中华慈善总会爱必妥慈善援助项目 随访表
2023年7月使用捐赠物资明细表
2023年7月使用捐赠物资明细表近年来，捐赠物资在社会公益事业中扮演着越来越重要的角色。
2023年7月，我机构收到了大量的捐赠物资，为了更好地管理和使用这些物资，特制定了一份明细表，用于记录和追踪捐赠物资的使用情况。
在本文中，我们将对这份2023年7月使用捐赠物资明细表进行全面评估，并探讨捐赠物资的管理与使用问题。
一、捐赠物资明细表1. 捐赠时间：2023年7月1日-31日2. 捐赠物资内容：包括食品、衣物、学习用品和医疗器材等3. 捐赠数量及价值：详细列出每种物资的数量和价值4. 使用记录：记录物资的使用情况，包括使用时间、使用数量、使用对象等5. 捐赠感言：特别感谢捐赠者并记录感言二、深度评估在对捐赠物资明细表进行深度评估时，我们发现了一些问题和改进建议。
明细表中对于捐赠物资的分类还不够细致，导致在物资使用时可能会出现混乱。
我们建议对捐赠物资进行更详细的分类，例如对于食品可以细分为干粮、饮料、罐头等，这样可以更好地统计和管理物资的使用情况。
捐赠物资的使用记录中需要增加使用原因的记录。
了解物资使用的具体原因可以帮助我们更好地评估物资的使用效果和效益，为捐赠者提供更具体的反馈和回报。
三、广度评估除了对明细表的细节进行评估外，我们还需要对捐赠物资的管理与使用问题进行广度评估。
我们需要思考如何更好地与捐赠者进行沟通和反馈。
捐赠者对于捐赠物资的使用情况十分关心，我们可以通过定期的反馈信函或邮件等方式，向他们报告物资的使用情况和效果，增强捐赠者的信任和满意度。
捐赠物资的使用需要更好地与公益项目结合。
我们可以根据公益项目的具体需求，对物资使用进行优化和调整，确保物资能够发挥最大的价值和效益。
四、个人观点和理解在我看来，捐赠物资的管理与使用不仅仅是一项简单的物流工作，更是一项需要细致周到的公益事业。
通过对捐赠物资明细表的评估和改进，我们可以更好地管理和使用这些宝贵的物资，为社会公益事业做出更大的贡献。
总结回顾通过本次对2023年7月使用捐赠物资明细表的全面评估，我们发现了一些问题和改进建议，并对捐赠物资的管理与使用问题进行了深度和广度的探讨。
中华慈善总会多吉美患者援助项目 肝癌患者随访表
肝功能分级 Child-Pu量
项目指定医生签字盖章
填表时间
中华慈善总会多吉美患者援助项目 肝癌患者随访表
患者姓名 医院名称 上次影像学评估时间 本次随访是否进行影像学评估 本次 mRECIST/RECIST1.1 评估时间 本次疗效评价结果 （按 mRECIST/RECIST1.1 评估） 手足皮肤反应 高血压 药物相关不良反应 腹泻 其他 参数 脑病阶段 腹水 总胆红素____ (mg/dL) ____(μmol/L) 白蛋白 日 ____ (g/dL) ____ (g/L) P T 延长 ____ (秒) INR ____ 总分 ECOG 评分 是否符合援助项目 停药标准 备注 是 否 0 分 Child-Pugh 分级 1分 0期 无 无 ＜2.0 ＜34 ＞3.5 ＞35 1-4（不含 4） ＜1.7 A级 5-6 分 1 分 2 分 2分 1-2 期 中度 轻度 2.0-3.0 34-51 2.8-3.5 28-35 4-6 1.7-2.3 B级 7-9 分 3 分 400mg 其他： 4 分 BID QD 3分 3-4 期 重度 中等 ＞3.0 ＞51 ＜2.8 ＜28 ＞6 ＞2.3 C级 10-15 分 5 分 QOD 年 是 年 CR 无 无 无 电 话 身份证号码 医生姓名 月 否 月 PR 1 级 1 级 1 级 日 SD 2 级 2 级 2 级 PD 3 级 3 级 3 级 4 级 4 级 4 级 日
【VIP专享】GIPAP再次申请表(CML、ALL)
中华慈善总会格列卫患者援助项目再次申请表慢性髓性白血病（CML）急性淋巴细胞白血病（PH+ALL）患者姓名：填表日期：填表说明<1> 本表格仅适用于再次申请格列卫项目患者使用。
<2> 本表为格列卫患者援助项目确定受助人的依据之一，患者应逐栏用钢笔或签字笔正楷认真填写，字迹清楚，不得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺（若没有填写“无”）。
本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。
凡填写不符合要求的，中华慈善总会格列卫项目办公室不予以受理。
<3>《申请人医学条件确认表》须由注册医生亲自填写并签字。
<4> 再次申请表所需照片应为近期蓝色/白色背景一寸证件照。
<5> 联系电话需按表格要求填写，如本人联系电话栏为公用电话或亲友电话等，一定要注明。
第一、第二联系人栏不得空缺。
<6> 需邮寄资料包括：1)《格列卫患者援助项目再次申请表》全套（1 份）2)患者本人有效期内的二代身份证正反面复印件（1 份）（注：未成年人患者需提供其父母身份证复印件各1份，及本人户籍证明1份）3)服用格列卫病例记录或外周血检查报告单或分子生物学检查报告单或细胞遗传学检查报告单4)购买格列卫凭证：格列卫药品不报销：提供购药发票原件及购药清单原件或处方签原件。
格列卫药品报销：提供加盖报销单位公章的原始购药发票复印件，购药清单原件或处方签原件，原始医疗保险结算单（1 份）。
中华慈善总会格列卫患者援助项目申请人医学条件确认表--（CML、PH+ALL）备注：1．此表必须由注册医生亲自填写，不得空缺，不得涂改。
2．首次申请的患者，此表有效期自填表日期起3个月。
再次申请的患者，此表有效期自填表日期起6个月。
患者姓名姓名汉语拼音中华慈善总会格列卫患者援助项目申请声明本人已认真阅读《中华慈善总会格列卫患者援助项目患者告知书》，知晓、同意、并承诺配合中华慈善总会对本人的申报内容所做的调查及核实。
国家中医药管理局医政司关于实施中华慈善总会第十三期 “慈善医疗阳光救助工程”中医卫生项目的通知
国家中医药管理局医政司关于实施中华慈善总会第十三期“慈善医疗阳光救助工程”中医卫生项目的通知文章属性•【制定机关】国家中医药管理局•【公布日期】2019.08.15•【文号】•【施行日期】2019.08.15•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文关于实施中华慈善总会第十三期“慈善医疗阳光救助工程”中医卫生项目的通知我局与中华慈善总会已合作开展十二期“慈善医疗阳光救助工程”，取得良好效果。
根据《“健康中国2030”规划纲要》和《关于实施健康扶贫工程指导意见》等文件精神，为充分发挥慈善组织在现代社会救助中的统筹作用，解决中医医院和基层医疗机构设备落后等问题，助推健康扶贫工程，中华慈善总会联合我局于2019年继续开展第十三期“慈善医疗阳光救助工程”中医卫生项目。
现将有关事项通知如下：一、项目对象各级中医医院（含中西医结合医院和民族医医院）、基层医疗卫生机构。
二、项目帮扶形式（一）双中心建设造血式公益帮扶项目开展胸痛、卒中双中心建设造血式公益帮扶项目。
中华慈善总会“慈善医疗阳光救助工程”办公室（以下简称项目办公室）将为申请双中心建设帮扶的医疗机构协调资金方提供三年贴息资金支持，院方可根据本院实际情况申请资金额度，资金使用期三年，分期偿还本金即可（清单详见附件2）。
（二）“影像体检中心”建设造血式公益帮扶项目在中医系统帮建一批（30家左右）“影像体检中心”。
配备具备体检功能模式的低场核磁体检设备，开展重大疾病的预防和早期筛查（项目办协助提供公益培训基地，供受援机构免费参观学习）。
项目办为申请影像体检中心建设帮扶的公立医院协调资金方提供三年贴息资金支持，院方可根据本院实际情况申请，资金使用期三年，分期偿还本金即可；并为申请成立影像体检中心的每家公立医院协调捐助方提供3年每年200万元的公益帮扶资金额度，用于特定群体磁共振检查部位补贴。
具体每个检查部位补贴额度需根据当地收费标准协商。
爱佑申请表
爱佑童心项目救助登记表社会工作部联系方式：021-*********3117/3101编号：爱佑华夏慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书爱佑华夏慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目组：我是____________（患儿姓名）的监护人。
该儿童患有先天性心脏病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向华夏慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。
作为监护人，我们充分了解先天性心脏病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。
我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。
我们知道，华夏慈善基金会只在手术费用上给予我们资助，不能承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。
同时，我们同意为帮助宣传该项目，华夏慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。
监护人：_____________（签字）2O 年月日注：患者填写申请表后需要提供以下资料：（1）家庭成员身份证、户口本复印件；（2）城镇户口患儿属低保家庭，需提供低保证复印件。
本申报书的递交并不代表已经获准得到项目救助编号：爱佑华夏慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请审核评估表备注：职业（工人、职员、教师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能力、其他）本人保证上述资料正确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。
申请人签字：申请日期：年月日村委会、乡（镇）政府审核意见（农村患儿）：居委会、街道办事处审核意见（城镇患儿）乡镇政府/居委会、街道办事处审核同意、盖章有效。
患儿申请表填写建议注：患儿家庭情况简介由患儿的监护人书写，需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况，并签字。
不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印，同时要有3位证明人为该书面材料的真实性亲笔签名作证，同时写上此3位证明人的联系，家庭地址以及身份证号码。
患者随访登记表格模板(可修改)
患者随访登记表
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们的医疗服务。
为了更好地了解您的康复情况，并提供更精准、及时的医疗服务，我们将进行定期的随访工作。
请您配合填写以下的随访登记表格，您的真实反馈对我们至关重要。
请您仔细阅读以下每一项内容，并根据自己的实际情况和感受进行填写。
如有任何疑问或需要帮助，请随时告知我们的随访工作人员。
我们承诺，您的所有信息都将受到严格的保密，仅用于医疗服务的改进和您的个人健康管理。
再次感谢您的配合与支持，祝愿您早日康复，身体健康！。
心绞痛量表（Seattle Angina Questionnaire.SAQ）
病人健康状况问卷
广泛性焦虑量表。
HIV个案随访表
个案随访表《个案随访表》填表说明卡片编号：由网络报告系统自动生成，与传染病报告卡一致。
随访责任人不填写此项内容。
通过系统自动打印“个案随访表”或由报告单位网络直报录入员将网络自动生成的编号抄写至此空白处。
随访状态：若选择“随访”，应填写随访次数，同时完成表格内容。
“失访”是指在随访期，艾滋病病毒感染者或艾滋病病人由于种种原因而无法被随访到，随访责任人无法再了解他们的状况。
若本人未随访到，但通过知情人或电话随访等方式可获得其有关信息，完成随访内容，则不属于“失访”。
对于暂时未找到但非“查无此人”的随访对象，每到既定的随访日期仍应进行随访。
“查无此人”，指首次随访时通过多种途径调查核实被随访人提供的姓名、现住地址、户籍地址和联系电话均为虚假信息，而无法联系到被随访人的情况。
若首次随访状态确定为“查无此人”，此后无须继续随访。
患者姓名、性别、身份证号、联系电话、现住地址五项内容在“艾滋病网络直报信息系统”上打印该艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的“随访表”时自动生成，但执行随访人员在随访时，应进一步核实。
如发现原记录变更、错误或空缺，应在原记录处进行更正或补充。
患者姓名：根据艾滋病病毒感染者或艾滋病病人身份证或户口簿登记的姓名填写，如艾滋病病毒感染者或艾滋病病人为14岁以下的未成年人，则还应填写其家长的姓名。
性别：在相应的内容前打√。
本项内容在“艾滋病网络直报信息系统”上打印该艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的“随访表”时自动生成，但随访责任人在随访时，应进一步核实。
如发现原记录变更、错误或空缺，应在原记录处进行更正或补充。
身份证号：根据艾滋病病毒感染者或艾滋病病人身份证填写。
联系电话：每次随访都必须询问其变动情况。
应填写艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人同意提供的个人、家庭、亲戚朋友或单位电话号码。
现住地址：每次随访都必须询问其变动情况。
应填写艾滋病病毒感染者或艾滋病病人目前实际居住的详细地址，能够随访到，可以是家庭住址，也可以是临时住址，如医院、租住的民房或宾馆。
中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目申请
中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者告知书（2016年1月版）亲爱的患者：中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目是中华慈善总会接受英国阿斯利康公司捐赠的易瑞沙药品而设立的慈善项目，由中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室进行独立审核及管理（以下简称“项目办”）。
现将项目相关事宜作如下通告：援助对象：患者知晓自己患复治的原发性肺癌，经医学评估确认为符合易瑞沙适应症，经过5个月易瑞沙持续治疗获得明确疗效且没有严重不良反应，经济上无法支付继续服用易瑞沙费用的中国大陆患者。
因为援助数量有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助。
患者医学条件：●经病理学或细胞学证实的符合易瑞沙适应症的原发性ⅢB或者Ⅳ期的非小细胞肺癌。
●易瑞沙治疗之前必须经影像学检查，确认存在病灶。
●一线适应症患者，EGFR基因检测结果必须为阳性的（组织标本或血液标本检测均可接受）；二线适应症患者服用易瑞沙前必须接受过至少一次抗肿瘤的化学治疗。
●准备申请本项目的患者，服用易瑞沙期间不得再进行其他抗肿瘤的化学治疗，且没有其他与易瑞沙治疗相抵触的临床状况。
●有足够的临床证据证实患者能够从易瑞沙治疗中获益且无严重不良反应。
（获益是指肿瘤病灶按照RECIST评价标准没有进展；无严重不良反应是指未发生因易瑞沙治疗引起的不可逆转或者不可耐受的伤害）●患者体力状态KPS>60分，能够亲自前往发药点领取援助药品。
患者经济条件：经相关机构证实的长期服药的经济贫困患者。
项目申请规定：●满足上述医学和经济条件的患者，自愿申请本项目，并确保提交的全部资料真实准确。
●患者亲自到项目注册医生处进行医学检查及评估，确认符合医学条件，并且经过5个月易瑞沙持续治疗，由注册医生在《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目医学条件确认表》上签字盖章确认。
（项目注册医生是具有执业医师资格，自愿义务加入慈善项目的医务志愿者。
主要承担的慈善项目职责是为申请患者进行医学评估；为已经获得项目援助的入组患者开具项目专用处方；为复查随访的患者进行医学评估；同意接收病情稳定的已经获得项目援助的异地或外院入组患者。
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中华慈善总会爱必妥慈善援助项目随访表
在接受援助期间，患者每完成一个月的爱必妥治疗，需到注册医生处进行医学随访。
此表由注册医生填写，填写完成后将此表原件及援助药品使用记录原件（4次/单周；2次/双周）和
最近一次常规CT检查报告或相关影像学检查报告复印件邮寄到项目办公室。
（如援助药品使用记录为复印件，须加盖医院公章。
）
注: 患者自开始接受爱必妥治疗起须至少每两月进行一次常规CT检查。
填表说明：1、 2、医院名称患者姓名在接受爱必妥治疗期间是否有可医学评价病灶本次治疗疗效医学评估： □CR □PR □SD □PD
如果PD，医生评价是否与爱必妥用药有关： □是 □否
唯一号□是 □否
□男 □女mg/m 2注册医生
签字盖章
填表医生姓名
性别签字日期
□单周， 第一周瓶， 第二周瓶□双周， 共瓶注册医生是否建议
继续爱必妥治疗建议爱必妥继续治疗，用法用量
□是 □否。