冠心病的社区管理(精)
冠心病患者健康管理服务规范
一、服务对象辖区内 40 岁以上冠心病患者。
二、服务内容(一)冠心病筛查1.对辖区内 40 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图。
2.对第一次发现歇息时心肌明显缺血，并有下列三项其中两项：高血压、高胆固醇血症、糖尿病可初步诊断为冠心病。
包括可疑冠心病：有可疑心绞痛或者严重心律失常，无其他原因可解释并有下列三项中两项者： 40 岁以上、高胆固醇血症、歇息时或者运动后心电图可疑。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的冠心病患者纳入冠心病患者健康管理。
对可疑继发性冠心病患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，做一次心电图，并接受医务人员的生活方式指导。
(二)对冠心病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)每年要提供至少 4 次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危（wei）险症状，如浮现收缩压≥180mmHg 和(或者) 舒张压≥110mmHg ；心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在 2 周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数( BMI )。
4.问询患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者胸痛操纵情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
( 1 )对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
( 2 )对第一次浮现胸痛控制不满意，即收缩压≥ 140 和(或者)舒张压≥ 90mmHg，或者药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用( 3 )对连续两次浮现血压控制不满意或者药物不良反应难以控制以及浮现新的并发症或者原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。
冠心病的社区随访
三、 改变不良行为 出院后首先进行冠心病人危险因素的评估： 可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂
异常等 不可改变的危险因素：如年龄等。
时间 第1周 第2-3周 第4周 第5-12周
第3-6个月
其他说明
心梗病人出院后社区管理路径
管理内容
第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、 做ECG、行为干预、病人教育等）。
随访内容
随访时间
病史、查体（BMI）、行为干 每月一次 预、健康教育
ECG
每1-2月一次
服用抵克立得/波立维应随访血 常规
血生化、血脂
每1-2月一次 每6月一次
UCG
必要时
冠心病患者的随访与管理
随访内容
随访间隔
建立电子健康档案输入临床信息系统
治疗的第一年
一年后
了解患者日常情况包括：
1、体力活动水平下降与否。2、治疗耐受程度 3、是否有新的伴随疾病，已有的伴随疾病严重 程度。4、心绞痛发作的频率和严重程度。5、 是否成功消除了危险因素并增加了对危险因素 的认识
既往病史
既往心肌梗死病史：□否□是
心肌梗死部位：□前壁□后壁□下壁□侧壁□右室□不详
心肌梗死类型：□ST段抬高 □非ST段抬高
心绞痛：□否□是
并发症情况
糖尿病：□否□是 糖尿病病史： 年
选择治疗方式：□饮食控制 □口服降糖药 □注射胰岛素
高血压病：□否 □是 病史： 年
高脂血症：□否 □是 病史： 年
常用剂量 12.5-100mg
比索洛尔
5-10mg
服药方法 每日两次
每日一次
冠心病药物治疗
3、调脂治疗：首选他汀类药物 LDL-C目标值<2.60mmol/l(100mg/dl)
冠心病的社区管理及预防措施
冠心病的社区管理及预防措施冠心病是一种以冠状动脉供血不足引起的心脏病，是目前世界范围内最常见的致死性疾病之一。
随着生活方式的改变和人口老龄化趋势的加剧，冠心病的发病率也呈上升趋势。
社区管理和预防措施是有效减少冠心病发生的重要途径之一。
本文将介绍冠心病的社区管理及预防措施。
一、冠心病社区管理社区管理是指对冠心病患者的有效管理和干预，旨在控制病情进展，提高生活质量，降低并发症和死亡率。
社区管理的核心措施包括以下几方面：1. 建立完善的冠心病患者档案：社区应建立电子或纸质档案，记录冠心病患者的基本信息、家族史、既往病史、病情评估等重要信息，为个体化化管理提供依据。
2. 定期随访和评估：社区医生应定期随访冠心病患者，了解患者的生活质量、药物使用情况、病情变化等，并进行全面评估。
评估包括心电图、心肌酶谱、心肌超声等检查，以及运动试验等功能检测。
3. 合理的药物治疗：根据患者的病情和评估结果，制定个体化的药物治疗方案。
常用的药物包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、血脂调节药物等，以及抗心绞痛药物等。
同时，医生应提醒患者按时服药，并注意药物的不良反应。
4. 健康教育和心理支持：社区医生应向患者提供冠心病相关的健康教育，包括饮食、运动、戒烟等方面的指导。
此外，医生还应关注患者的心理状态，给予适当的心理支持和建议。
二、冠心病的预防措施除了对已发生冠心病的患者实施社区管理外，预防是冠心病管理的重中之重。
以下是冠心病预防的一些常见措施：1. 健康的生活方式：保持健康的生活方式是预防冠心病的首要措施。
这包括合理膳食、适度运动、戒烟限酒等。
合理的膳食应包括低盐、低脂、高纤维的食物，减少高胆固醇和高糖食物的摄入。
2. 控制危险因素：冠心病的主要危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等。
预防措施包括定期体检，及时治疗高血压和糖尿病，控制血脂水平，合理减重等。
3. 抗血小板治疗：对高危人群，如有冠心病家族史或已经发生心脏事件的患者，可以考虑采取抗血小板治疗，例如使用阿司匹林进行预防。
冠心病患者健康管理服务规范
冠心病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内40岁以上常住居民中冠心病患者。
二、服务内容(一)冠心病筛查1、对辖区内４0岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图。
２。
对第一次发现休息时心肌明显缺血,并有下列三项其中两项:高血压、高胆固醇血症、糖尿病可初步诊断为冠心病、包括可疑冠心病:有可疑心绞痛或严重心律失常,无其她原因可解释并有下列三项中两项者:４0岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。
如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊得冠心病患者纳入冠心病患者健康管理、对可疑继发性冠心病患者,及时转诊。
3。
建议高危人群每半年至少测量1次血压,做一次心电图,并接受医务人员得生活方式指导。
(二)随访评估对冠心病患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)每年要提供至少４次面对面得随访、1。
测量血压并评估就是否存在危急症状,如出现收缩压≥18０mmHg与(或)舒张压≥110mmHg;心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等危险情况之一,或存在不能处理得其她疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
2、若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间得症状。
3、测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。
4、询问患者症状与生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5、了解患者服药情况。
(三)分类干预(1)对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重得患者,预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次出现胸痛控制不满意,即收缩压≥140与(或)舒张压≥90ｍｍH ｇ,或药物不良反应得患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类得降压药物,２周时随访。
(３)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新得并发症或原有并发症加重得患者,建议其转诊到上级医院,２周内主动随访转诊情况。
冠心病患者的社区管理 1- 方屏ppt课件
心电图示：ST段V1-5升高，QRS V1-V5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
诊断？进一步检查？治疗？
病例分析
诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩
病例分析
进一步检查： 1.监测心电图，观察其动态变化 ；
（社区）
2.血脂、血糖、肾功；
3.心肌酶谱 、心肌坏死标记物； 4.凝血功能检查 ； 5.冠状动脉造影与介入性治疗。
需要调整治疗方案者；
需要作进一步检查者；
病情稳定的患者，定期到专科的常规随访；
病人要求转诊。
病例分析
陈××，男，66岁。活动后心前区闷痛2年，每次持续几 十秒至1分钟，休息后缓解。近2个月发作较前频繁，每次
持续达10分钟，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛
片”3-5分钟方可缓解。 既往：原发性高血压病史10年，血压控制不详。吸烟(20 支／天，30年)，少量饮酒。
6.急性心肌梗死的处理原则及院前急救
院前急救：
观察生命体征：血压、心率、呼吸，监测心电图 一般处理：嚼服阿司匹林300mg、建立静脉通道、吸氧 解除疼痛：杜冷丁、吗啡、可待因、罂粟碱、硝酸酯制剂 消除心律失常 控制休克：补充血容量、升压、扩血管等
及时转诊！
6.急性心肌梗死的转诊指征及转诊注意事项
}
（上级医院）
病例分析
治疗原则： 社区：紧急处理的同时及时转诊！ 上级医院:
1.一般治疗：休息，持续心电监护，吸氧,低脂半流食，保持大便通畅 ； 2.解除疼痛： 3.再灌注心肌：溶栓治疗；介入治疗；主动脉-冠状动脉旁路移植术； 4.消除心律失常： 5.控制休克： ┈┈
二、冠心病三级预防
一级预防
8.冠心病介入治疗和外科治疗的方法 和适应症
了解一下社区冠心病的规范化管理
冠心病是心脏病的一种常见类型，即冠状动脉粥样硬化性心脏病。
近年来冠心病发病率居高不下，并且呈现出年轻化的趋势，是全世界医学界重点关注的疾病之一。
按照现代医学模式，在冠心病诊疗方面，已经将重心从后端的治疗逐步转向前端的预防，且更加重视社区的防治和规范化管理。
在做好药物治疗和非药物指导的过程中，还需加强社会层面和心理层面的干预，从而达到预防冠心病急性发作的目的。
社区冠心病的规范管理措施什么是社区综合干预社区冠心病综合干预主要是指基层医疗机构医务人员为社区冠心病患者有组织、有计划地提供系统性、连续性的医疗服务，包括开展健康宣教、改善患者生活行为方式、关注其心理和社会支持，从而通过控制疾病相关危险因素有效降低并发症发生率及死亡率，提高患者的生活质量。
社区综合干预方法其一，开展健康教育。
在社区规范化管理过程中，应该根据个体情况，为冠心病患者及其主要照护者开展有针对性的健康教育指导，包括冠心病的临床表现、发病机制、急性发作的处理、心脏康复、自我管理等内容。
尤其是要向患者说明不良的生活习惯是冠心病的相关危险因素，指导其选择合适的运动方式，注意工作与休息的平衡，改善睡眠质量。
很多老年人在患有冠心病的同时还合并有糖尿病、慢性肾脏病等其他系统疾病，因此提供全方位的护理知识和多重用药指导也十分必要。
其二，进行行为干预。
在日常生活中，通过逐步建立有效的健康行为习惯，可以提高患者自我效能，减少冠心病急性事件的发生，从而达到改善健康状况的目的。
虽然大部分患者能够认识到良好的生活方式可以促进自身健康，然而在社区管理过程中，由于缺乏动力，多数冠心病患者很难建立足够的健康信念，真正做到有效戒烟、戒酒、合理膳食及运动。
因此在社区综合干预过程中，应当循序渐进地建立信任，并通过习惯培养来提高人们的治疗积极性和协作性，让患者及其主要照护者真正意识到不健康生活方式对冠心病的严重影响。
其三，进行心理干预。
受到疾病因素的影响，冠心病患者容易出现沮丧、焦虑、抑郁和对自身疾病的担忧等负面情绪，在一定程度上对疾病管理产生不良影响。
冠心病社区防治建议
冠心病的辅助检查
社区卫生服务指导中心
心电图（ECG） /社区站 动态心电图/社区卫生服务中心 心电图运动负荷试验 超声心动图 放射性核素心脏显像 冠状动脉造影术
冠心病的社区治疗
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冠心病的危害：
05
社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：
他汀类
03
06
添加标题
氯吡格雷（波立维）
添加标题
钙通道阻滞剂
冠心病治疗的ABCDE
他汀类药物与戒烟
阿斯匹林和ACEI
饮食与控制血糖
Β受体阻滞剂
健康教育与锻炼
冠心病的社区预防与转诊
冠心病的一级预防
冠心病的一级预防——即对危险因素的干预。
冠心病的二级预防 冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。
社区管理路径
1、心梗病人出院后社区管理路径
时间
管理内容
第1周
第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等）。
第2-3周
第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专科复查，社区医师可电话随访）。
第4周
第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。
01
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什么是冠心病？
02
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冠心病的危险因素有哪些？
03
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冠心病的社区管理及预防措施
冠心病的社区管理及预防措施冠心病是一种常见的心血管疾病，它是由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺血和心肌梗死。
冠心病具有发病率高、复发率高、致残率高的特点，严重威胁着人们的健康和生命。
为了更好地管理冠心病患者，预防其发病和复发，社区管理及预防措施显得尤为重要。
一、社区管理1. 建立严密的档案管理系统：社区应建立完善的冠心病患者档案管理系统，将每一名患者的基本信息、病史、用药情况等详细记录，以便在需要时能够快速获取和更新相关信息。
2. 提供定期的健康检查：社区应组织定期的健康体检和监测，通过测量血压、血糖等生理指标，及时发现患者的病情变化，并采取相应的干预和治疗措施。
3. 提供专业的病情指导：社区医护人员应针对冠心病患者的特殊情况，提供专业的健康教育和病情指导，包括饮食调理、合理用药、规范生活方式等方面，倡导患者积极配合治疗，提高生活质量。
4. 建立互助支持系统：社区可以组织冠心病互助小组，让患者之间互相交流与支持，分享治疗心得和经验，增强患者对病情的了解和对治疗的信心。
二、预防措施1. 健康饮食：冠心病患者应遵循低脂低盐、高纤维的饮食原则，减少摄入高脂肪、高盐的食物，多选择富含蔬果、全谷物和鱼类的健康食品。
2. 规律运动：适量的规律运动有助于增强心肺功能，预防冠心病。
患者可以根据医生的建议选择适合的运动方式，如散步、慢跑、游泳等，但避免剧烈运动或过度劳累。
3. 控制体重：保持适当的体重对于冠心病的预防至关重要。
患者应与医生合作，制定合理的减重计划，并通过控制饮食和增加运动来实现。
4. 戒烟限酒：吸烟和饮酒是导致冠心病的危险因素之一。
冠心病患者应尽量戒烟，并限制饮酒量，以减小心脏和血管的负担。
5. 心理保健：冠心病患者往往伴随着焦虑、抑郁等心理问题。
社区可以开展心理疏导和咨询服务，帮助患者缓解压力，调整心态，保持良好的精神状态。
综上所述，冠心病的社区管理及预防措施是一项复杂而严谨的工作。
只有通过社区的全面管理和患者本人的积极参与，才能更好地控制冠心病的发病和复发，提高患者的生活质量和健康水平。
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冠心病的社区管理
一、管理分层
根据病人的临床诊断和目前的状况可分为：
1、慢性稳定性心绞痛的患者
2、经皮冠状动脉重建术后的患者
3、冠状动脉搭桥术后的患者
4、冠心病合并慢性心力衰竭的患者
二、随访管理
表一慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理内容
表2 经皮冠状动脉重建术后患者的随访与管理内容
表3 冠脉搭桥术后患者的随访与管理内容
表4 冠心病合并慢性心力衰竭的随访与管理内容
三、转诊指征
（一）转出
达到下列转诊条件之一的患者，应及时转到综合医院专科治疗：
1、首次发生心绞痛
2、无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变
3、首次发现的陈旧性心肌梗死
4、可疑心肌梗死
5、不稳定心绞痛
6、有新近发生的心力衰竭
7、正在恶化的慢性心力衰竭
8、需要调整防治方案者
（1）心率失常治疗药物的调整
（2）经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限
（3）需要药物治疗的危险因素控制不理想
（4）需要接入治疗
（5）需要外科搭桥手术治疗
（6）抗凝治疗药物调整
9、需要作进一步检查者需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等
10、病情稳定的患者，定期到专科的常规随访
11、病人要求转诊
（二）转入
冠心病稳定性心绞痛、惯性并慢性心衰、经皮冠状动脉重建术后、冠脉搭桥术后患者出院后转至社区卫生服务机构进行随访和管理。
四、冠心病社区管理的评价指标
1、规范管理率
是指实施规范管理的冠心病患者（达到表1-表4随访和管理要求）人数占年初登记管理的冠心病患者人数的比例。
计算公式：规范管理率=规范管理的冠心病人数/年初登记管理的冠心病人数×100%
2、冠心病事件率
是指年内发生冠心病事件数占年初登记管理的冠心病患者人数的比例。
计算公式：冠心病事件是指急性冠脉综合征、经皮冠状动脉重建术、冠脉搭桥术和冠心病猝死。