中华慈善总会爱必妥慈善援助项目申请表
太原市慈善总会救助申请审批表
申请人姓名
性 别
出生年月
家庭人口
户口性质
联系电话
户籍地址
申请人身份证
家
庭
成
员
情
况
姓名
性别
年龄
关系
工作单位
健康状况
月收入(元)
是否享受低保
低保证编号
是否残疾
残疾证编号
是否享受医保
是否享受农合
治疗花费费用
医保（农合）报销费用
申请资助
理由及原因
（表格不足，可附另页）
申请人签名：
4、有残疾状况和丧失劳动能力的须在健康状况栏加以说明；
5、申请资助的对象须如实反映有关情况，不能隐瞒实情，夸大虚报，不得冒领。
年 月 日
社区（村）
初审意见
县（市、区）
慈善会审核意见
救助部
审核意见
部长：
年 月 日
副会长
审批意见
副会长：
年 月 日
总会会长
审批意见
年 月 日
说 明
1、家庭成员的“月收入”指共同居住生活的成员收入；
2、家庭“其他收入”指除正常工资或劳动收入外的其他收入；
3、根据国家规定享受特殊待遇的优抚对象人员，其抚恤金等不计入家庭收入；
捐赠款项申领表
□捐赠协议
□捐赠说明（当捐赠协议签署人和汇款人不一致时，由汇款人出具）
□其他
（捐赠金额大于或等于人民币10万元时必须提供捐赠协议）
捐赠款项申领表
捐赠人
名称:
电话:
EMAIL:
地址:
邮编:
汇款人
名称：到账时间：到账年月日
金额
币种：小写：大写：Hale Waihona Puke 用途/用款计划领用单位
（领用单位盖章）单位主管（项目负责人）：
年月日
联系人
姓名：
办公电话：
手机：
捐款拟入校内卡号
□申请新卡号
□已有卡号
留本情况
□是□否
(注:留本情况与捐赠协议一致，如需更改，请另附说明。)
2023年慈善救助的申请书
2023年慈善救助的申请书2023年慈善救助的申请书1民政部门：本人__x，女，x族，现年__岁，家住__村。
我于____年8月份，突感心跳异常，并伴有头晕等症状，后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙化病变，必须马上做心脏手术，换心脏瓣膜。
于是，____年9月5日住进遵义医学院，并于____年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。
在遵义医学院住院手术治疗11天，花去费用9万余元。
由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物，后续治疗费用也是个无底洞。
由于我家住农村，没有什么经济________，之前的手术治疗已让我的家庭负债累累，我又失去了劳动能力，我的家庭已经不堪重负，后续治疗怎么办呢？万般无赖之下，我只有向民政部门求助，恳请市民政部门给予帮助！此致敬礼！x月__日2023年慈善救助的申请书2尊敬的各位领导：我是鲁商中心__楼工程的一名土建工人，叫周宝明，今年五十六岁，我家住在江苏省海安县雅周镇雅周村10组9号，由于家庭经济困难情况考虑到生活的难处，家中到现在还住的以前的简易瓦房。
经过再三考虑，我决定申请困难补助，我家主要成员有：我，我媳妇在家务农，还有姑娘(胳膊有点残疾，需经常治疗，家中赚取的收入大部分都花费在这儿)。
一家三口人全部费用均靠我在外打工赚取一点微薄的工资，家里为给女儿看病、给孩子上学欠下近三、四万元的债务，每每念及这些，我内心深处就有着深深的无奈，感到自己的无能，惟有以后加倍努力工作来报答公司领导以及社会上关心与支持我的所有朋友们。
希望能为家减轻一些负担，我这两年一直在工地上做个小工工资微薄，恳请公司领导能给予我家困难补助资金，让我一家过上一个平安的新年，同时也希望公司领导同志在百忙之中，抽出宝贵的时间，看一下我家的实际情况。
在此我代表我全家感谢各位领导，并祝各位领导在新年来临之际，工作蒸蒸日上，事业有成，合家幸福！申请人：日期：2023年慈善救助的申请书3尊敬的领导：您好！我叫__，是__的一名普通教师，现由于家庭经济困难，特向学校申请困难补助！__年__月，我有幸加入__，做一名人民教师，开始真正意义上的独立生活，也正是这种步入社会的生活让我体验到现实的不易，我和爱人都是刚参加工作，收入少，没有积累，而且双方家庭都需要照顾，加之由于双方都不是本地人，居住成了我们的一大现实问题，租房和计划买房成了我们生活的一个重要组成部分，结婚以来一直在外面租房住，持续增长的房租让我们的生活愈发变得紧张。
2016年慈善助学活动申请表
状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
乡镇(街道)民政办初审
意见
盖章
年月日
县
市慈善总会审批意见
盖章
年月日
注：随表附上录取通知书、低保证或贫困证明、身份证等复印件。
2016年慈善助学活动申请表
录取高校：院（系）：专业：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
中华慈善总会万他维患者援助项目患者变更发药点医生申请表
中华慈善总会万他维患者援助项目
患者变更发药点/医生申请表 患者姓名 患者编号
邮寄地址及
联系电话
申请内容 □ 变更发药点 □ 变更医生 申请理由
原发药点 新发药点
原注册医院 新注册医院
原注册医生评
估患者使用万他维是否有效 □ 是 □ 否
新注册医生是否
同意接收该患者
□ 是 □ 否
原注册医生 签字盖章 新注册医生 签字盖章
患者签字 填表时间
填表说明：1、各城市医院及注册医生名单，患者可致电项目热线************查询，以便选择新注册医生。
2、准备变更发药点、医院及医生的患者，需要填写本表，并提供患者本人一寸免
冠彩色证件照一张，邮寄到万他维项目办公室进行审批。
3、办理变更发药点/医生手续的时间约为1个月，为避免耽误患者下次领药，建
议您在刚领完药时立刻通过中国邮政邮寄此申请表至北京市100062信箱06分
箱中华慈善总会万他维项目办公室。
4、变更发药点/医生申请未被批准的，万他维项目办将电话通知患者。
特殊困难人员慈善关爱资助申请表
申请人情况
姓名
身份证号
户籍状况
口福田户籍/口非福田户籍
联系电话
封控管控地址
人员类别
口孕妇
口失独老人（福田区在册特殊计划生育家庭）
口低保及低保边缘家庭成员（福田区在册低保及低保边缘对象）
口困境儿童（福田区在册孤儿、事实无人抚养儿童）
口享受残疾人两项补贴对象（福田区在册残疾人两项补贴对象）
慈善关爱资助发放情况
领取人
□本人/口非本人
领取人与申请人关系
开户银行
银行账号
诚信承诺情况
（我保证以上所有信息真实、准确、有效，如有不实，自愿退还已领取的慈善关爱资助费用并承担失信后果）
（签名）
社区初审意见
经查验，符合特殊困难人员慈善关爱资助条件，建议予以确认。
经办人：负责人：（单位盖章）
初审日期:年—月—日
街道办事处审核意见
经查验，符合特殊困难人员慈善关爱资助条件，予以确认。
经Hale Waihona Puke 人：负责人：（单位盖章）审核日期:年—月―日
中华慈善总会 爱必妥慈善援助项目 申请表
中华慈善总会爱必妥慈善援助项目 患者基本信息登记表
姓名：
联系电话： 联络人姓名： 邮寄地址及邮政编码 : 工作履历：
性别：
身份证号：
手机： （须确保可以接收到短信通知）
与患者关系：
手机：
相片
பைடு நூலகம்
上年度总收入：
患者在接受爱必妥药品治疗期间必须有可医学评价病灶。 经济条件：低保患者以及经济上无法持续承担爱必妥治疗费用的中国大陆患者。 申请材料由中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室审核，不符合条件的患者不能得到 项目援助。 因援助数量有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助。
项目要求
患者必须如实提交所有材料，凡提交虚假材料或不如实提交所需材料者，将彻底失去受 助资格。
除审计和政府要求的信息披露之外，中华慈善总会承诺不把涉及患者个人隐私的信息提 供给任何第三方。
对申请和受助中出现任何问题，患者与项目办公室协商解决。协商不成，在中华慈善总 会所在地法院诉讼判决。
中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室对项目拥有最终解释权。
患者签字：
中华慈善总会 爱必妥慈善援助项目办公室
项目要求
患者必须如实提交所有材料，凡提交虚假材料或不如实提交所需材料者，将彻底失去受 助资格。
患者及家属须积极配合，保证与项目办公室通讯联络畅通，主动拨打项目热线电话咨询、 主动登录项目网站查询相关信息。因患者自身原因导致申请、受助等延误的，患者自行承担 责任。
受助患者必须每次亲自按时到指定发药点领取援助药品，按时接受医学随访。如有任何 违反项目援助规定、干扰项目办公室和发药点及注册医生正常工作的情况，将取消受助资格。
医院向慈善总会申请药品捐赠申请书
医院向慈善总会申请药品捐赠申请书尊敬的慈善总会：嗨，慈善总会的朋友们！今天我代表我们医院来跟你们唠唠，希望能得到你们的支持呢。
我们医院啊，就像一个小小的港湾，每天都有各种各样的“小船”（病人）驶进来寻求庇护和帮助。
这里面有很多人都在病痛的海洋里苦苦挣扎，他们真的特别不容易。
我们医护人员呢，就像这个港湾里的灯塔守护者，想尽办法为这些病人照亮康复的路。
可是呢，现在我们遇到了一个大难题。
我们医院里有不少患者，他们的家庭经济条件都很困难。
有些家庭为了治病已经把家里的积蓄都花光了，甚至还欠了一屁股债。
就像隔壁病房的张大婶，她的病需要长期用药，家里的孩子为了给她买药，连学都快上不起了。
还有李大爷，孤孤单单一个人，生病之后全靠邻居们偶尔的接济，他的药费对他来说简直就是天文数字。
这些患者啊，他们眼巴巴地看着我们，眼神里充满了对健康的渴望，我们看着真的很心疼。
我们医院自己也想了很多办法。
医护人员有时候会自掏腰包给患者买一些急需的药品，但我们的力量实在是太有限了。
而且，现在医院的运营成本也很高，要维持日常的运转，要给医护人员发工资，还要保证医院的设备能够正常运行，所以在药品这一块，真的是有点力不从心了。
慈善总会啊，你们一直都是那个给大家带来希望的天使组织。
我们知道你们做了很多很多的好事，帮助了无数的人。
我们医院就盼着你们能像拯救超级英雄一样来拯救我们这些可怜的患者呢。
如果你们能给我们捐赠一些药品，那可就像是给黑暗中的我们送来了最明亮的烛光。
这些药品对于你们来说可能只是一份爱心的传递，但对于我们医院的患者来说，那就是生的希望啊。
有了这些药品，张大婶就不用再担心孩子因为她的病而辍学了，李大爷也能安心地养病，不再为药费发愁。
那些在病痛中煎熬的患者们脸上也能重新绽放出笑容，他们能更有信心去和病魔战斗。
我们医院也会好好利用这些捐赠的药品，保证每一份药品都能用到真正需要的患者身上。
我们会做好详细的记录，就像写日记一样，把每一瓶药的去向都写得清清楚楚。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
患者应遵从医嘱，以规范治疗为原则，定期随访，及时接受治疗。中华慈善总会对患者的病情和治疗，以 及援助药品所可能产生的任何不良反应不承担任何责任和义务。
患者出组标准
已经批准入组的患者在出现以下任何一个情况时，将自动退出项目： 患者自动放弃援助资格。 经注册医生评估患者按照 RECIST 标准出现肿瘤进展。 经注册医生评估患者使用爱必妥引起不可逆转或不可耐受的严重不良反应。 患者不能按项目规定亲自按时领取援助药品。 患者不能按项目规定亲自按时到注册医生处开具处方、复查随访并进行 CT 或 MRI 检查。 患者受助期间，经济条件变化而不再符合项目援助范围。 患者将援助药品出售或转赠他人。 患者提供不实的医学、经济、身份证明等资料。 患者不能配合抽查或抽查结果不合格。 患者及家属严重干扰中华慈善总会、发药点、注册医生等项目相关人员正常工作秩序，或为了得到项目援 助，向上述机构或人员行贿的。 因不可抗力因素致使项目终止。
项目申请要求
患者必须如实提交所有材料，凡提交虚假材料或不如实提交所需材料者，将彻底失去受助资格。 患者及家属须积极配合，保证与项目办公室通讯联络畅通，主动拨打项目热线电话咨询、主动登录项目网 站查询相关信息。因患者自身原因导致申请、受助等延误的，患者自行承担责任。 项目办公室每次收到患者资料后，审核时间为 10 个工作日。逾期未接到审核结果通知的患者，请主动来 电查询审核结果。
联系方式
项目热线：400-686-5525 项目网站：/（项目表格请从该网站下载 , 使用 A4 纸张打印或复印） 邮寄地址：北京市 100034 信箱 27 分箱 （请务必通过中国邮政 EMS 邮寄） 收件人：爱必妥项目办公室
特别声明
本项目为慈善项目，患者自愿参加，需患者本人直接申请，项目办公室不接受任何其他人员代表患者进行 项目申请。
申请条件
医学条件：18 周岁以上的患者，本人知晓自己患 KRAS 野生型或 RAS 野生型转移性结直肠癌，经本项 目注册医生医学评估为符合爱必妥中国药品适应症，并能从爱必妥继续治疗中获益。
患者在接受爱必妥药品治疗期间必须有可医学评价病灶。 有足够的临床证据证实患者能够从爱必妥治疗中获益且未发生因爱必妥治疗引起的不可逆转或者不可耐受 的严重不良反应。（获益是指肿瘤病灶按照 RECIST 评价标准没有进展） 患者体力状态 PS ≤ 3 分，能够亲自前往发药点领取援助药品。 经济条件：低保患者以及经济上无法持续承担爱必妥治疗费用的中国大陆患者。 申请材料由中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室审核，不符合条件的患者不能得到项目援助。 因援助数量有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助。
项目办公室定期对受助患者进行医学和经济抽查，请患者妥善保存影像学检查等病理资料原件。如不配合 抽查或者抽查结果不合格，将取消受助资格。
本项目为慈善项目，本会工作人员或项目注册医生不得对您收取任何费用。如发现上述行为，请您立即举 报。如您或您的家属有向上述人员行贿的行为，将失去受助资格。
无论因任何原因退出援助项目时，中华慈善总会要求您将未使用过的爱必妥援助药品全部退回项目办公室。 不得将援助药品出售或转赠他人，一经发现立即取消受助资格并视具体情况追究相应责任。
在配送援助药品过程中，因无法抗拒原因导致援助药品中断或延误，中华慈善总会不承担任何责任和义务。 项目注册医生作为中华慈善总会医务志愿者无偿参与项目，其职责是依据本人的专业能力和职业技能为需 要援助的患者提供医学评估、医学随访并开具项目专用处方。 申请项目均按项目办公室发出的正式信息为准，项目办公室不为患者误听其他渠道信息产生的后果承担责 任。如有任何疑问请致电中华慈善总会爱必妥慈善援助项目热线咨询，以准确、详实的了解项目申请程序及相 关要求。 中华慈善总会对患者信息将严格保密，患者的信息仅用于项目的管理、执行和审计，以及患者户籍或医保 所在地相关政府部门。 对申请和受助中出现任何问题，患者与项目办公室协商解决。协商不成，在中华慈善总会所在地法院依法 判决。 中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室对项目拥有最终解释权。
亲爱的患者：
中华慈善总会爱必妥慈善援助项目是中华慈善总会接受默克雪兰诺有限公司捐赠爱必妥药品而设立的慈善 项目，为帮助申请人顺利得到援助，特作如下公告：
申请条件
医学条件：18 周岁以上的患者，本人知晓自己患 KRAS 野生型或 RAS 野生型转移性结直肠癌，经本项 目注册医生医学评估为符合爱必妥中国药品适应症，并能从爱必妥继续治疗中获益。
中华慈善总会 爱必妥慈善援助项目办公室
2017 年 1 月
患者签字：
签字日期：
患者保留 （敬请留存）
纸质表可由患者本人或直系亲属填写，其中患者签字部分必须由患者本人填写，如患者无法写字， 需要家属代签字后，由患者本人在自己签名处加盖手印。
中华慈善总会爱必妥慈善援助项目 患者告知书
（请逐条仔细阅读后，在患者告知书及患者知情同意书上签字）
项目援助要求
已经批准获得援助的入组患者，务必仔细阅读并妥善保管《患者入组特别提示》，按照项目规定接受援助。 受助患者必须每次亲自按时到指定发药点领取援助药品，按时接受医学随访。如有任何违反项目援助规定、 干扰项目办公室和发药点及注册医生正常工作的情况，将取消受助资格。 项目注册医生评估暂停使用爱必妥的患者或因自身原因不能按时领药的患者，请患者或直系亲属及时与中 华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室联系说明情况。超过 90 个自然日未按时领药并且不主动向项目办公室 做任何说明的患者将视作自动放弃受助资格。
中华慈善总会 爱必妥慈善援助项目
申请表
患者姓名： 申请日期：
2017 年 1 月版
中华慈善总会爱必妥慈善援助项目 患者告知书（请逐条仔细阅读后，源自患者告知书及患者知情同意书上签字）
亲爱的患者：
中华慈善总会爱必妥慈善援助项目是中华慈善总会接受默克雪兰诺有限公司捐赠爱必妥药品而设立的慈善 项目，为帮助申请人顺利得到援助，特作如下公告：