肝衰竭诊治指南的热点问题
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肝衰竭最新诊治指导
三、肝衰竭旳治疗
(一）内科综合治疗
1. 一般支持治疗
✓ (1)卧床休息，降低体力消耗，减轻肝脏承担。 ✓ (2)加强病情监测处理;提议完善PTA/INR，血氨及血液生化旳监测，动脉
血乳酸，内毒素，嗜肝病毒标志物， 铜蓝蛋白， 本身免疫性肝病有关 抗体检测，以及腹部B超 (肝胆脾胰、腹水），胸部X线检验，心电图等 有关检验。 ✓ (3)推荐肠道内营养， 涉及高碳水化合物、 低脂、适量蛋白饮食，提供 每公斤体质量35 ~ 40 kcal总热量， 肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄 人， 进食不足者， 每日静脉补给足够旳热量、 液体和维生素; ✓ (4)主动纠正低蛋白血症， 补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因 子; ✓ (5)进行血气监观察， 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，尤其要注意 纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症；
伴存活肝细胞严重变性， 肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。 ➢ (2)亚急性肝衰竭
肝组织呈新旧不等旳亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧旳坏死区网 状纤维塌陷， 或有胶原纤维沉积;残留肝细胞有程度不等旳再生， 并可见细、 小胆管增生和胆汁淤积。 ➢ (3)慢加急性(亚急性)肝衰竭
在慢性肝病病理损害旳基础上,发生新旳程度不等旳肝细胞坏死 性病变。 ➢ (4)慢性肝衰竭
凝血酶原活动度（PTA）
✓PT（凝血酶原）正常值12-14秒； ✓PTA计算公式：PTA=[对照PT-（对照PT ｘ
0.6 ）]/[患者PT-（ 对照PTｘ0.6）]ｘ100% 正常值75-100%； ✓PTA<40%是肝衰竭旳指标之一。
国际原则化比值（INR）
• INR是从 PT和测定试剂旳国际敏感指数(ISI)推算 出来旳。INR中文称为国际原则化比值。采用 INR使不同试验室和不同试剂测定旳PT具有可 比性，便于统一用药原则。正常值。
2024肝衰竭诊治的进展与挑战
2024肝衰竭诊治的进展与挑战肝衰竭是一种临床常见的严重肝病，其病死率极高，多年来一直是医学研究的重点。
各国学者不断探索其定义、病因、分类、诊断、治疗及预后判断等方面。
其中，慢加急性肝衰竭(ACLF)作为一种在慢性肝病基础上发生的急性失代偿并伴有器官衰竭的临床综合征，其短期病死率尤为突出。
目前，〃三早一体系〃的全程管理模式已成为肝衰竭治疗的基本策略。
尽管近年来肝衰竭的临床诊疗取得了明显进展，但仍面临诸多挑战，需进一步加强临床和基础研究。
慢加急性肝衰竭诊断标准的争议与共识ACLF是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率为主要特征的复杂综合征。
ACLF的定义一直是国内外有争议的问题，全球尚无统一诊断标准。
目前国际上常用的ACLF定义与诊断标准包括：欧洲肝病学会ACLF标准(EASL-ACLF)、中国重型乙型病毒性肝炎研究小组ACLF标准(COSSH-ACLF)、亚太肝病学会专家共识(APASL-ACLF)、北美终末期肝病研究联盟ACLF诊断标准(N ACSELD-A CLF)、美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》和中国肝衰竭诊治指南等。
2022年美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》综合APASL x EASL-CLIF X NACSELD,提出具有包容性的定义。
ACLF是发生在伴或不伴肝硬化的慢性肝病基础上的一种具有潜在可逆性的疾病，在缺乏基础肝病治疗、肝脏支持系统治疗或肝移植的情况下，可导致多器官衰竭，3个月内病死率高。
ACLF通过慢性肝病、胆红素升高和INR延长来识别，肾脏、呼吸、循环或脑功能衰竭支持诊断的建立。
脏器衰竭的严重程度可以采用EASL-CLIF或NACSELD脏器衰竭评分来评估。
我国《肝衰竭诊治指南（2018版）》中将ACLF定义为在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，伴或不伴随肝外器官衰竭。
肝衰竭诊治的热点问题和应对策略 施光峰
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硬化患者中， 肝脏发生亚大块坏死（ ｓ ｕ ｂ ｍ ａ ｓ ｓ ｉ ｖ ｅ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｃ ｎ ｅ ｃ ｒ ｏ ｓ ｉ ｓ ， Ｓ Ｍ Ｈ Ｎ ） ， 即１ ５ ％ ９ ０ ％ 肝脏坏 死 的 患 者 有 着 更 高 的 Ｃ Ｌ Ｉ Ｆ－ Ｓ Ｏ Ｆ Ａ评分（ 因而更加符合 Ｅ Ａ Ｓ ＬＡ Ｃ Ｌ Ｆ标准） 和Ｍ Ｅ Ｌ Ｄ评分； Ｓ Ｍ Ｈ Ｎ肝组织内除大范围炎症、 坏死和淤胆， 还呈现较高水平 的肝脏祖细胞再生； Ｓ Ｍ Ｈ Ｎ患者肝肾功能、 凝血功能指标显著
［ １ ］
Ａ Ｃ Ｌ Ｆ患者的预后。Ｃ Ｌ Ｉ Ｆ－Ｓ Ｏ Ｆ Ａ评分充分考虑了肝外器官的
肝衰竭诊治的热点问题和应对策略
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施 光峰 ，黄 卅
（ 复旦 大学附属 华山 医院 ， 上海 ２ ０ ０ ０ ４ ０ ）
摘要： 随着诊治水平的提 高 ， 肝衰竭患者的生存 率正在得到改善。近年来 ， 肝衰竭 的诊 断和治疗有 了一些 重要进展 ， 具体 包括 ：
《肝衰竭诊治指南》指南解读
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《肝衰竭诊治指南》的制定目的是为了提高肝衰竭的诊断和治疗水平，减轻患 者的病痛，提高患者的生存率和生活质量。该指南由国内外的肝病专家共同制 定，适用于各类医疗机构，具有一定的国际影响力。
指南解读
1、肝衰竭的诊疗标准：指南根据最新的国际标准，将肝衰竭分为急性肝衰竭、 亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭及肝移植术后并发症等四种类型。对于每种类型的 肝衰竭，指南均提供了详细的诊疗流程和建议。
然而，该指南也存在一定的局限性。例如，指南并未涉及某些新型的药物治疗 方案和新技术在肝衰竭治疗中的应用。此外，指南也未对不同地区的医疗资源 和实际情况进行全面考虑，这可能会影响指南的适用范围。
总体来说，《肝衰竭诊治指南》对于提高肝衰竭的诊断和治疗水平、改善患者 的生存率和生活质量具有重要意义。虽然存在一定的局限性，但其在临床实践 中的应用价值不容忽视。
3、开展预防和随访：指南强调了预防和随访的重要性。对于慢性肝衰竭患者， 应定期进行肝功能检查和随访，以便及时发现病情变化并采取相应的治疗措施。 同时，加强健康教育，提高患者的自我保健意识和能力，预防疾病的复发。
指南评价
评价指南的因素包括疗效、安全性、质量保证、适用范围等方面。根据《肝衰 竭诊治指南》，对于不同类型的肝衰竭患者，其诊疗流程、治疗方案、预防和 随访措施等方面均得到了充分的阐述和推荐。这些建议是基于最新的国际标准 和专家共识制定的，具有较高的科学性和实用性。
《肝衰竭诊治指南》指南解读
01 指南解读
03 指南评价
目录
02 指南应用 04 结论与展望
《肝衰竭诊治指南》是肝病领域的重要参考书籍，它旨在为医生提供肝衰竭的 诊断和治疗建议。本次演示将从多个方面对《肝衰竭诊治指南》进行全面分析 和解读。
肝衰竭诊治指南的热点问题
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我不是悠闲
872148613
概述
肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较
• 肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂” • 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换
三大功能的变化 • 病因众多 • 与其他器官及组织关系密切 • 其他器官功能衰竭相对简单
- 心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭） - 肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损） - 肺衰竭（系气体交换障碍）
急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）
• HBV慢性携带者发生肝炎突发（hepatitis flares）
•血清学转换所致重症化 • 一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种
肝炎病毒的重叠感染（如在HBV感染的基础 上发生HDV重叠感染）
定义和分型诊断
※ 多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴
定义和分型诊断
不同肝衰竭的起病形式
• 肝炎病毒 - 甲型、戊型──急性 - 乙型、丙型、丁型──慢加急性
• 酒精性肝损害──慢加急性 • 自身免疫性肝损害──慢加急性 • 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）
──慢加急性 • 药物──急性 • 急性妊娠脂肪肝──急性
定义和分型诊断
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
• 按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及 “慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化 基础上的急性发作 - 慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭≠我国的慢性 重 型肝炎
• Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种 肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作 - 慢性肝衰竭=终末期肝病及失代偿性肝硬化
慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的
我不是悠闲
872148613
概述
肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较
• 肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂” • 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换
三大功能的变化 • 病因众多 • 与其他器官及组织关系密切 • 其他器官功能衰竭相对简单
- 心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭） - 肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损） - 肺衰竭（系气体交换障碍）
急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）
• HBV慢性携带者发生肝炎突发（hepatitis flares）
•血清学转换所致重症化 • 一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种
肝炎病毒的重叠感染（如在HBV感染的基础 上发生HDV重叠感染）
定义和分型诊断
※ 多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴
定义和分型诊断
不同肝衰竭的起病形式
• 肝炎病毒 - 甲型、戊型──急性 - 乙型、丙型、丁型──慢加急性
• 酒精性肝损害──慢加急性 • 自身免疫性肝损害──慢加急性 • 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）
──慢加急性 • 药物──急性 • 急性妊娠脂肪肝──急性
定义和分型诊断
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
• 按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及 “慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化 基础上的急性发作 - 慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭≠我国的慢性 重 型肝炎
• Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种 肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作 - 慢性肝衰竭=终末期肝病及失代偿性肝硬化
慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的
肝衰竭诊治指南热点问题课件
疗。
肝衰竭的未来研究方向
1 2 3
基础研究
未来需要进一步加强肝衰竭的基础研究，深入了 解其发生、发展机制，为新药研发和治疗方法提 供更多思路。
临床研究
开展多中心、大样本的临床研究，验证现有治疗 手段的有效性和安全性，同时探索新的治疗方法 。
预防与健康教育
加强肝衰竭的预防和健康教育，提高公众对肝衰 竭的认识和重视程度，降低肝衰竭的发生率。
肝衰竭的分类
肝衰竭可分为急性肝衰竭、亚急性肝 衰竭、慢性肝衰竭和慢加急性肝衰竭 等类型。
肝衰竭的病因
01
02
03
肝炎病毒感染
肝炎病毒是导致肝衰竭的 主要病因之一，如甲型肝 炎病毒、乙型肝炎病毒等 。
药物和毒物
长期或大量使用某些药物 、摄入有毒物质等也可能 导致肝衰竭。
其他疾病
如自身免疫性肝炎、原发 性胆汁性肝硬化等。
THANKS.
肝衰竭的鉴别诊断
其他原因引起的肝功能衰竭
如心脏疾病、肾脏疾病、胰腺疾病等，可通过相关检查进行鉴别 。
肝衰竭与肝昏迷
肝衰竭可能导致昏迷，需与肝昏迷进行鉴别，通过肝功能指标和脑 电图等检查进行诊断。
不同类型肝衰竭的鉴别
急性肝衰竭、慢性肝衰竭和亚急性肝衰竭的临床表现和预后不同， 需进行鉴别诊断。
肝衰竭的病情评估
肝衰竭的症状
01
02
03
黄疸
皮肤、巩膜等部位出现黄染。
消化系统症状
食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 等。
出血倾向
皮肤黏膜出血、牙龈出血等。
04
意识障碍
如嗜睡、昏迷等。
肝衰竭的诊断
肝功能检查
通过检测肝功能指标， 如转氨酶、胆红素等来
肝衰竭的未来研究方向
1 2 3
基础研究
未来需要进一步加强肝衰竭的基础研究，深入了 解其发生、发展机制，为新药研发和治疗方法提 供更多思路。
临床研究
开展多中心、大样本的临床研究，验证现有治疗 手段的有效性和安全性，同时探索新的治疗方法 。
预防与健康教育
加强肝衰竭的预防和健康教育，提高公众对肝衰 竭的认识和重视程度，降低肝衰竭的发生率。
肝衰竭的分类
肝衰竭可分为急性肝衰竭、亚急性肝 衰竭、慢性肝衰竭和慢加急性肝衰竭 等类型。
肝衰竭的病因
01
02
03
肝炎病毒感染
肝炎病毒是导致肝衰竭的 主要病因之一，如甲型肝 炎病毒、乙型肝炎病毒等 。
药物和毒物
长期或大量使用某些药物 、摄入有毒物质等也可能 导致肝衰竭。
其他疾病
如自身免疫性肝炎、原发 性胆汁性肝硬化等。
THANKS.
肝衰竭的鉴别诊断
其他原因引起的肝功能衰竭
如心脏疾病、肾脏疾病、胰腺疾病等，可通过相关检查进行鉴别 。
肝衰竭与肝昏迷
肝衰竭可能导致昏迷，需与肝昏迷进行鉴别，通过肝功能指标和脑 电图等检查进行诊断。
不同类型肝衰竭的鉴别
急性肝衰竭、慢性肝衰竭和亚急性肝衰竭的临床表现和预后不同， 需进行鉴别诊断。
肝衰竭的病情评估
肝衰竭的症状
01
02
03
黄疸
皮肤、巩膜等部位出现黄染。
消化系统症状
食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 等。
出血倾向
皮肤黏膜出血、牙龈出血等。
04
意识障碍
如嗜睡、昏迷等。
肝衰竭的诊断
肝功能检查
通过检测肝功能指标， 如转氨酶、胆红素等来
肝衰竭诊疗指南解读
肝衰竭诊疗指南解读王宇明第三军医大学西南医院全军感染病中心2006 年10 月出台的《肝衰竭诊疗指南》（以下简称《指南》）是我国第一部有关肝衰竭的指南。
国际上迄今为止仅见美国肝病联合会（AASLD）于2005 年5 月出台的有关《急性肝衰竭处理》的意见书，且范围局限。
因此，我国的《指南》应属最为全面和广泛地反映了肝衰竭的临床诊疗现状。
该《指南》由中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会的肝衰竭与人工肝学组组织撰写，先后经两个学会多次广泛征求意见，历时1 年余，终于出台。
现将有关热点内容解读如下。
一、关于《指南》的总体构思近年，国际上对肝衰竭的研究日益重视。
最显著的标志，是美国于2000 年成立了肝衰竭研究小组（ALFSG），并作了大量工作；国际上有关急性肝衰竭过程的（肝肾综合征、肝性脑病及腹水3 个病理生理过程及急性肝衰竭的处理指南）相继出台；在各种肝病会议上及相关杂志中肝衰竭始终是重要内容。
据不完全统计，近年我国的肝衰竭发病率和发病数有增无减，反映出病毒性肝炎（主要是乙型肝炎）所致重症化居高不下，而中毒、感染及外伤所致肝衰竭明显增多。
为此，根据我国临床的实际需要，制订有关肝衰竭的诊疗指南，是必要的。
《指南》的制订中，突出了以下特色：①在我国首次从肝衰竭而不是重型肝炎角度制订指南，从而拓宽了视野，突出了使用性；②始终遵循了循证医学的原则，即只要可能推荐意见均有文献依据，并将证据分为3 个级别，4 个等级；③反映了国内外肝衰竭研究的最新进展，针对本领域争议较多的特点，尽量求大同，存小异，力求反映当前专业学术界的最新共识；④由于篇幅限制，扼要反映了有关肝衰竭的定义和诱因、肝衰竭的分类和诊断、肝衰竭的治疗等3 个相对独立而又相互关联的部分。
二、关于肝衰竭的定义和诱因一个值得关注的现象是，国外多称肝衰竭（liver failure），而国人多称肝功能衰竭。
究其原因，可能与国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能。
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问题： （1）国内外学者接受ACLF的新定义； （2）临床判断慢性肝病常有一定困难
定义和分型诊断
慢加急性肝衰竭（ACLF）定义
Wasmuth等 有肝硬化的组织学 室验室或超声证据 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和／或肝 性脑病Ⅱ～Ⅲ级，符合肝失代偿定义，且 须住ICU病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC） 或代谢性肝肿瘤等 在近3月内未用免疫抑制治肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在 表现、预后、疗效等方面不尽一致 - 欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主 - 我国：以病毒（主要是HBV）为主 命名角度不一 - 疾病诊断（中日）：重症肝炎（日本根据有或
无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎）
选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物 使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制 剂等 人工肝支持治疗
治疗
并发症的防治：脑水肿
高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果
糖，肝肾综合征患者慎用
襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），
可与渗透性脱水剂交替使用
人工肝支持治疗
治疗
并发症的防治：肝肾综合征
- 起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失 代偿为主
定义和分型诊断
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及 “慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化 基础上的急性发作 - 慢加急性肝衰竭≠慢性肝衰竭≠我国的慢性重 型肝炎=急性失代偿性肝硬化 Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种 肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作 - 慢性肝衰竭=终末期肝病及慢性失代偿性肝硬化
问题：我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的 观点，对ALF或SALF更看重本次急性发作的影响, 而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计
定义和分型诊断
方案四的优点和问题
优点
符合国内外学者的最新认识
以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF
- 二者以2周为界
以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF
定义和分型诊断
慢加急性肝衰竭（ACLF）定义
Jalan等
有代偿性慢性肝病
最近因脓毒症或上消化道出血等发生 肝功能恶化 述评：临床上脓毒症或上消化道出血 等常为肝失代偿的表现
Jalan R, et al. Blood Purification, 2002, 20:252
定义和分型诊断
慢加急性肝衰竭（ACLF）定义
促肝细胞生长素和前列腺素E1等 使用乳果糖或拉克替醇 选用改善微循环药物 抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N-乙酰半 胱胺酸（NAC）
治疗
并发症的防治：肝性脑病
去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等 限制饮食中的蛋白摄入（ALF与CLF有区别）
乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠
定义和分型诊断
表
命 名
肝衰竭的分型（方案二）
定 义
急性肝衰竭 亚急性肝衰竭
急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现 起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现
慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的 （ACLF） 临床表现 慢性肝衰竭 在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减 退和失代偿
- 功能诊断（欧美）：肝衰竭
定义和分型诊断
ALF病因组成 (USA)
19%
其他
未定
37%
乙酰氨基酚
特应性药物反应
病毒
18%
12%
14%
Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.
定义和分型诊断
诊断着眼点
欧美 中日
肝衰竭 Hepatic failure
Schmidt等：8例MARS
酒精性肝硬化：6例 酒精性脂肪肝：1例
Alpha1-AT缺乏症合并感染：1例
Schmidt, et al. Liver Transpl, 2001, 7:1034
定义和分型诊断
表
命 名 急性肝衰竭
肝衰竭的分型（方案三）
定 义 急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现 起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现
定义和分型诊断 治疗
并发症的防治：门脉高压性出血
定 义
急性肝衰竭* 亚急性肝衰竭*
急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现 起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现
慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 慢性肝衰竭 * 在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿 （T.Bil＜171μmol/L）
慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型
定义和分型诊断
表
命 名
肝衰竭的分型（方案一）
定 义
急性肝衰竭*
急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现
亚急性肝衰竭*
起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现
慢性肝衰竭
在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减 退和失代偿
* 根据有无慢性肝病基础，将其分为Ⅰ型和Ⅱ型（Ⅰ型：无慢性肝病基础；Ⅱ型：有慢性肝病基础） 问题： （1）国内外学者接受Ⅰ型和Ⅱ型分型; （2）临床判断慢性肝病常有一定困难
定义和分型诊断
严重急性肝炎、FHF及SFHF的临床特征
临床特征
肝性脑病
严重急性肝炎
无
FHF
有
SFHF
有
肝性脑病发作时间
非OLTx者存活率 慢性肝病
无关
预后良好 罕见
≤2 周
40% 罕见
>2周
20% 常见
脑水肿
感染 低血糖
无
罕见 可能
+++
常见 +++
+++
常见 +++
心血管系统衰竭
多器官功能不全 OLTx：原位肝移植
亚急性肝衰竭
慢性肝衰竭*
在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现
* 分为I、II两型。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主， II型以肝功能失代偿为主 问题： （1）国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义 （2） I、II两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难
定义和分型诊断
表
命 名
肝衰竭的分型（方案四）
肝衰竭诊治指南的热点问题
概述
肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较
肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂”
肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换 三大功能的变化
病因众多 与其他器官及组织关系密切 其他器官功能衰竭相对简单
- 心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）
- 肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损） - 肺衰竭（系气体交换障碍）
- ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil≥171μ mol/L） - CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil＜171μ mol/L ）
问题 我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的
肝衰竭混为一谈的观点
治 疗
治疗
一般支持治疗
绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担
定义和分型诊断
肝衰竭范畴认识的差异：病史
国外: 更看重本次急性发作的影响, 对乙 型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计 我国: 更强调乙型肝炎慢性化和重型化的 连续发展过程
Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.
定义和分型诊断
表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率
定义和分型诊断
急、慢性器官衰竭的区别
急性心衰和急性肾衰病因多种多样， 呈急性起病，可反复发作
慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和
尿毒症，是其功能失代偿的表现
定义和分型诊断
肝衰竭发病形式与病理分类
无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式 与病理分类可分两类 - 起病急，以肝细胞坏死为主（极少数为 肝 细胞非坏死性功能不全）
剧症肝炎（暴发性肝炎） Fulminant hepatitis
定义和分型诊断
图
日本重症肝炎分型意见
定义和分型诊断
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚 不统一 - 从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑
病纳入是必要的
- 从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后 有显著差异
无
无
+++
+++
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Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.
定义和分型诊断
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
对过去肝病史的认识不一
对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于
我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）
- 我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV
大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续 泵入 限制液体入量，控制在尿量+500~700 ml/24 h
肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特 利加压素等（只用于CLF） 液体负荷试验 人工肝支持治疗
治疗
并发症的防治：感染
常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生 态失衡等 常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和 败血症等 感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他 革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌 氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选 用强效抗生素或联合用药，同时加服微生 态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试 验，并根据药敏结果调整用药