病历以及电子病历介绍
电子病历的名词解释
电子病历的名词解释电子病历，简称EMR，是在医疗信息化进程中的一个重要概念。
它代表了医疗行业对传统纸质病历的数字化转变。
通过电子病历系统，医务人员可以实时获取患者的病历记录、诊断结果、治疗计划等重要信息，提高了医疗服务的质量和效率。
一、电子病历的定义电子病历是指基于电子技术和信息系统的病人病历记录形式。
它包括了患者个人信息、病史、体格检查、实验室检查、诊断过程、治疗方案等详细信息。
与传统纸质病历相比，电子病历具有存储容量大、查询速度快、数据可持续性强以及信息互联互通等优势。
二、电子病历的特点1. 数字化：电子病历采用数字化的方式记录病人的医疗信息，通过电子设备和信息网络进行存储、传输和处理。
2. 共享性：电子病历的信息可以在医疗机构内部和不同医疗机构之间进行共享，方便医生之间的交流和协作。
3. 完整性：电子病历系统可以记录病人从就诊到治疗的全过程，包括病程、诊断、治疗等重要信息，提供了更全面和准确的医疗数据。
4. 安全性：电子病历采用多层次的数据加密和权限控制机制，确保患者隐私和医疗信息的安全性。
三、电子病历的优势1. 提高医疗服务质量：通过电子病历系统，医生和护士可以更快捷地获取病人的医疗信息，减少了因纸质病历查找不及时而导致的误诊或漏诊情况。
2. 增加医疗效率：电子病历系统可以快速录入和整理病历数据，提高了医务人员的工作效率。
同时，电子病历还可以自动进行数据分析和统计，帮助医院管理者更好地进行资源调配和决策。
3. 方便病人就医：病人的医疗信息被数字化后，可以方便地在医疗机构之间进行共享，省去了重复填写病历的繁琐过程，为病人提供了更便捷的就医体验。
4. 促进医学研究和数据分析：电子病历系统可以实现对海量医疗数据的存储和分析，为医学研究和临床决策提供可靠的数据支持。
四、电子病历的挑战和改进方向1. 数据安全和隐私保护：电子病历系统需要加强数据加密和权限控制等技术手段，保护患者的隐私和个人信息安全。
电子病历解析
电子病历的理解
狭义：医生用计算机书写病历；
广义：病历全部内容的电子化；
电子病案：病案内容的电子化；
病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。
电子病历的特征
全集成：医疗、护理、化验、各类检查、手术麻醉；
全过程：医嘱下达、护士处理、药房调剂、床旁执行；
全周期：门诊、住院、查体、历史记录；
智能化：合理用药、临床路径、临床指南、临床决策；
多视图：WEB浏览器、图形化。
电子病历的内涵
电子病历是医院临床诊疗工作的全面信息化；
电子病历是实现临床信息汇聚和二次应用的技术手段；
电子病历是一个目标；
电子病历更是一个发展过程。
发展电子病历的意义
为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问，有助于提高医疗质量；
结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错；
通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工作流程，提高工作效率；
为医疗管理、科研、教学、公共卫生提高数据源；
通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。
易迅电子病历特征
面向医护工作者：易于使用、降低差错；
面向管理者：完善的管理功能（病历质控、院感控制等）；
面向科研：高效率的科研平台；
面向协作：完整的、标准化的信息交换能力。
电子病历概述
• 4、传送速度快，有利于远程会诊 医务人员通过计算机网络可以远程存取 病人病历，无论在何时何地何医院，在几 分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的 地方，医务人员能实现异地远程会诊、异 地随访，展开网上疑难病例讨论等，提供 了快速、便捷、准确的病人资料。在急诊 时，电子病历中的资料可以及时地查出并 显示在医生的面前，缩短了医生确诊的时 间，为抢救生命赢得了宝贵时间。
计算机化的医 学记录（CMR）
与电子病历相 近的有关术语
电子医学记录 （EMR） 数字式医学记 录（DMR）
•
电 子 病 历 与 的 关 系
如今国内的HIS仍是以面向医疗和经济管理信 息为主，而这些管理信息是由病人在医院内 的诊疗活动产生的
病历 基本 信息 病人 信息
HIS
医 院 信 息 管 理
派生 信息
• HIMSS将电子病历的功能特征概括为八个方面
（3)辅助为病 （4）辅助为病 （1）当医疗 （2） 采 人或病人组制 需要时，随 人或病人组 集和管理 订诊疗计划和 时随地提供 制订诊疗计 就诊和长 提供循证医疗 安全、可靠、 划和提供循 起到医疗服务 期的健康 实时地访问 证医疗 过程中医生的 记录信息 病人健康记 主要信息源作 录的能力 用
电子病历数据的录入方法
结构化数据的录入 病历中大量的信息可由医护人员直接进行结构 化数据的录入，而结构化数据的录入的基本条 件是结构化的系统模型、知识驱动性内容、预 定义词汇表、合成表达规则
自然语言的处理（NLP） 目的是从自由文本上自动提取代码化的医学数 据 NLP系统可利用语音识别系统来分析自然语言 中的句子，处理其中包含的医学信息，从而进 行数据的录入
材料
集中更多可靠准确的数据，进行大样本长时间的 精确研究 科学
距骨骨折电子病历---文本资料
主诉：右足踝部伤痛伴活动受限2+小时。
现病史：患者于入院前2+小时在自家小区下楼梯时不慎扭伤右踝致伤，伤后意识清醒，感右足踝部疼痛，活动受限，进行性肿胀，不能站立行走，不伴头昏、头痛、心慌、胸闷、气紧、恶心、呕吐等症状。
自行休息后上述症状无缓解，遂由家人送入我院急诊科就诊，摄片示“右距骨粉碎性骨折”，为进一步诊疗，行右踝钢托外固定后，以“右距骨粉碎性骨折”收入住院。
专科查体：右踝部钢托外固定，解除钢托见右足踝部肿胀明显，略呈内翻畸形，皮下瘀斑，皮肤张力增高，皮温略高，伴压、扣痛，右踝主动背伸、跖屈功能明显受限，肢端感觉、血循环、运动正常，其余肢体未见明显异常。
辅助检查：DR（1004643）右距骨体粉碎性骨折，入院诊断：中医诊断：右距骨粉碎性骨折（辩证：骨断筋伤，血瘀气滞）西医诊断：右距骨粉碎性骨折2010.9.9 16：30 首次病程记录患者何磊，男，44岁。
因“右足踝伤痛伴活动受限2+小时”于今日由急诊收入住院，病史特点如下：1.患者系中年男性，明确外伤史，起病急，病程短。
2.以右足踝疼痛，进行性肿胀伴活动受限，不能站立行走为主要表现。
3.T36.7℃P74次/分R19次/分BP128/80mmHg4.查体：平车推入病房，神清语晰，发育正常，营养中等，查体合作。
舌质淡红，苔薄白，脉弦；头颅五官未见畸形，心、肺、腹未见明显异常；右踝部钢托外固定，解除钢托见右足踝部肿胀明显，略呈内翻畸形，皮下瘀斑，皮肤张力增高，皮温略高，伴压、扣痛，右踝主动背伸、跖屈功能明显受限，肢端感觉、血循环、运动正常，其余肢体未见明显异常。
5.既往体健，否认内、外科及传染病史，否认输血史及药物、食物过敏史。
6.辅助检查：DR（1004643）右距骨粉碎性骨折。
中医辩病辩证：患者因外伤致骨断筋伤，骨为干，筋为纲，骨断则失其杠杆、支持作用，筋伤则失其牵拉、约束作用，伤及脉络，血溢脉外，血瘀气滞，不通则痛；辩病属中医“骨折”范畴，舌质淡红，苔薄白，脉弦，辩证：骨断筋伤，血瘀气滞。
电子病历功能说明
电子病历功能说明电子病历是指将病人的病历信息以电子形式存储并进行管理的系统。
它是传统病历的电子化延伸，利用信息技术手段将病历信息转化为电子文档，可实现病历信息的共享、传输、存储、查询和管理等功能。
以下是电子病历的功能说明。
1.信息共享和传输：电子病历系统可以实现不同医疗机构之间的病历信息共享和传输。
医生可以通过电子病历系统快速获取患者的病历资料，包括既往病史、诊断结果、治疗计划等，从而更准确地进行诊断和治疗。
2.病历信息存储：通过电子病历系统，医疗机构可以将大量的病历信息以电子形式存储，并进行合理的分类和管理。
电子病历系统可以提供足够的存储空间，避免了传统纸质病历需要大量的物理存储空间的问题，同时也能够防止病历信息的丢失或损坏。
4.临床决策支持：电子病历系统可以为医生提供临床决策支持。
通过对大量的患者病历数据进行分析和挖掘，系统可以生成临床路径、预测病情发展趋势、辅助诊断等，帮助医生做出更科学、准确的临床决策，并提高治疗效果。
5.病历信息安全保障：电子病历系统可以提供严格的病历信息保密机制，确保患者的个人隐私不被泄露。
采用权限管理和加密技术，只有经过授权的医生和工作人员才能查询和修改患者的病历信息，有效防止了病历信息的非法访问和篡改。
6.电子处方和医嘱管理：电子病历系统可以将医生开具的电子处方和医嘱存储在系统中，便于患者购药和执行治疗计划。
同时，系统还可以与药房和药企进行数据的互联互通，方便药物的采购、配送和管理。
7.数据统计和分析：电子病历系统可以对大量的病历数据进行统计和分析，生成各类统计报表和趋势分析图表。
这些统计数据和分析结果有助于医疗机构进行业务分析和决策，对医疗质量、资源配置、医疗费用等进行管理和控制。
总之，电子病历系统可以提高病历信息的可靠性和可用性，提高医疗机构的工作效率和服务质量，为患者提供更便捷、更安全的医疗服务。
随着信息技术的不断发展和创新，电子病历系统将进一步完善和拓展功能，为医疗行业的数字化和智能化发展做出更大的贡献。
医学信息学整理之2电子病历
电子病历
名词解释
1．病历：病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。
医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
2.电子病历：利用计算机信息技术，以电子媒介为载体，记录患者疾病和诊疗过程的病历资料，
并能进行检索、管理的信息存储库。
简单题
1.病历的目的及作用：
1）支持病人医疗护理。
（是评估、决策医护工作的资源，医护者共享的资源）
2）医疗行为的合法报告。
3）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医护质量，药品售后监督）。
4）临床教学。
5）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费用管理等）。
2.电子病历系统的功能
1）让医生轻松地书写病历
2）让医生轻松地监控病历
3）电子病历的质量监控涉及整个医疗过程
4）部门、职能之间的协同质量监控
5）使临床工作变轻松
6）提高用药质量
7）把病历质量问题消灭在病人出院之前
3.电子病历与传统纸质病例的区别
1）纸质病历：1）保存分散，难以查找，容易丢失，占用空间。
2）内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。
3）科学分析时需要转抄，容易出现潜
在错误。
4）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。
2）电子病历：和纸质病历对着回答，再结合电子病历功能
4.门诊和住院电子病历主要包括哪些内容？
5.电子病历所面临的问题。
病历以及电子病历介绍病历以及电子病历介绍
化验结果 1996 年 2 月 21 日 ： 红 细 胞 沉 降 率
（ ESR ） 25mm/h, 血 红 蛋 白 （ Hb ） 78g/L，大便隐血＋。
1996年3月4日：Hg 82g/L,大便隐 血测试。
X线检查 1996年2月21日：胸透无肺不张现 象，轻微心率失常。
➢ 着重疾病的描述。
➢ 当时记载“Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀， 肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医 前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热，上 床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式，使他 的病情加重（描述求医原因）。发热进一步加剧，肠胃 无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语…… 卧床14天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍 惚。接着平静下来，开始昏迷……大约24天稍感舒服。 病人有一段清醒期，大约30天出现急性发热，大量稀便， 手足发冷，神志恍惚，不能说话。第34天病人死亡。”
药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次， 阿司匹林减量至32mg。
病历以及电子病历介绍病历以及电子 病历介绍
1996年3月4日：不再咳嗽，轻微呼吸短 促，大便颜色正常。
检查：轻微干啰音，血压 160/95mmHg, 脉 搏 82 次 /min 。 每 日 服 用阿司匹林32mg。Hg 82g/L。
➢病历是求医病人的健康和疾病状态记录， 由医生、护士记载，包括与疾病过程有 关的临床发现、诊断、检验结果和治疗 信息。
➢门急（诊）病历：
➢住院病历：首页、病程、医嘱、检查检 验结果和生理体征记录。病历以及电子病历介绍病历以及电子
病历介绍
使用病历的目的
1）支持病人医疗护理。（是评估、 决策医护工作的资源，医护者共享 的资源）
电子病历的介绍
电子病历的介绍（一）电子病历的概念电子病历也称计算机化的病案系统，或称基于计算机的患者记录。
根据美国医学计算机化委员会1991年的定义，计算机化的病历是指存在于一个系统中的电子病历，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
由原卫生部颁发的2010年4月1日起试行的《电子病历基本规范》对其定义为：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
该规范还提出了电子病历相关的要求、条件和管理规定，使电子病历在各级医院的推行得到了保障。
电子病历并不是将纸质病历简单地计算机化，它不仅包括了患者纸质病历的原有内容，还包含了病史、各种检验检查和影像资料等，反映了患者在医院诊断治疗全过程的医疗信息。
（二）电子病历的功能1、电子病历包括传统病历的所有功能，且通过医院信息管理系统和辅助检查系统将各个科室的信息汇集在一起。
因此，病历内容更全面充分。
电子病历不仅记录病史、病程和诊疗情况，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态。
2、电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均制订为统一的规则，对病历中的各种基本情况设立统一编码，使病历书写实现标准化和规范化。
3、电子病历克服了纸质病历可能遗失、缺损、发霉、浸水等问题，可靠性强。
4、电子病历提高了医疗质量，系统主动提示药品的常用剂量、用法，进行医嘱自动审查和提示，医嘱床旁执行校对等。
5、通过电子病历采集的信息可以反映医院工作的效率和质量，用于医院资源计划、风险管理和医院持续质量改进等。
6、电子病历存储量大，运用云计算和大数据技术，可用于辅助临床诊断治疗、支持临床试验和循证研究。
7、电子病历提供更高效的服务。
电子病历诊间互传，使会诊时间大大缩短，节省医疗资源，助力医院间互联互通，实现分级诊疗；实现智能化服务，包括临床路径、临床指南、合理用药知识库、医保政策知识库、知识库遵从与否记录等。
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纸质病历
电子化病历
方便携带、 可同时访问多处数据、 报告形式自由、 易读性、 数据易于浏览、 多种查询方式、 无须特殊训练、 支持结构化数据输入、 不像计算机那样丢失数据。决策支持、 支持其他数据分析、 支持电子数据交换和共享。
第二节 电子病历的内容
一、电子病历的概念
• 美国电子病历协会：电子病历是用电子 方式来保存个人终身健康状况和保健信 息。 • 美国国立医学研究所：电子病历是基于 一个特定系统的电子化病人记录，该系 统提供用户访问完整正确的数据、警告、 提示和临床决策支持系统的能力。
发生什么或将要为病人做什么的信息积累。
二、电子病历内容
• • • • • • • 静态信息：纸质病历的全部信息。 动态信息：疾病发展过程中产生。 门急症电子病历 住院电子病历 个人电子病历 社区电子病历 远程医疗电子病历
第三节 电子病历的实现
一、电子病历相关技术
• • • • • • • 数据库与数据库管理系统 通信与网络技术 数据交换技术与术语标准 安全技术 数据挖掘技术 图像处理技术 与其它系统集成的接口技术
当时记载“ Apollonius 长期生病，但未卧床。腹部肿胀， 肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医 前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热，上 床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式，使他 的病情加重（描述求医原因）。发热进一步加剧，肠胃 无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语 …… 卧床14天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍 惚。接着平静下来，开始昏迷 ……大约 24天稍感舒服。 病人有一段清醒期，大约 30 天出现急性发热，大量稀便， 手足发冷，神志恍惚，不能说话。第34天病人死亡。”
二、电子病历的编码及标准化
(一) HL7 医院电子信息交换标准： • HL7 3.0版结合了XML • 病历信息分三级结构:
– 描述病历头部信息一级结构 – 描述病历各组成节二级结构 – 描述具体内容三级结构
（二）DICOM3.0－医学数字化影像通信标 准 （三）HIPAA－安全标准 HIPAA美国健康保险及责任法案 （四）ASTM相关标准 美国材料与实验协会 E3.11、E1238-94 临床与化验检验信息交 换的标准
电子病历特征：
（1）真正以病人为中心，不仅包含病人的
自身信息，而且要向所有参与医疗保健活 动的人提供相关信息，如社区保健、急诊 服务、远程医疗等。 这一点不同于以医疗机构为中心的历次
就诊或治疗信息记录（门诊或住院病历）。
（2）包含的信息：
观测结果-已经发生了什么 处臵-决定应该做些什么 保健计划-将来应该做些什么
三、EPR模型的结构化
• 符合《病历书写暂行规定》 • 不同科室，病历内容不同，所以模板也 有别。 • 可用通用的EPR模型 • 用表格表示：固定、部分可变、完全动 态
四、EPR的数据录入
（1）自然语言处理 文本数据： 自然语言的自由文本输入。通过自然 语言编辑器（WORD、XML等）自由录入。 也可通过自然语言识别系统（如OCR、语 音识别）输入。
1996年3月4日 S：不再咳嗽，轻微呼吸短促。 O：检查：轻微干啰音，脉搏82次/min。 A：轻微支气管炎。
问题2：呼吸短促。 1996年2月21日 S：呼吸短促。 O：血压150/90mmHg，肺部有干啰音。无 肺不张现象，轻微心率失常。 A：轻微心率失常。 1996年3月4日 S：轻微呼吸短促。 O：血压160/95mmHg,脉搏82次/min。 A：无呼吸困难。
2、病历描述的格式
1）以时间为顺序的类型 1996年2月21日 呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。 检查：血压 150/90mmHg ，脉搏 95 次 /min ，体 温 39.3 度。肺部有干 啰 音，腹部无压痛。目 前药物疗法是每日阿司匹林 64mg 。可能是支 气管炎，可能还并发心脏失代偿。阿司匹林 可能造成出血。红细胞沉降率（ESR）25mm/h, 血红蛋白（Hb）78g/L，大便隐血＋。 胸透：无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状。
（3）电子化病历 在医疗信息系统中病历数据存储在非 纸的电子化介质中称电子化病历。 电子病历（CPR、 EMR）应是电子化病 历的高级形式，是有关病人的健康和医 护情况的终身电子信息。是病人完整的、 集成的信息。电子病历不仅信息载体电 子化、多媒体化，且提供超越纸质病历 的服务功能。
纸质病历与电子化病历的各自优点：
电子化病历的名称：
EHR 电子健康记录(Electronic Health Record)
EHCR 电子医疗保健记录(Electronic Health Care Record) EPR 电子病历(Electronic Patient Record)
CPR 计算机化的病人记录(Computerized Patient Record) EMR 电子医疗记录(Electronic Medical Record).
3）以问题为中心类型 问题1：急性支气管炎 1996年2月21日 S：呼吸短促，咳嗽，发热。 O ：血压 150/90mmHg ，脉搏 95 次 /min ，体温 39.3 度。肺部有干 啰 音，腹部无压痛。 ERS 25mm/h 。胸透无肺不张现象，轻微心率失常。 A：急性支气管炎。 P ：药物疗法：阿司匹林胶囊 500mg, 每日 2 次， 阿司匹林减量至32mg。
公元前5世纪希波克拉底描述的病历原文
2 ） 19 世纪初，随着听诊器的发明及其他 医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从 而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、 护士的发现。 19世纪末，美国外科医生威廉，在自己 创办的诊所中要求每位医生用帐簿按年 月顺序记录所有病人的就诊情况。20世 纪初（1907年）创立了以一个病人为一 个文件夹的以病人为中心的病历，并在 1920年要求必须在病历中记录一组规定 的最基本数据。它是现代病历的基本框 架。
• 电子病历是以电子化方式管理的有关个 人终生健康状态和医疗保健行为的信息， 涉及病人信息的采集、存储、传输、处 理和利用。 可在医疗中作为主要的信息 源取代纸张病历，提供超越纸张病历的 服务，满足所有的医疗、法律和管理需 求
• 电子病历系统是指为人们提供各种医疗 卫生服务过程中采集、存储、传输、提 取和处理卫生信息的计算机与通讯处理 系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊 断决策等功能； • 电子病历管理系统，是指对形成之后的 电子病历进行的相关的管理功能。
使用病历的目的 1）支持病人医疗护理。（是评估、 决策医护工作的资源，医护者共享 的资源） 2）医疗行为的合法报告。 3）支持医疗研究（临床、流行病研 究，评定医护质量，药品售后监 督）。 4）临床教学。 5）医疗管理和服务（支持付帐和医 保，支持费用管理等）。
（2）病历简史 1）公元前5世纪希波克拉底就提倡病历需实现两个 目标： 准确反映疾病过程、指出疾病的可能原因。 着重疾病的描述。
•三种病历格式比较： •以时间顺序为中心的病历不利于分析病情的 发展趋势 •以Weed的SOAP格式表示的以问题为中心的病 历，虽然有较好的结构，但因需经较好的训 练，只在临床记录中有人运用。 •多数是混合型描述格式，往往以信息源为中 心，并以时间先后为顺序。
2、纸质病历与电子病历 （1）在没有建立 HIS的医疗机构中，病历通常 手工书写，以纸介质保存，称纸质病历。 （2）纸质病历存在的问题： 1）保存分散，难以查找，容易丢失。 2 ）内容是自由文本形式，字迹可能不清， 内容可能不完整，意思可能模糊。 3 ）科学分析时需要转抄，容易出现潜在错 误。 4 ）只能被动地供医生作决策参考，不能实 现主动提醒、警告或建议。
药物疗法：阿司匹林胶囊 500mg, 每 日2次，阿司匹林减量至32mg。 1996年3月4日 不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便 颜色正常。 检 查 ： 轻 微干罗音 ，血 压 160/95mmHg, 脉搏 82 次 /min 。每日 服用阿司匹林 32mg 。 Hg 82g/L, 大 便隐血测试。
2）以信息源为中心类型 就诊 1996 年 2 月 21 日：呼吸短促，咳嗽，发热。 大便颜色深黑。 检查：血压 150/90mmHg ，脉搏 95 次 /min ，体 温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。 目前药物疗法是每日阿司匹林 64mg。可能患 急性支气管炎，伴有心率失常。消化道出血 可能是阿司匹林所致。 药物疗法：阿司匹林胶囊 500mg, 每日 2 次， 阿司匹林减量至32mg。
3）20世纪60年代，Weed改进了病历 的机构，他提出以问题为中心的病 历结构SOAP。
指定几个问题，每个问题都以 S （主
观类，如主诉） O （客观类，临床发 现）A（评估类，检验结果、诊断）P （计划类，治疗和处理）单独表述。 病历更标准化、有序化，且更能反映 医护人员描述疾病的思路。但这种病 历需要通过加强训练才能运用。
1996 年 3 月 4 日：不再咳嗽，轻微呼吸短促， 大便颜色正常。 检查：轻微干 啰 音，血压 160/95mmHg, 脉搏 82 次 /min 。每日服用阿司匹林 32mg 。 Hg 82g/L。
化验结果 1996 年 2 月 21 日 ： 红 细 胞 沉 降 率 （ESR）25mm/h,血红蛋白（Hb）78g/L， 大便隐血＋。 1996 年 3 月 4 日： Hg 82g/L, 大便隐 血测试。 X线检查 1996年2月21日：胸透无肺不张现象， 轻微心率失常。
信息的二次利用，更多人获益
电子病历不是电子化的纸质病历。因为
目前的纸质病历收集的信息不能满足电
子病历的二次利用。因此，电子病历的 设计更强调满足二次利用的需求，如关 于财务、政策和计划、统计分析，医疗 质量认证等方面的信息。
电子病历的二次利用主要包括：
（1）医治的合法性—提供医疗服务的
证据；是否符合法律；反映医师的能力。
第24章 电子病历
第一节 概述
1、病历简史 （1）什么叫病历？ 病人一次就诊（门诊、住院）的相关 记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文 字、符号、图表、影像、切片等资料得总和 病历是求医病人的健康和疾病状态记录， 由医生、护士记载，包括与疾病过程有 关的临床发现、诊断、检验结果和治疗 信息。 门急（诊）病历： 住院病历：首页、病程、医嘱、检查检 验结果和生理体征记录。