病例资料
病历书写模板
病历书写模板
1. 患者信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
2. 就诊日期
•就诊日期：
3. 主诉
患者主要症状及就诊原因的简要描述。
4. 现病史
•发病时间：
•症状及表现：
•疼痛程度及部位：
•伴随症状：
•有无就诊过程及结果：5. 既往史
•外伤史：
•手术史：
•药物过敏史：
•家族史：
6. 体格检查
•一般情况：
•皮肤粘膜：
•头颅：
•眼科：
•耳鼻喉：
•口腔：
•颈部：
•心肺听诊：
•胸腹部：
•四肢及关节：
•神经系统：
•其他体征：
7. 辅助检查
•实验室检查：
•影像学检查：
•其他检查：
8. 诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
9. 治疗方案
•药物治疗：
•手术治疗：
•其他治疗措施：
10. 随访计划
根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，并在每次随访时记录相关内容。
以上是病历书写模板，根据个人情况和临床医生的要求，适当调整和补充相应的内容。
务必仔细记录患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以便于诊断和治疗的进行。
同时，在治疗过程中要及时记录治疗方案和随访计划，便于跟踪和评估疗效。
病历资料官方模版
病历资料官方模版
姓名，XXX。
性别，男。
年龄，45岁。
住院号，XXX。
入院日期，XXX。
主诉，胸痛、气促。
现病史，患者于XX年XX月XX日开始出现胸痛、气促症状，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色粘液痰，无发热。
症状逐渐加重，于XX年XX月XX日入院就诊。
入院时查体，生命体征平稳，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压
130/80mmHg。
心肺听诊，心音有力，无明显杂音，肺部可闻及双肺底湿啰音。
查
体提示，心脏功能正常，肺部有湿啰音。
既往史，患者有高血压病史10年，未规律服药控制，否认糖尿病、冠心病等
疾病史。
个人史，不饮酒、不吸烟，饮食习惯正常，否认过敏史。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
辅助检查，血常规、心电图、胸部X线片、CT等检查结果待查。
初步诊断，急性心肌梗死、肺部感染。
治疗方案，立即给予抗凝、抗栓、抗缺血、降压、镇痛、抗感染等治疗。
观察指标，心电图动态监测、生命体征监测、肝肾功能监测、血气分析监测等。
随访计划，根据病情变化，制定随访计划。
出院指导，出院后继续规律服药，定期复查，避免劳累、情绪激动，保持心情
舒畅，避免受凉、保暖等。
以上为患者的病历资料官方模版，医生将根据病情变化和辅助检查结果进行进
一步的诊断和治疗。
希望患者能够配合医生的治疗方案，积极配合治疗，早日康复。
糖尿病病历资料
糖尿病场景：内分泌科病房病人资料：男性，56岁，农民主诉：多饮、多尿5年，加重伴四肢末端麻木、视物模糊1个月。
现病史：患者5年来无明显诱因逐渐出现口渴、多饮、多尿症状，每日饮水量约4000毫升，尿量与饮水量相近，同时伴有易饥饿感，进食量较前增加，但体重逐渐减轻，曾在当地乡镇医院化验血糖，当时空腹血糖10mmol/L，尿糖2+，确诊为糖尿病，此后，患者开始控制饮食，口服降糖药物治疗，曾口服过二甲双胍（0.5g，每日3次），服药约2周后，自觉口渴及多饮、多尿症状明显缓解，复查空腹血糖 6.5mmol/L，自行停用降糖药物，之后未定期复查血糖。
1个月前，患者因春节期间饮食未严格控制，生活不规律，再次出现口渴、多饮、多尿症状，同时伴有双侧手足末端麻木，偶有刺痛感觉，双眼视物模糊，在我院门诊化验空腹血糖18mmol/L，尿糖3+，酮体2+，为进一步诊断及治疗故来我院就诊。
发病以来，体重减轻约10斤，大便正常。
既往史：1. 高血压病史10年，血压最高180/100mmHg,平时口服复方降压片，血压控制在140/80mmHg左右。
2. 无外伤史；无输血史；无胰腺炎病史。
3.无肝炎史，无结核病史；否认冠心病史及脑血管病史；4.无药物及食物过敏史；个人史：1.生于吉林市，未到过疫区；2.有吸烟史30余年，平均每天吸烟15支。
3.偶尔饮酒。
4.23岁与一健康女子结婚，生有一子一女，身体健康；家族史：父亲有糖尿病及脑血栓病史；母亲身体健康；体格检查生命体征：T：36.8℃ P: 86次/分R:18次/分Bp:150/85mmHg发育正常，营养良好，舌质略干，结膜无苍白，全身皮肤无破溃，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，心音正常，节律规整，心率86次/分，腹软，无肌紧张，肝脾未及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。
体重85公斤，身高170厘米。
辅助检查：（在门诊做过的）空腹血糖18mmol/L，尿常规：尿糖3+，酮体2+，蛋白1+。
病历范文
病历范文导读：范文病历范文【篇一：病历范文】1）一般项目：籍贯入院日期：急症或重症应注明时刻。
均应填年月日病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。
2）主诉电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。
以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。
患者入院的主要病状、部位及其持续时间如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
3）现病史将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。
与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。
在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。
按系统询问伴随的症状，以免遗漏。
过去检查及治疗情况。
对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。
与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。
4）过去史一般健康状况强壮或虚弱。
急性传染病史按时间先后顺序。
记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。
曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。
按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统，外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。
过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。
电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。
如对青霉素过敏，写为“对青霉素过敏”5）个人史出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。
生活及习惯包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。
过去及目前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。
病历书写资料库
西医内科学科组病历书写资料库病例1 男性，70岁。
因反复咳嗽、咳痰30年，加重5天入院。
患者于30年前开始咳嗽，此后反复发作，每年均在3个月以上，近8年来症状加重，并逐渐出现气促。
5天前受凉后，咳嗽、咳痰加重，咳白色粘痰，气促、胸闷。
体检：T37.5℃，P96次/分，R22次/分，BP140/90mmHg。
神志清楚，口唇轻度发绀，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张。
桶状胸，双肺语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，肺底闻少许干罗音，剑突下未见心尖搏动，心率96次/分，律齐，心音较遥远，未闻杂音。
腹部平坦，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统无异常发现。
实验室检查：血常规白细胞9.8×109/L，中性粒细胞74%，淋巴细胞20%，血红蛋白160g/L；血气 PH 7.42，PaO2 65mmHg，PaCO253mmHg；心电图正常；肺功能 FEV1 35.7%（占预计值），FEV1/FVC 64.6%，RV/TLC 64%；胸片双肺纹理增粗紊乱，透亮度增高。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期例2 女性，22岁。
发作性喘息胸闷咳嗽6年，加重伴气急1小时入院。
患者于6年前春游时突然出现鼻痒、胸闷、咳嗽、少痰，以后经常发作，严重时伴喘息，一般于春季发作较频，每次发作数小时或数天不等，有时可自行缓解，今日凌晨 5时许上述症状突发并加重，一阵剧咳后，出现气急、右侧胸痛而入院。
体检：T37.8℃，P110次/分，R23次/分，BP130/80mmHg。
神志清楚，表情痛苦，额头见汗珠，时而出现刺激性咳嗽，口唇发绀。
气管居中，右胸廓稍膨胧、呼吸运动稍减弱、叩诊呈鼓音、肝浊音界消失、语颤减弱、呼吸音减弱，左侧呼吸运动增强、语颤正常、叩诊呈清音、呼吸音粗、闻弥漫性哮鸣音。
心率110次/分，律齐，未闻杂音。
腹部平坦，肝脾未触及，肠鸣音正常，神经系统无异常。
支气管哮喘急性发作期、自发性气胸例3患者，女性，64岁。
病历资料
病历：
1.客观资料：症状、体征、检查-------客观、准确、系统
例如：a.肌力分级是针对有意识的病人，对于昏迷的病人只需描述病人的肢体活动情况。
b.入院、术前（术时）、麻醉前后、术后均需密切动态观察病情变化：eg.外伤或脑出血急症病人在麻醉后瞳孔散大，需告诉家属病情加重预后差，让其决定手术否，同意即做，犹豫则终止手术。
eg.术后苏醒时、苏醒后（苏醒室、到病房）观察意识、瞳孔变化，鉴别术中损伤动眼神经还是术后颅内出血脑疝所致。
手感（总结！观察！）-----eg.动眼神经、面神经牵拉程度，观察术后患者症状、体征瘫痪情况；血管拉破情况，观察术后脑肿胀及神经功能缺损症状程度。
多总结他人经验（参观手术、查体）！！！只通过自己的经历所得经验是漫长且愚蠢的。
2.分析判断：eg.抽搐、癔症鉴别，拇指、口角抽搐
定位于中央前回
定位：依据症状、体征、检查（MRI、CT）
定性：依据病因、病理。
起病（突然、隐性起病）、病情进展（迅速、缓慢）3.处理（预测）：
会诊仅供参考！术前谈话（看过所有检查结果告知
无手术禁忌！手术风险）。
病历资料与护理病历书写
03
依法追究侵犯病历保密权益的责任
如发现有人侵犯患者病历保密权益，应依法追究其责任，并给予相应的
处罚。同时，应加强对医护人员的宣传教育，提高其保护患者隐私的意
识和责任感。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
提高护理病历书写质量的措施
01
02
03
04
加强培训
对医护人员进行护理病历书写 规范和技巧的培训，提高书写
能力。
建立奖惩机制
对书写质量优秀的护理病历进 行奖励，对存在问题的病历进
行整改或处罚。
引入信息化手段
利用电子病历系统等信息化手 段，提高护理病历书写的效率
和准确性。
加强沟通与协作
医护人员之间应加强沟通与协 作，确保信息传递的准确性和
在书写护理病历时，应注 意保护患者的隐私，避免 泄露患者的个人信息和敏 感数据。
遵循法律
在书写护理病历时，应遵 循相关法律法规和规章制 度，确保病历的真实性和 合法性。
认真审核
在书写护理病历时，应对 病历进行认真审核，确保 病历的准确性和完整性。
03 常见护理病历书写问题及 改进措施
书写不规范问题及改进措施
及时性。
05 护理病历书写的法律责任 与防范措施
护理病历书写的法律责任
护理病历是医疗纠纷的重要证据
护理病历作为医疗过程中的重要记录，是解决医疗纠纷的重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理病历将 成为法院、调解机构等判断责任的重要依据。
护理人员需对病历内容负责
护理人员有责任确保病历内容的真实性和准确性，不得随意涂改、伪造或隐瞒病历内容。如因护理人 员疏忽或故意造成病历内容失真，将可能承担相应的法律责任。
获取
完整病历范文
完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。
三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。
随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。
期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。
四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术、外伤史。
否认有输血史。
否认有食物、药物过敏史。
五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。
生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。
从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。
六、家族史患者家族中无类似疾病患者。
父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。
3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。
黏膜完整，无溃疡、糜烂等。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。
头发分布均匀，色泽正常。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
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病例资料
患儿，男，1岁7月。
主诉：发现腹部肿块20余天。
现病史：患儿家长代诉20天前因患儿发热，给患儿酒精擦浴时扪及患儿左腹部有一包块，无呕吐、腹痛等症，于旺旺医院就诊，B超示“门静脉扭曲，脾大”，建议转院就诊，遂就诊于我院，B超示“疑肝内门静脉海绵样变性。
”骨髓穿刺未见明显异常，为求进一步治疗，遂收入我科。
患儿起病来精神食纳可，大小便可，体重无明显变化。
既往史：
既往一般健康状态：健康。
所患疾病：无，外伤史：无，手术史：无，输血史：无，食物、药物过敏史：有。
牛奶过敏，长期用药史：无。
现用药史:无
个人史与生长发育史：
第1胎第1产，足月顺产，否认宫内窘迫及窒息史，出生体重3.5kg，生后母乳喂养，按时添加辅食，有黄疸消退延迟史，生长发育同同龄儿。
均按国家计划进行预防接种。
家族史：父母体健，否认有糖尿病、血液病、免疫缺陷疾病和精神疾病、遗传性疾病等家族史。
否认家族中类似疾病史。
入院体查：体温36.9℃，脉搏113次/分，呼吸26次/分,体重10.0Kg，神志清楚，精神尚好,无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕,全身浅表淋巴结无肿大,口唇无发绀，口腔粘膜正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大，颈软，胸廓正常，呼吸平顺，语颤正常，双肺呼吸音清，未闻及干，湿性罗音，无胸膜摩擦音,心率113次/分，心律齐，心音有力，腹稍膨隆,腹部柔软,肝脏未触及，脾脏触及，肋下7cm,肠鸣音正常，4次/分。
四肢活动自如,四肢肌张力正常，双侧膝反射正常，跟腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。
检查结果
血常规：白细胞计数(WBC)5.11[5.11]x10^9/L；中性粒细胞数目(NE#)1.80[1.80]X10^9/L；血红蛋白(HGB)104.00[104.00]g/L；血小板总数(PLT)81.00[81.00]X10^9/L；
乙肝五项：乙肝病毒表面抗体(HBsAb)阳性[204.279]mIU/ml。
输血四项：阴性。
凝血全套：凝血酶原时间(PT)18.0秒；纤维蛋白原(FIB)139mg/dL；抗凝血酶Ⅲ(AT3)59%。
肝炎全套：甲型肝炎病毒IgM阳性（06.23）
胸腹立位片：双肺纹理稍多，未见明显主质性病变，双侧肺门影不大，未见结节状影。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，双肋膈角锐利。
双膈下未见游离气体；腹部可见较多含气肠管影，未见明显扩张，可见短小液气平面；双侧腹脂线清晰。
B超示门静脉声像改变：门静脉海绵样变性。
门静脉流速减低、脾大，脾静脉增宽、胃底食管静脉曲张：门静脉高压。
胆囊壁增厚。
胰腺体积增大。
腹腔胀气。
骨髓检查：骨髓增生活跃，粒系增生减低，红系增生明显活跃，血小板散在分布。
胃镜：1.食管静脉曲张（重度） 2.胃底静脉曲张（中度）
CT示考虑为门静脉海绵样变性伴门脉高压，请结合临床。
讨论：肝门脉海绵样变性的手术方式选择。