局部血液循环障碍

局部血液循环障碍学习目标⏹学习目的通过学习各种血液循环障碍的类型、概念、发病机制和病理变化，对临床上常见的由血液循环障碍导致的疾病有个全面地认识，并为该类疾病的临床检验工作打下扎实基础。

⏹知识要求掌握淤血的概念，肝淤血、肺淤血的病理变化；血栓形成的概念及其形成条件；栓塞和栓子的概念、栓子运行途径；梗死的概念、病理变化。

熟悉血栓的类型及结局；栓塞的种类；梗死的原因、类型。

了解血栓形成过程及其对机体的影响；栓塞对机体的影响；梗死对机体的影响与结局。

⏹能力要求观察大体标本（充血、慢性肺淤血、槟榔肝、静脉内血栓）的特点；用显微镜观察常见组织切片（肝、肺淤血）的病变特点。

本章内容⏹局部循环血量的异常⏹血液性状和血管内容物异常⏹血管壁完整性和通透性的异常⏹局部循环血量的异常充血和缺血⏹血液性状和血管内容物异常血栓形成、栓塞、梗死⏹血管壁完整性和通透性的异常出血、水肿和积液⏹什么是血栓？⏹血管内为什么会有血栓？⏹血栓是怎样形成的？一、血栓形成 Thrombosis⏹概念活体的心脏和血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程。

所形成的固体质块称为血栓(thrombus)。

血栓与坏死血凝块的区别⏹什么是血栓？⏹血管内为什么会有血栓？血栓是怎样形成的？二、血栓形成的条件和机制⏹心、血管内膜损伤（主要条件）⏹血流缓慢及涡流形成⏹血液凝固性增加二、血栓形成的条件和机制⏹心、血管内膜损伤（主要条件）⏹血流缓慢及涡流形成⏹血液凝固性增加内皮细胞⏹心脏和血管内膜的损伤是血栓形成的主要原因。

⏹常见于动脉粥样硬化斑块溃疡灶、心肌梗死区的心内膜、风湿性和感染性心内膜炎、创伤或炎症性的动、静脉损伤部位等。

⏹还有，缺氧、休克、败血症和细菌内毒素等引起全身广泛的内皮损伤，激活凝血过程，造成弥散性血管内凝血（DIC），在全身微循环内形成血栓。

二、血栓形成的条件和机制⏹心、血管内膜损伤（主要条件）⏹血流缓慢及涡流形成⏹血液凝固性增加血流状态改变⏹血流速度缓慢和停滞是静脉血栓形成的主要因素。

⏹下肢深静脉和盆腔静脉血栓常见于心力衰竭、术后或久病卧床，也可伴发余有静脉曲张的患者。

⏹适当床上的活动（屈伸肢体、按摩四肢肌肉，或由家属被动活动肢体）。

鼓励尽早离床活动。

⏹深静脉，延续性血栓。

二、血栓形成的条件和机制⏹心、血管内膜损伤（主要条件）⏹血流缓慢及涡流形成⏹血液凝固性增加血液凝固性增高⏹对久病卧床的患者，应鼓励多在床上做下肢运动，术后患者要早期下床活动。

长期输液者，避免输入对静脉有刺激性的溶液，并要经常更换输液部位。

⏹临床实践证明，持续服用小剂量阿司匹林（50~75mg/d）可使血小板内TXA2的生成减少，从而起到预防血栓形成的作用。

⏹血栓形成的患者应卧床休息，抬高患肢超出心脏水平，可减轻疼痛并利于静脉回流。

➢保持大便通畅，避免用力排便造成血栓脱落栓塞。

➢起床后可穿用弹力长统袜防治水肿。

⏹血栓形成的患者应早期使用抗凝剂治疗，治疗无效者可行静脉血栓摘除术。

⏹什么是血栓？⏹血管内为什么会有血栓？⏹血栓是怎样形成的？三、血栓形成的过程和形态⏹两个阶段:➢血小板的沉积与黏集➢血液凝固血栓形成过程示意图⏹什么是血栓？⏹血管内为什么会有血栓？⏹血栓是怎样形成的？四、血栓的结局五、血栓对机体的影响⏹有利：止血，预防出血，防止炎症扩散⏹不利：阻塞动脉：局部组织变性、萎缩、⏹阻塞静脉：局部淤血，水肿，甚至坏死⏹栓塞⏹心瓣膜变形：风湿性心脏病⏹广泛性出血：DIC病例 4⏹患者，男，20岁。

因皮肤大面积烧伤急诊入院。

住院期间反复从股静脉输血输液，历时2月，终因抢救无效死亡。

尸检见：皮肤大面积烧伤并化脓感染，股静脉、脾静脉、肠系膜上下静脉均有血栓形成并与血管壁粘连紧密，右肺中叶有一暗红色楔形出血性梗死。

⏹该患者静脉血栓形成的条件？⏹血栓的类型有哪些？该病例的血栓最可能是哪种类型？⏹血栓的结局有哪些？该病例的血栓发生什么变化？⏹患者，男，20岁。

因皮肤大面积烧伤急诊入院。

住院期间反复从股静脉输血输液，历时2月，终因抢救无效死亡。

尸检见：皮肤大面积烧伤并化脓感染，股静脉、脾静脉、肠系膜上下静脉均有血栓形成并与血管壁粘连紧密，右肺中叶有一暗红色楔形出血性梗死。

⏹该患者静脉血栓形成的条件？⏹血栓的类型有哪些？该病例的血栓最可能是哪种类型？⏹血栓的结局有哪些？该病例的血栓发生什么变化？外科护理工作中预防血栓形成⏹对长期输液者，尽量保护其静脉，避免在同一静脉的同一部位反复穿刺，预防静脉管壁受损；⏹输注刺激性药物时，因避免药物渗出血管外；⏹指导、鼓励和协助患者增加活动、避免血液淤滞；⏹对于术后或产后患者若出现站立后下肢沉重、胀痛等不适，应早期发现，警惕下肢深静脉血栓形成的可能，及时报告医师并协助处理。

⏹严重创伤后应及时补充血容量，在防止和治疗休克的同时，也是预防创伤后脂肪栓塞的最重要措施，因此在外伤现场、救护途中及入院早期的静脉输液尤为重要。

⏹吸烟患者应戒烟，以免因尼古丁刺激引起静脉收缩；⏹进食低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，以减少因用力排便、腹压增高而影响下肢静脉回流；⏹下床活动时，穿弹力袜大小应合适，避免过紧而导致局部缺血或肢端水肿加重；⏹如果已经确诊为深静脉血栓，急性期患者应绝对卧床休息，注意保暖，床上活动时避免动作过大禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。

⏹恢复期患者应逐渐增加行走距离和下肢肌肉活动，以促进下肢深静脉再通和侧枝循环的建立。

⏹虽经药物治疗及手术治疗，仍有相当一部分下肢深静脉血栓患者留有后遗症，也称作下肢深静脉血栓形成后综合征。

⏹其表现为：患肢沉重不适、胀痛，下肢水肿，浅静脉扩张，皮肤变薄，汗毛稀疏，小腿内侧出现色素沉着、瘙痒、湿疹，甚至形成经久不愈的溃疡。

⏹下肢深静脉血栓形成后综合征以非手术治疗为主，包括穿弹力袜，使用抗凝、扩血管及促血管再生药，如阿司匹林、潘生丁等。

还可使用活血化淤的中药治疗。

如深静脉局限性狭窄或闭塞，可行静脉旁路术或转流术，还可行大网膜移植等手术以改善下肢静脉回流。

⏹患者，女性，35岁，因左下肢胫腓骨骨折用石膏固定5天，发现左下肢肿胀疼痛进行性加重，解除固定石膏改用夹板病情未见好转，中午坐起吃饭时突然胸痛、呼吸急促、咯血，迅速死亡。

尸解见有一长条混合血栓骑跨阻塞在左、右肺动脉干。

⏹概念在循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随血液运行阻塞血管的现象。

阻塞血管的异常物质称为栓子。

⏹栓子的种类固体(血栓、脂肪）、气体、液体⏹魏尔啸另一著名发现是他对于肺动脉血栓栓塞的形成机制，因而提出了栓塞这一术语。

⏹他发现肺动脉中的血凝块是由来自静脉的血栓发展而来，并描述道：“软化的血栓末端脱落下大小不一的小碎片，被血流带至远端的血管，这引起了常见的病理过程，我把这一过程命名为栓塞”。

一、栓子的运行途径⏹一般同血流的方向一致●左心、体循环动脉系统的栓子→动脉分支（脑、脾、肾、下肢）●右心、体循环静脉系统的栓子→肺动脉主干或其分支●门静脉系统的栓子（肠系膜上静脉和脾静脉）→肝内门静脉分支●交叉性栓塞●逆行性栓塞二、栓塞的类型及其对机体的影响⏹血栓栓塞——最常见⏹肺动脉栓塞栓子来源：95%来自下肢深静脉后果：栓子大小、数量及机体状况肺梗死（栓塞前已有肺淤血）肺动脉栓塞症或肺卒中⏹患者，男性，59岁，于一周前右下肢水肿，长时间乘坐飞机，下飞机后突然摔倒，随即呼吸、心跳停止，患者最可能的死亡原因是：A. 出血性胰腺炎B. 高血压病继发脑出血C. 左冠状动脉血栓栓塞D. 肺动脉血栓栓塞E. 肝硬变食道静脉破裂出血⏹体循环的动脉栓塞栓子来源：左心或动脉系统最常发生栓塞的器官: 脑、肾、脾、下肢等。

后果：取决于栓塞的部位和动脉血液供应的状况。

病例 6⏹女，29岁，足月第一胎，头位，前置胎盘，上午10时因出现规律宫缩而入院，因宫缩弱，静脉滴注缩宫素（催产素）催产。

下午2时自然破水，产程进展慢，因胎心变慢行产钳助产，胎儿娩出10分钟胎盘自然娩出，子宫收缩不良，阴道流血不止，血液不凝固，出血量达3000ml，患者出现头昏、胸闷、呼吸困难及发绀。

经输血及其他抢救无效，于下午6时死亡。

⏹羊水栓塞⏹分娩过程中一种罕见严重的并发症，发病率为1/50 000人，死亡率为20~40%。

⏹原因：羊膜破裂、早破或胎盘早期剥离。

⏹栓塞部位：肺动脉小分支和肺泡壁毛细血管。

羊水栓塞⏹血栓病患者的护理，应在医生指导下做被动肢体活动，禁止按摩；长期卧床初次起身时应缓慢，避免急剧，以防栓子脱落引起肺、脑、脾、肾、下肢动脉的栓塞。

⏹在妇产科，应加强产前检查，注意羊水栓塞的诱发因素，及时发现并处理前置胎盘、胎盘早剥等并发症；严密观察产程进展，密切关注产妇是否有突然发生的呼吸困难、发绀、烦躁不安、心率加快、面色苍白、四肢厥冷等临床表现，谨防羊水栓塞的发生。

⏹在骨科护理工作中，对于长骨骨折患者的处理应小心谨慎，尽量减少搬动，尽快固定患肢，因为早期制动既能减少骨折断端活动及组织的再损伤，又可降低脂肪栓塞的发生率.⏹在对患者进行静脉输液前，应排出输液管及针头内的空气，输液完毕应及时拔针，防止发生空气栓塞。

⏹一旦发生，立即停止输液，为患者左侧卧位和头低足高（左侧：肺动脉位于右心室下方，气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉口；头低足高在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉）。

病例摘要⏹患者，女性，35岁，因左下肢胫腓骨骨折用石膏固定5天，发现左下肢肿胀疼痛进行性加重，解除固定石膏改用夹板病情未见好转，中午坐起吃饭时突然胸痛、呼吸急促、咯血，迅速死亡。

尸解见有一长条混合血栓骑跨阻塞在左、右肺动脉干。

梗死 Infarct⏹概念机体器官或局部组织由于动脉血流阻断（而侧支循环又不能代偿），而发生的缺血性坏死。

一、梗死形成的原因和条件⏹原因⏹血栓形成——最常见⏹动脉栓塞⏹动脉痉挛⏹血管受压闭塞⏹ DIC二、梗死的病变及类型⏹基本病变局部组织缺血坏死⏹病理变化➢梗死的形状与血管分布有关➢梗死灶的质地与坏死类型有关➢梗死灶的颜色与病灶内含血量有关⏹类型贫血性梗死、出血性梗死两种不同梗死类型的比较两种不同梗死类型的比较⏹男，10岁，突发剧烈腹痛伴恶心呕吐。

病理活检标本所见：肠管扩张，肠套叠，肠管暗红，局部发黑，肠管的病变为：A. 肠出血性梗死B. 动脉充血C. 静脉淤血D. 肠结核E. 慢性肠炎三、梗死的影响和结局⏹结局：被肉芽组织机化⏹对机体的影响：取决于梗死的器官和梗死灶的大小和部位心—心功能障碍、猝死脑—功能障碍、猝死肾—腰痛、血尿肺—胸痛、咯血肠—腹痛、便血、弥漫性腹膜炎四肢、肺、肠等继发感染可引起坏疽眼睛也会“中风”⏹寒冬季节，气温骤降，高血压、糖尿病、高脂血症等疾病的老年患者，除了预防各种心脑血管意外（如脑中风、心梗）的发生，还要小心眼睛也会“中风”。