使血凝块溶解，胃酸返流食管可使粘膜糜烂，食管静脉曲张者可造成再出血。消化性溃疡抗酸和抑酸则更有必要。可使用H2受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，亦可用质子泵抑制剂，如洛赛克、达克普隆等。急性出血时应首先考虑使用其针剂。
2.7纠正酸碱平衡及电解质紊乱：抢救过程要注意低血钾或高血钾，注意补碱纠酸。
2.4使用血管活性药物：如阿拉明、异丙肾上腺素、立其丁、多巴胺等，可选其一或两种合并使用。使用时应掌握探索剂量，控制滴数和浓度，若血压持续不升，考虑有严重代谢性酸中毒，此时，应注意补碱。
2.5使用止血药物：如止血芳酸、止血敏等，但均不可靠。立止血可肌注或静滴，每次1ku，对中小血管破裂有一定疗效。凝血酶2000U溶于40ml冷盐水或8mg去甲肾上腺素溶于100ml冰生理盐水频服，有止血效果。
2.3使用降低门脉压药物：若考虑病人是因门脉高压症引起食管静脉曲张破裂出血，降低门脉压是非常重要治疗措施。既往常规使用垂体后叶素，但副反应较多，目前我们均使用善宁（8肽生长抑素）或思他宁（14肽生长抑素），前者每小时静点25-50mg（100mg/支），后者每小时250μg（3mg/支）。生长抑素是目前公认的较可靠降低门脉压的药物，但药价昂贵，使用范围受限。
2.10内镜介入治疗：食管静脉曲张为适应症，胃底静脉曲张为禁忌。在纤维内镜或电子内镜的直视下，向曲张的静脉内或其周围注射硬化剂（5%的乙醇胺油酸酯），每点2ml，总量不超过20ml，注射后用内镜压迫3-5分钟即可取出内镜。这种方法对肝功差有黄疸及腹水者亦可应用。食管静脉曲张破裂出血，经用止血药及降门脉压药物仍未完全控制者，内镜下套扎曲张静脉的基底部，亦有很好的疗效。
1临床表现
①轻度失血性休克者收缩压80-90mmHg，脉搏110次/分,中心静脉压（CVP）轻度下降。失血量达到全身血容量的1/4左右。②中度失血性休克者收缩压60-70mmHg，脉搏120-130次/分，CVP明显下降，失血量达全身血容量的1/3左右。③重度失血性休克者收缩压60mmHg以下，皮肤苍白，四肢厥冷，CVP为0，失血量大于全身血容量的1/2。
2.8强心利尿：因失血性休克需在短时间内大量输入液体扩容，可诱发心力衰竭。既往有心脏病史者更应高度警惕，注意前后负荷平衡，最好监测CVP，控制液体的入量。
2.9下胃管或三腔管：胃管有三方面意义：抽吸胃内容物，减轻呕吐；直接注入止血药物；判断是否有活动性出血。对肝硬化合并食管静脉曲张者，应紧急下三腔管压迫止血。
上消化道出血的急诊处理
上消化道出血通常指Treitz韧带以上的部位出血，包括食管、ຫໍສະໝຸດ Baidu、十二指肠、胰腺及肝脏，若做过胃空肠吻合术者还包括空肠上部。
上消化道本身的疾病，肝硬化门脉高压症，胆道和胰腺疾病，全身疾病如流行性出血热、DIC、系统性红斑狼疮以及药物等均可引起上消化道出血。
1诊断步骤首先应做好“三定”：①定性：不要盲目听信病人及家属的呕血主诉，仔细询问病史，排除支气管及肺脏所致的咯血，排除因进食动物血或服用铁剂而造成的大便潜血阳性。②定位：应在出血后24-72小时内进行急诊内镜检查。③定量：大致估计，便潜血阳性出血至少5-10ml，黑便者则至少失血50ml，呕血至少大于250ml，发生失血性休克则肯定超过500ml。出现晕厥、四肢冰冷、尿少、烦燥不安时，则出血量在1200ml以上。据红细胞压积推算：正常男性为40%-50%，女性37%-48%。若为20%左右，出血量约1500-2000ml以上，若30%左右，则出血600-1000ml，40%左右时，出血量估计小于500ml。因急性出血后立即测量，红细胞压积不降低，故须在出血24小时后测量才较可靠。
应遵循分秒必争，临危不乱，面面俱到的原则。
2.1急查Hb、RBc、BUN。注意神志、血压、心率、尿量的变化，迅速建立输液通路。
2.2快速补充血容量。大出血者应补充血，最好是新鲜血。在做输血准备时，先立即输入5%或10%的葡萄糖，因为病人急性失血后血液浓缩，此时输血并不能有效地改善微循环的缺血缺氧状态，因此应先输液后输血。紧急情况可输血输液同时进行。失血过多可加压输血或多通道输血，但绝不是出多少血补多少血，要根据休克时间补血。一般情况下，每400ml血可提高1g血红蛋白。输血2000ml以下者，可用库存的枸橼酸血，但要补充葡萄糖酸钙。2000ml以上者常需输肝素血。大量输入库存血反而越易出血，发生高钾血症，易发生急性呼吸窘迫征（acute respiratory distress ARDS）。静脉加压输血时容易发生肺水肿。输液速度应掌握在每分钟10ml左右，病情危重，第一小时需输入2000ml者则需动脉加压输血。失血性休克先期扩容应重视补充胶体液，如血代、血浆、代血浆、右旋糖酐等。晶体液中以“平衡液”最适合。糖盐水输多了可加重代谢性酸中毒，林格液是高氯溶液，过多输入可引起高氯血症。应注意到血容量是否补够，其标准为：①口渴消失；②颈静脉充盈；③脉搏有力，小于120次/分，血压接近正常，脉压差〉30mmHg；④皮肤温暖；⑤尿量增加；⑥最可靠的指标是CVP恢复正常(5-13cmH2O)。
2治疗措施
2.6控制胃液PH值：因胃酸过多易使血凝块溶解，胃酸返流食管可使粘膜糜烂，食管静脉曲张者可造成再出血。消化性溃疡抗酸和抑酸则更有必要。可使用H2受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，亦可用质子泵抑制剂，如洛赛克、达克普隆等。急性出血时应首先考虑使用其针剂。
2.7纠正酸碱平衡及电解质紊乱：抢救过程要注意低血钾或高血钾，注意补碱纠酸。
2.4使用血管活性药物：如阿拉明、异丙肾上腺素、立其丁、多巴胺等，可选其一或两种合并使用。使用时应掌握探索剂量，控制滴数和浓度，若血压持续不升，考虑有严重代谢性酸中毒，此时，应注意补碱。
2.5使用止血药物：如止血芳酸、止血敏等，但均不可靠。立止血可肌注或静滴，每次1ku，对中小血管破裂有一定疗效。凝血酶2000U溶于40ml冷盐水或8mg去甲肾上腺素溶于100ml冰生理盐水频服，有止血效果。
2.3使用降低门脉压药物：若考虑病人是因门脉高压症引起食管静脉曲张破裂出血，降低门脉压是非常重要治疗措施。既往常规使用垂体后叶素，但副反应较多，目前我们均使用善宁（8肽生长抑素）或思他宁（14肽生长抑素），前者每小时静点25-50mg（100mg/支），后者每小时250μg（3mg/支）。生长抑素是目前公认的较可靠降低门脉压的药物，但药价昂贵，使用范围受限。
2.10内镜介入治疗：食管静脉曲张为适应症，胃底静脉曲张为禁忌。在纤维内镜或电子内镜的直视下，向曲张的静脉内或其周围注射硬化剂（5%的乙醇胺油酸酯），每点2ml，总量不超过20ml，注射后用内镜压迫3-5分钟即可取出内镜。这种方法对肝功差有黄疸及腹水者亦可应用。食管静脉曲张破裂出血，经用止血药及降门脉压药物仍未完全控制者，内镜下套扎曲张静脉的基底部，亦有很好的疗效。
1临床表现
①轻度失血性休克者收缩压80-90mmHg，脉搏110次/分,中心静脉压（CVP）轻度下降。失血量达到全身血容量的1/4左右。②中度失血性休克者收缩压60-70mmHg，脉搏120-130次/分，CVP明显下降，失血量达全身血容量的1/3左右。③重度失血性休克者收缩压60mmHg以下，皮肤苍白，四肢厥冷，CVP为0，失血量大于全身血容量的1/2。
2.8强心利尿：因失血性休克需在短时间内大量输入液体扩容，可诱发心力衰竭。既往有心脏病史者更应高度警惕，注意前后负荷平衡，最好监测CVP，控制液体的入量。
2.9下胃管或三腔管：胃管有三方面意义：抽吸胃内容物，减轻呕吐；直接注入止血药物；判断是否有活动性出血。对肝硬化合并食管静脉曲张者，应紧急下三腔管压迫止血。
上消化道出血的急诊处理
上消化道出血通常指Treitz韧带以上的部位出血，包括食管、ຫໍສະໝຸດ Baidu、十二指肠、胰腺及肝脏，若做过胃空肠吻合术者还包括空肠上部。
上消化道本身的疾病，肝硬化门脉高压症，胆道和胰腺疾病，全身疾病如流行性出血热、DIC、系统性红斑狼疮以及药物等均可引起上消化道出血。
1诊断步骤首先应做好“三定”：①定性：不要盲目听信病人及家属的呕血主诉，仔细询问病史，排除支气管及肺脏所致的咯血，排除因进食动物血或服用铁剂而造成的大便潜血阳性。②定位：应在出血后24-72小时内进行急诊内镜检查。③定量：大致估计，便潜血阳性出血至少5-10ml，黑便者则至少失血50ml，呕血至少大于250ml，发生失血性休克则肯定超过500ml。出现晕厥、四肢冰冷、尿少、烦燥不安时，则出血量在1200ml以上。据红细胞压积推算：正常男性为40%-50%，女性37%-48%。若为20%左右，出血量约1500-2000ml以上，若30%左右，则出血600-1000ml，40%左右时，出血量估计小于500ml。因急性出血后立即测量，红细胞压积不降低，故须在出血24小时后测量才较可靠。
应遵循分秒必争，临危不乱，面面俱到的原则。
2.1急查Hb、RBc、BUN。注意神志、血压、心率、尿量的变化，迅速建立输液通路。
2.2快速补充血容量。大出血者应补充血，最好是新鲜血。在做输血准备时，先立即输入5%或10%的葡萄糖，因为病人急性失血后血液浓缩，此时输血并不能有效地改善微循环的缺血缺氧状态，因此应先输液后输血。紧急情况可输血输液同时进行。失血过多可加压输血或多通道输血，但绝不是出多少血补多少血，要根据休克时间补血。一般情况下，每400ml血可提高1g血红蛋白。输血2000ml以下者，可用库存的枸橼酸血，但要补充葡萄糖酸钙。2000ml以上者常需输肝素血。大量输入库存血反而越易出血，发生高钾血症，易发生急性呼吸窘迫征（acute respiratory distress ARDS）。静脉加压输血时容易发生肺水肿。输液速度应掌握在每分钟10ml左右，病情危重，第一小时需输入2000ml者则需动脉加压输血。失血性休克先期扩容应重视补充胶体液，如血代、血浆、代血浆、右旋糖酐等。晶体液中以“平衡液”最适合。糖盐水输多了可加重代谢性酸中毒，林格液是高氯溶液，过多输入可引起高氯血症。应注意到血容量是否补够，其标准为：①口渴消失；②颈静脉充盈；③脉搏有力，小于120次/分，血压接近正常，脉压差〉30mmHg；④皮肤温暖；⑤尿量增加；⑥最可靠的指标是CVP恢复正常(5-13cmH2O)。