电子病历概述-2019年文档
电子病历概述
• 4、传送速度快，有利于远程会诊 医务人员通过计算机网络可以远程存取 病人病历，无论在何时何地何医院，在几 分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的 地方，医务人员能实现异地远程会诊、异 地随访，展开网上疑难病例讨论等，提供 了快速、便捷、准确的病人资料。在急诊 时，电子病历中的资料可以及时地查出并 显示在医生的面前，缩短了医生确诊的时 间，为抢救生命赢得了宝贵时间。
计算机化的医 学记录（CMR）
与电子病历相 近的有关术语
电子医学记录 （EMR） 数字式医学记 录（DMR）
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电 子 病 历 与 的 关 系
如今国内的HIS仍是以面向医疗和经济管理信 息为主，而这些管理信息是由病人在医院内 的诊疗活动产生的
病历 基本 信息 病人 信息
HIS
医 院 信 息 管 理
派生 信息
• HIMSS将电子病历的功能特征概括为八个方面
（3)辅助为病 （4）辅助为病 （1）当医疗 （2） 采 人或病人组制 需要时，随 人或病人组 集和管理 订诊疗计划和 时随地提供 制订诊疗计 就诊和长 提供循证医疗 安全、可靠、 划和提供循 起到医疗服务 期的健康 实时地访问 证医疗 过程中医生的 记录信息 病人健康记 主要信息源作 录的能力 用
电子病历数据的录入方法
结构化数据的录入 病历中大量的信息可由医护人员直接进行结构 化数据的录入，而结构化数据的录入的基本条 件是结构化的系统模型、知识驱动性内容、预 定义词汇表、合成表达规则
自然语言的处理（NLP） 目的是从自由文本上自动提取代码化的医学数 据 NLP系统可利用语音识别系统来分析自然语言 中的句子，处理其中包含的医学信息，从而进 行数据的录入
材料
集中更多可靠准确的数据，进行大样本长时间的 精确研究 科学
电子病历
PS：
对结构良好、容易检索的病人数据的需求促进 了电子病历的产生
电子病历与电子病历系统
电子病历：是一个计算机可以处理，可安全存储和 传输，能被多个授权用户访问，覆盖过去、现在和 将来，与个体健康相关的信息库，具备独立于应用 系统的标准化模型，目的是支持连续、高效、高质 量的综合医疗保健。（ISO/TC 215） 电子病历系统是指记录、检索、处理电子健康信息 的系统（ISO/TS 18308）
电子病历的组成元素及形式
组成元素 （1）基础信息 （2）诊疗信息
元素的形式 （1）文字型 （2）图表型 （3）影像型
电子病历中的信息分类
患者一般信息 症状信息 体征信息 实验室检查信息 诊断信息 治疗信息 疾病转归信息 费用信息 医护人员信息
电子病历的架构模型
电子病历的本质
它所包含的信息能被计算机所识别和理解，并能 由计算机进行处理。应具备自己独立的结构化模 型，所包含的数据应该是结构化、标准化的。 不是简单的把纸质 病历的信息输到计 算机机里形成电子 文档
电子病历的优势
信息正确、 完整
信息结构 化 电子病历 的优势
信息形式 多样
信息安全
信息共享
室检验、药房管理、医学影像等等。因此，电 子病历成为医院众多模块集成的中心。
电子病历的应用
决策支持：通过评估手段或数据挖掘技术可以从电 子病历中得到支持临床决策的数据。
质量评估：例如药物售后的疗效、副作用观察。
总结
电子病历的优点
为病人提供方便的医疗服务 快速访问病人数据 为决策支持提供帮助
Lawrence L. Weed 美国佛蒙特大学University of Vermont 20世纪中后期
电子病历综述.docx
电子病历综述【摘要】电子病历是医院综合信息系统的重要组成部分，在国家政策的大力推广下，电子病历的应用已成为一种趋势。
本文就电子病历的概念、结构、功能及其应用研究作了简要论述。
【关键词】电子病历医院信息系统二十一世纪是数字化的知识经济时代，数字化的医院是现代医疗发展的趋势，医院信息系统(HIS)作为数字化医院的象征，其核心内容不断完善，为人类的医疗保健服务提供了方便快捷的手段。
电子病历是医院信息系统的核心，在医院的现代化管理中，电子病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是对医疗质量、技术水平、管理水平等进行综合评价的依据。
一、电子病历的基本概念电子病历是指计算机化的病历。
随着IT技术和电子病历的应用研究发展，人们对电子病历的认识也处于不断的发展中。
国内外对电子病历的称谓及涵认识也不尽相同：电子病历、电子病案、电子健康记录、EPR（electronic patient record）、EHR（electronic healthrecord）、EMR(electronic medical record)、Electronic Health Care Record (EHCR)、Virtual EHR 、Personal Health Record(PHR)、Computerised Medical Record (CMR)等，其信息内容及操作模式也有所差异。
随着认识的不断提高，电子病历逐渐上升到电子健康记录的层次上，成为国际上对电子病历比较一致的称谓[1]。
1997年美国电子病历机构对电子病历的定义为：电子病历是指以电子方式保存有关个人一生的健康和保健信息，电子病历作为健康医疗信息的主要载体，满足所有的临床、法律和行政的需要，是病人整个生命过程中全部健康资料的总汇。
它包括了临床事实、观察、阐明、计划、行动和结果的总和[2]。
1999年美国医学研究所(IOM)对电子病历的定义为:电子病历存在于一个特殊系统中，借助这个系统，电子病历可以支持其使用者获得完整、准确的资料，提示和警示医疗人员，给予临床决策支持，连接管理、书刊目录、临床基础知识及其它辅助设备。
电子病历模板 (3)
电子病历模板电子病历模板通常包含以下主要部分：
1. 患者信息：
- 姓名
- 年龄
- 性别
- 联系方式
2. 就诊日期及时间
3. 主诉：
- 患者自述的症状和问题
4. 现病史：
- 患者当前的症状、持续时间、发病频率等详细描述
5. 既往史：
- 过去的疾病、手术、药物使用等个人健康史
6. 家族史：
- 与患者相关的家族遗传病史
7. 体格检查：
- 包括测量患者的身高、体重、血压、心率等生理指标的结果
8. 检查结果：
- 包括实验室检查、放射学影像等检查的结果
9. 诊断：
- 医生对患者病情的判断和诊断
10. 治疗计划：
- 针对患者症状和诊断制定的治疗计划，包括用药、手术等治疗方案
11. 随访计划：
- 患者需要回访医生的时间和方式
12. 医生签名：
- 医生对整个电子病历的确认和签名，以表明其认可和负责
这只是一个电子病历模板的基本框架，具体的模板可能会根据医院、科室和患者的需求有所不同。
电子病历
电子病历开放分类：HOT医院编辑词条分享MSN∙ 1 简介∙ 2 发展阶段∙ 3 目的∙ 4 特点∙ 5 主要内容∙电子病历有很多种叫法，研究电子病历的权威机构美国医学研究所（IOM）在1991年时叫计算机化的病人记录 CPR ，还有一种叫法是电子病人记录 EMR ，这两个其实本质上没有差别，都是指把病人的信息计算机化。
现在国际上几乎全用电子健康记录（EHR）了，不光是病人的信息，还包括健康人的保健信息、公共卫生信息，从学术意义上讲，电子健康记录（EHR）比电子病历的叫法更准确。
纸质病历的电子化电子病历这个阶段是电子病历的发展的初级阶段，其典型做法就是让医生使用MS Word或类似文本处理器来直接输入病历文本，此时医生不再手写电子病历。
这时的电子病历系统包含的数据量少，解决了“天书病历“的问题，能实行院内病历数据的初步共享。
但没有数据分析功能，系统可能应用于某个科室或医院，不能跨医院使用。
这种电子病历系统主要带来两个问题。
1．病历数据输入方式原始，只是将手写换成打字。
很多医生由于年龄等原因，打字速度慢，系统使用困难。
2．病历模板的滥用。
一些系统针对某些病症预先编写了病历模板，但在使用中存在病历模板的滥用，一些医生使用复制粘贴操作使用病历模板，这很容易使用复制粘贴使用其他的病历数据。
造成多份病历数据间内容雷同，降低病历质量。
这在病程记录中体现的比较多。
结构化电子病历此时的电子病历数据的输入界面是标准的表单界面，可以是HTML表单或WinForm表单。
用户可以直接输入文本，也可以使用鼠标点击选择项目。
这种方式操作方便，使得医生避免大量的打字操作，而且数据颗粒化，便于数据的存储和分析。
这种系统需要大量的电子病历表单模板，需要配置很好的图形化表单设计器。
此时的电子病历初步实现了方便的输入数据，而且具有一定的数据分析的基础。
目前国内电子病历发展刚进入这个阶段。
完整的电子病历随着电子病历的不断发展，出现了比较完整的电子病历系统，其特点有1．包容了比较完整的病历数据，包括医学影像，检查检验，ICU采集的数据等等。
电子病历
转诊（院） 记录
法定医学证 明及报告
病历概要
电子病 历
医疗机构信 息
1.病历概要
患者基本信 息 基本健康信 息 卫生事件摘 要 医疗费用记 录
• 包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联 系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识 等。
• 包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、 输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、 生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。
住院病案首页 住院志 住院病程记录 住院医嘱 住院治疗处置记录 住院护理记录 出院记录 检查检验记录
• 分为住院病案首页和中医住院病案首页。 • 包括入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。
• 包括首次病程记录、日常病程记录、上级查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、 抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院小结、死亡记录、死亡病例讨论记 录等。
电子病历
报告人：张嵩
基本概念 系统架构 基本内容
数据结构
电子病历的基本概念
电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存 和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对 象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。 是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被 记录的完整、详细的临床信息资源。
电子病历的系统架构
就诊时间
疾病或健康问题 医疗服务活动
理论上一份完整的电子病历是 由人的整个生命过程中，在医 疗机构历次就诊所产生和被记 录的所有临床信息数据集构成 居民个人在特定 的就诊时间，因 某种疾病或健康 问题而接受相应 的医疗服务所记 录的临床信息数 据集
电子病历的基本内容
健康体检记 录
住院诊疗记 录 门（急）诊 诊疗记录
电子病历的简介
电子病历的简介姓名：孙花学号：20099154摘要：电子病历(EMR)指医疗机构采集和保存的个人健康资料的数字化记录.EMR的实施需要在医疗机构内建立基于计算机和信息网络的个人电子健康信息储存和检索系统,实现以患者为中心的数据集成和访问.通过EMR系统与临床决策支持工具的整合,EMR可成为促进循证医疗、改善医疗质量的有力工具;通过提供完整、准确的临床数据,EMR也是医疗质量评价和持续改进的必要手段;在EMR基础上构建的、可以跨机构、跨时段、跨地域共享的电子健康记录(EHR)支持区域协同的医疗服务新模式,是提高医疗资源利用效率、改善卫生服务体系整体绩效的有效途径.EMR/EHR酌实现在技术上依赖信息的标准化和信息系统的互操作性,也受法律、制度、政策、资金、观念等环境因素的制约.Electronic health record (EMR) is digital record of a person's health data collected and held by health providers. The application of EMR is to build a health information storage and retrieval system in an organization based on computer network for patient-centric data integration and browse. By combination of EMR system and clinical decision support tools, EMR can promote evidence-based practice and quality health care. EMR can also function as an essential tool to evaluate and improve the quality of healthcare by providing comprehensive and accurate clinical data. Electronic Health Record (EHR), which is based on EMR and enabling information sharing across different health providers, systems and regions, supports continues and coordinated healthcare for a patient involved different organizations within a region, advancing cost-effective care and the performance of the whole health service system. The implementation of EMR/EHR depends on the interoperability of information systems and needs non-technical environment supports such as policy, financial, cultural environment关键字：知识关联，HIS,数据集成一、定义电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化而产生的，是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。
电子病例参考资料
电子病例参考资料银星软件提供电子病历银星软件提供的电子病历是指将传统的纸病历完全电子化，并超越纸病历的管理模式，提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。
什么是电子病历什么是电子病历病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。
电子病历(electronic medical record，EMR)是指计算机化的病历。
美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet 的全球化而产生的。
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。
电子病历的几个优点1．安全可靠通过实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。
同时，系统提供数据备份和恢复工具。
各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。
2．存储、查阅方便EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。
EMR不需要庞大的存储空间。
医务人员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。
外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。
3．时效性强患者就医时可授权医生查阅自己的EMR，协助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。
电子病历的应用现状20多年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的医院信息系统（HIS），随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区有了相当程度的研究和应用。
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电子病历概述
电子病历应用展望
1 应用电子病历的意义
（1）提高医疗质量由于医院涉及大量复杂的业务和不同的人，势必会导致错误。
1999年美国医学研究院发表的著名的调查报告《人都会犯错》指出：美国的医院每年有大约4.4 万至9.8 万人因医疗错误导致死亡，而信息技术的应用，特别是电子病历的应用可以最大程度地减少人为因素导致的医疗错误，系统引入的计算机辅助设计思路诊断模块，可主动、智能化地分析病情，辅助医生作出判断、选择最佳医疗方案。
（2）提高工作效率
（3）降低医疗费用
据美国Arthur 公司一项报告指出，使用电子方式记录和传递病人信息，全美一年就能节约300 亿美元。
在住院病人的治疗方案中，电子病历系统能提示不必要的重复性医疗检查及使用低价药物，且在不降低治疗结果的前提下，可为病人节省医疗费用。
密歇根大学的研究人员进行的一项研究显示，同传统的纸质档案相比，使用电子健康档案可以显著减少门诊患者的费用，粗略估计可以降低3%。
电子病历系统一次性投资建成后，可以降低病人费用和医院开支。
（4）为医务科研工作提供大量资料
据统计80 %临床科研基础数据来自病案，电子病历系统在各种医
疗信息决策系统支持的基础上，能连接医疗知识源和其它帮助系统，为临床科研和教学提供大量实用工具与技术，使医护人员在阅读病历时更加直观、全面，充分发挥病历的有效价值。
2 电子病历应用面临的问题
（1）电子病历的法律效力和认可问题病历资源是医院的信息宝库，是患者享受医疗的真实记录。
病历是法律文书，在法律诉讼中，
病历是医务人员和患者在维护人身权利不受侵犯方面的重要法律依据。
2005 年我国实行的《中华人民共和国电子签名法》明确了电子签名与传统的手写签名和盖章具有同等法律效力，电子签名过程中需要加密、解密，交易双方使用的“密匙”是随机产生的，可见进一步保证了电子病历的合法地位。
（2）电子病历的安全性问题电子病历对病人是诊疗过程的全部记录和总结，对医生是进行正确诊断，选择治疗的科学依据，对医院和社会是教学、科研、保险和法律的重要资料，不仅要实现病人信息的长期储存，在需要时还要能提取出来。
因此，电子病历的安全性至关重要。
电子病历是建立在计算机网络系统基础上的，黑客攻击、计算机病毒、布线的不合理、网络的老化、设备故障、电力供应等，都对电子病历的安全性产生极大的影响并随之带来巨大的风险，都有可能使电子病历在一瞬间化为乌有，造成无可挽回的损失。
（3）电子病历标准化问题电子病历最大的优点是信息资源的共享，而且能被反复利用。
要实现这一点，就要建立统一标准，只有实现了电子病历标准的统一，才能实现不同平台的电子病历与医疗仪器设备
的无缝连接和医学数据信息的无障碍交换，实现医院内部系统之间的信息继承和共享，实现医疗机构之间的信息共享，实现医院与相关机构之间的信息共享。
否则，电子病历只是空壳，非真正意义上的电子病历。
2002 年，卫生部信息化工作领导小组出台了《医院信息系统基本功能规范》，但也只是从理论上对系统应具有的功能进行了规范，只是把一些基本数据元素的标准及医院当前最需要使用的一些标准罗列出来。
3 电子病历的应用展望随着信息技术的不断发展，电子病历应用中面临的法律效率和认可问题、安全性问题和标准化问题都能够一一得到解决。
为防止电子病历数据在存储和传输过程中丢失、盗窃、篡改和破坏，实现电子病历的安全，可以使用加解密技术，数据签名技术、身份认证技术、包括时间印戳的电子证书等。
电子病历绝不仅是病历的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化，是全面的面向医护人员的临床信息系统。
电子病历，已不是静态的病历本身，而是智能化和知识化的信息源。
信息传递的高效率，方便医院宏观的医疗管理，以及信息的异地共享是电子病例的三大优点，可以实时地满足医生在诊疗活动中的信息需求，减少医疗差错，从而提高医疗质量的决策支持功能是现代电子病历的核心价值。
2011 年全国医院电子病历软件市场在2010 年的基础上，保守的估计将增长50%，乐观的估计将可能翻一翻或者更高。
北京、上海、广州及东部沿海经济发达地区，大部分三级医院已经建立或正在建立电子病历系统，这部分医院在未来1〜2年将呈现继续进行系统完善，并向临床路径、知
识系统、临床决策支持、临床科研等深度应用发展的趋势，这部分投入可能比前期投入资金更大。
另外，这些地区将呈现出二级医院积极推动电子病历建立和使用的特点。
在国内中、东部地区、以及西部经济较发达地区，将迎来电子病历建设和应用的热潮。
这些地区的医院将汲取前期已经部署电子病历系统医院的经验和教训，采用更适合自己的系统和流程，电子病历的实施和应用将呈现后来居上的特点。