优选脑胶质瘤的放疗靶区勾画
脑转移放疗靶区勾画ppt课件
脑转移放疗靶区勾画
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脑转移瘤概述
• 脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤 的10倍
• 约8%-10%肿瘤患者发生有症状的脑转移
• 肺癌脑转移为最主要来源，占脑转移瘤的一半；黑色素瘤 脑转移率逐年升高
• 80%位于大脑半球，15%位于小脑，5%位于脑干
• 预后差，缺乏有效的治疗方法，严重影响患者生活质量
使用克唑替尼前
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克唑替尼250mg每天两次治疗6周后
CTONG 0803：
厄洛替尼二线治疗无症状NSCLC脑转移的II期研究
伴有无症状脑转移的 NSCLC 一线含铂双药治疗2~6个周期后
颅外病灶无进展 腺癌或 EGFR活性突变 ECOG 0~2分 18－75岁
(n=48)
野生型 (n=15)
结论: 非小细胞肺癌脑转移吉非替尼+WBRT疗效优 于单纯吉非替尼
. Asian Pacific J Cancer Prev, 2012 13, 909-914
EGFR TKIs plus WBRT Demonstrated No Survival Benefit Other Than That of TKIs Alone in Patients with
分子靶向治疗
➢EGFR-TKI治疗肺癌脑转移: ---单独应用 ---与放疗联合
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厄洛替尼选择性的富集于脑转移灶，而非正常脑组织
用同位素C11标记的厄洛替尼作为PET的示踪剂获知厄洛替尼能在NSCLC 颅内转移灶中的浓聚
造影剂钆注射后头颅MRI的T1加权图像： 小脑有两个有增强信号的转移病灶
[C11]-厄洛替尼作为示踪剂的PET图像和头颅 MRI图像进行整合：
胶质瘤放疗靶区勾画
胶质瘤放疗靶区勾画一、低级别胶质瘤低级别胶质瘤影像上一般无增强，其肿瘤具体位置一般在MRI的T2 FLAIR像上表现为异常信号，因此术后GTV瘤床的勾画原则是将T2 FLAIR显示的异常部分作为GTVtb对待（图2-27、图2-28）。
增强CT仅见左侧颞叶术后低密度区FLAIR显示的异常信号大于术腔图2-27 Ⅱ级星形细胞瘤术后GTVtb（红线）以包括FLAIR 显示的异常信号为原则图2-28 少突胶质瘤（Ⅱ级）术后GTVtb（红线）的勾画以T2 FLAIR显示的异常信号为原则，黄线为外扩1.5cm的CTV而CTV一般根据分化程度而有所不同：病理分化为Ⅰ级者，CTV=GTV+1cm（即在GTV基础上外放1.0cm）。
病理分化为Ⅱ级者，CTV=GTV+1～2cm（即在GTV基础上外放1～2cm）。
二、恶性胶质瘤恶性胶质瘤，即高级别胶质瘤Ⅲ、Ⅳ级者，GTV、CTV的设计目前仍有争议，争议的主要焦点如下。
（一）GTVtb的设计术后往往在瘤床周围会有强化带的存在，多数主张以此为GTVtb，并以此外扩作为CTV的依据，但也有学者将强化带周围的T2 FLAR异常信号作为GTVtb对待（图2-29）。
T1强化病灶作为GTVtbT2 FLAIR异常信号作为GTVtb 图2-29 GTVtb的两种勾画方法（二）CTV的设计CTV的靶区设计主要涉及下面两个问题。
1.CTV是否需要包括瘤周的水肿区？RTOG推荐CTV1需包括全部瘤周水肿及水肿区外2cm区域，给予46Gy，缩野后CTV2需在大体肿瘤靶区（GTV）外扩2cm，剂量增至60Gy。
EORTC推荐的CTV设计并不强调一定要包括所有瘤周水肿区，而是以术后瘤床强化带外放2～3cm为准（图2-30）。
图2-30 胶质母细胞瘤术后GTV包括增强MRI所显示的范围，外放3cm并适当修正为CTV欧洲EORTC（European Organisation for Research andTreatment of Cancer）和美国RTOG（Radiation Therapy Oncology Group）的靶区勾画原则见表2-1。
高级别脑胶质瘤的放疗及靶区勾画
高级别脑胶质瘤的放疗及靶区勾画高级别脑胶质瘤（HCG）包含：1.胶质母细胞瘤：唯一WHO IV级。
2.间变性胶质瘤：WHO III级。
包括：（1）间变性星形细胞瘤；（2）间变性少突胶质细胞瘤；（3）间变性星形少突胶质淋巴瘤：（4）其他少见间变性胶质瘤。
3.高级别脑胶质瘤的治疗1.保护脑功能的前提下尽可能的切除肿瘤；2.术后放疗；3.替莫唑胺同步化疗4.放疗1个月后替莫唑胺化疗6个周期（注：对于胶质母细胞瘤，口服替莫唑胺超过6个月是否能额外获益，是不清楚的。
对于间变性星形细胞瘤，最佳的替莫唑胺治疗时间是不清楚的。
）放疗靶区范围及剂量GTV：MRI的T1增强图像显示的术后残留肿瘤和（或）术腔。
CTV1：GTV 2~3cm，剂量为46~50Gy。
CTV2：GTV 1cm，剂量加10~14Gy。
推荐的剂量为 60 Gy /30f，或 59. 4 Gy /33 f注：各治疗中心对靶区范围稍有差异，研究显示大部分的复发在肿瘤边缘2~3cm范围内。
在实际放疗中，靶区的制定需要考虑很多因素，包括肿瘤实际浸润范围与影像学表现之间的差异，不同病理类型的生物学特性，不同解剖位置的肿瘤生长的特点等，所有要求全面评估肿瘤后，尽可能实现个体化治疗。
放疗时机目前关于术后放疗时机的选择尚没有统一的标准，但就目前大部分的研究结果来看，认为术后放疗开始时间不宜超过 6 周。
化疗剂量同步化疗：替莫唑胺75mg/m2,,po,共6周。
后续化疗：第1周期：替莫唑胺150mg/m2,po,q28d。
第2~5周期：替莫唑胺200mg/m2,po,q28d注：缺乏MGMT启动子甲基化的患者，从替莫唑胺的临床获益可能下降。
替莫唑胺单药治疗仅推荐MGMT启动子甲基化的病人。
高级别脑胶质瘤的影像表现CT：III级多为混杂密度，IV为多种密度表现。
MRI：T1WI低信号，T2WI较广泛的高信号上图：T1WI呈不均匀低信号。
T2WI呈等高混杂信号。
上两图显示增强扫描病变呈不均匀强化，可见囊变坏死未强化区。
脑转移靶区勾画PPT课件
手术
放疗
化疗
靶向
虽然近20年脑转移的手 术治疗、放疗和新的全身 治疗选择均有显著的进展， 但生存率并不乐观。典型 的生存期仍以月来计算
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3
脑转移不同方案中位生存时间比较
治疗方案
无治疗 激素治疗 全脑放疗 手术+全脑放疗 SRS+全脑放疗
化疗
中位生存时间（月）
1-2 2-3 3-6 10-16 6-15 8-12
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40
脑转移瘤精准放疗靶区勾画图谱
李祥攀 武汉大学人民医院 肿瘤中心
2016-08-15
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41
靶区勾画专家组成员
• 李祥攀 武汉大学人民医院肿瘤中心 • 付振明 武汉大学人民医院肿瘤中心 • 胡广原 华中科技大学同济医院肿瘤科 • 钟亚华 武汉大学中南医院肿瘤中心 • 韩 光 武汉大学人民医院肿瘤中心
WBRT剂量、时间与分割
• WBRT标准剂量包括30Gy/10次，也可以37.5Gy/15次， 然而在PS状态差的患者 也可以20Gy/5次
• SRS单次最大边缘剂量 根据肿瘤体积（最大径 ≤2cm、2.1-3cm、 3.1-4cm）可以为24、 18、15Gy
Lancet. 2004;363(9422)
26.4
TKI+WBRT 6.9
7.5
21.6
P值
0.232
0.546 0.049
结论：WBRT并未提高EGFR突变伴脑转移的NSCLC疗效
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37
J Thorac Oncol. 2016 May 26
Impact of Deferring Radiation Therapy in Patients
95 1 132 1-4 58 1-3 359 1-3
恶性胶质瘤靶区勾
整理课件
15
记忆指数与放疗后时间
Gregor A, Cull A, Traynor E, Stewart M, Lander F, Love S. Neuropsychometric evaluation of long-term survivors of adult brain tumours: relationship with tumour and treatment parameters. Radiother Oncol 1996;41:55–9
力受损危险性大 + 单靶区方法只需要一个计划而更方便
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14
+ Stupp R, Hegi ME, Gorlia T, et al. Cilengitide combined with standard treatment for patients with newly diagnosed glioblastoma with methylated MGMT promoter (CENTRIC EORTC 26071–22072 study): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2014;15:1100–8.
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6
FETPET imaging
+ Patient case showing peripheral contrast agent enhancement around the resection cavity in the postoperative MRI with additionalFET-PET/CT metabolically active parafalcial tumor residues
常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]
![常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]](https://img.taocdn.com/s3/m/f5e9eeec0912a2161579295a.png)
常见肿瘤靶区勾画指引2011 版（仅供参考）脑胶质瘤1、体位固定：仰卧位，三框面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶到 C2 下缘，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1CTV1 定义为 GTV 及其周围潜在的浸润组织或亚临床病灶。
在 MRI 图像上，CTV1 应完全包括肿瘤周围的水肿区（T2 或 FLAIR 异常高信号），通常在 GTV 外加 1～ 2cm（对低分级）或 2～3cm（对高分级）边缘。
原发性淋巴瘤、生殖细胞瘤（局限型）、颅内转移瘤，其 CTV 为全脑；髓母细胞瘤、松果体母细胞瘤、生殖细胞瘤（播散型）、间变型室管膜瘤以及白血病，其 CTV 为全脑全脊髓。
遇解剖屏障时做适当调整。
3.2CTV2 当CTV1体积较大或包含敏感器官时，可于45～50Gy后另设CTV2 予以缩野照射， CTV2 定义为 GTV+1cm 。
4、剂量 GTV 54～60Gy；低分级： CTV总剂量 45～54Gy；CTV 总剂量 54～60Gy；全中枢照射 36Gy；脊髓播散灶 45Gy。
鼻咽癌1、体位固定：仰卧位，三框 /头颈肩面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶至锁骨下 3cm，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1 CTV1 ：（1）包括全部鼻咽粘膜及粘膜下 0.5mm；（2）上下均在 GTVnx 外两层；（3）咽旁侵犯需包括舟状窝、卵圆孔；（4）颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如有侵犯，则需包括颈动脉鞘区；（5）仅有同侧咽后淋巴结转移，包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；（6）咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括；（7）需包括双侧破裂孔软组织、蝶骨基底部；（8）仅鼻咽粘膜侵犯，勿需斜坡皮质及髓腔；（9）头长肌侵犯而无斜坡侵犯，仅需包括斜坡皮质。
3.2CTV2 ：（1）仅鼻咽粘膜侵犯，包斜坡骨皮质，侵犯头长肌明显，包斜坡髓腔；（2）常规需包括蝶窦下 1/3～1/2、后组筛窦、颅底诸孔、翼腭窝、鼻腔后份、上颌窦后壁；（3）乳突尖出现平面，二腹肌出现，二区淋巴结出现，双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；（4）在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，左右分开而且后界后延至斜方肌前缘包括Ⅴ a 区淋巴结；（5）常规包括双侧Ⅳ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结，若Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结其中一区阳性，则扩大至同侧Ⅳ、Ⅴ b 区淋巴结；（6）不常规包Ⅰ a、Ⅰb 和Ⅳ区淋巴结，若Ⅱ a 区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或全颈淋巴结转移，需包Ⅰ b 区淋巴结；（7）一般包括胸锁乳突肌厚度 1/3～1/2，如有明确浸润则需包括其厚度1/2～全部。
常见肿瘤靶区勾画
常见肿瘤靶区勾画 Revised by Petrel at 2021前列腺癌根治性放疗靶区建议作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科刘跃平李晔雄王维虎房辉来源：中国医学论坛报日期：2012-03-30随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加，前列腺癌的发病率逐年上升。
放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌，放疗均有广泛的应用。
对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。
近年来，随着各种放疗新技术的出现和发展，前列腺癌的放疗越来越准确，正常组织的保护则更可靠，因此，接受放疗的患者越来越多。
我们参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议，旨在使前列腺癌放疗靶区定义规范化和合理化。
从表1得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定，我们提出如下建议。
1CT定位及放疗·定位前时排空膀胱和直肠，口服1000ml稀释的肠道对比剂，然后憋尿充盈膀胱。
CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3cm。
·建议采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量≥78Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。
2前列腺及精囊腺靶区勾画·局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。
·前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画大体靶区（GTV，转移淋巴结除外），我们只勾画临床靶区（CTV）（图1）。
·前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。
脑胶质瘤的放疗靶区勾画
低分级胶质瘤
• Early postoperative conventional RT such as that used for this protocol appears to improve the time to progression or progression-free survival, but not overall survival, for patients with low-grade glioma.
•
定位简单
•
容易实施
•
无需界定ＣＴＶ
• 但是：
•
治疗毒性
•
无生存优势
•
• 1989年Shapiro WR等:
• 571例幕上、经组织学证实的成人恶性胶 质瘤
• 术后三周进行放疗加化疗，其中化疗分 三组: BCNU，BCNU+达卡巴嗪，BCNU+ 羟基脲。
• 1980-1981年的患者接受了6020 rads 的 全脑照射，并行化疗。
质瘤（405例GBM）, 90%以上在GTV内复 发。
• J Neurosurg 1986;65:654-658
复发模式
Liang 等, J Neurosurg 1991;75:559-563 42例, 全都在GTV外2cm 内复发。
Hess 等, 绿皮杂志1994;30:146-149 66例, 91%在GTV外2cm 内复发。
• 共分析了１１例患者 • 将MRI T2WI高信号区定义为GTV • 照射后全部复发 • 所有复发都在GTV内 • Int J Radiat Oncol Biol
Phys,2002,52(3):592-598 [10]Pu AT,Sandler HM,Radany EH, et al.
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GTV、CTV和PTV
❖ GTV：影像学上可以很好显示的肿瘤 ❖ CTV：显微播散，影像学上无法显示 ❖ PTV：在CTV上进一步外放，考虑了各种误
差。一般采用边界计算公式： PTV=2.5∑+0.7σ。 通常建议在CTV基础上外放0.5-0.6cm。
靶区勾画
❖ 低分级胶质瘤 ❖ 高分级胶质瘤
低分级胶质瘤
❖ 中位进展时间：照射组Vs观察组: 4.6y Vs 3.4y
低分级胶质瘤
❖ Early postoperative conventional RT such as that used for this protocol appears to improve the time to progression or progression-free survival, but not overall survival, for patients with low-grade glioma.
II 级胶质瘤
❖ GTV：MRI T2WI 高信号区，或CT低密度区， 即包括所有的水肿带。
❖ 建议：CTV=GTV+1.5-2.0cm ❖ PTV=CTV+0.5-0.6cm ❖ CTV外放边界多少最好？目前尚缺乏有力证
据！
❖ GTV为何如此勾画？ ❖ 复发模式！
❖ Grade：
Refers to the way tumor cells look under the microscope and is an indication of aggressiveness (e.g., low grade means least aggressive and high grade means most aggressive).
Actively reproducing abnormal cells
III
Abnormal appearance Infiltrate normal tissue
Tend to recur, often as a higher grad
Rapidly reproducing abnormal cells
Usually associated with long-term survival
Actively reproducing abnormal cells
II
Abnormal appearance Infiltrate normal tissue
Tend to recur, often as a higher grade
IV
Very abnormal appearance Area of dead cells (necrosis) in center
Form new blood vessels to maintain growth
❖影像学
❖ CT ❖ MRI ❖ CT-PET
CT
1、不是最佳的诊断技术，尤其对低分级胶V畸形有一定价值 5、主要用于制定治疗计划
❖ 放疗可能改善神经损伤，减少肿瘤复发 ❖ 放疗时机尚无定论：术后尽早放疗？复发后
再进行放疗？ ❖ 化疗作用尚不明确
低分级胶质瘤
❖ Karim AB, Afra D, Cornu P, et al从 24 个欧洲 中心，共入组了 1986年3月到1997年9月311 名脑胶质瘤术后患者，随机分为两组， 一组 术后常规放疗 54 Gy /6 w，另一组不行任何 治疗，观察到肿瘤进展（出现临床症状恶化 或影像学表明肿瘤增大）。
1988年Daunas-Duport提出来的的星形细胞瘤 的四个形态学标准：
1、细胞的非典型性； 2、核分裂； 3、内皮细胞增生； 4、坏死。
Grade
Characteristics
Slow growing cells
I
Almost normal appearance Least malignant
脑胶质瘤的放疗靶区勾画
❖1、脑部解剖 ❖2、脑胶质瘤 ❖3、影像学特点 ❖4、靶区勾画 ❖5、尚待解决的问题
脑部解剖
脑部解剖
脑部解剖
脑部解剖
脑部解剖
脑部解剖
脑部解剖
脑部解剖
脑部解剖
脑部解剖
脑胶质瘤
❖ 神经组织是由神经元（neuron）和 神经胶质细胞（neuroglia cell） 组成，它们都是高度分化的细胞， 都具有突起。神经胶质细胞简称胶 质细胞（glial cell），广泛分布 于中枢和周围神经系统，其数量比 神经元多10-50倍。
❖ Int J Radiat Oncol Biol Phys 52 (2): 316-24, 2002.
低分级胶质瘤
❖ 五年随访以后，共有 290 (93%)例患者可评 价。
❖ 5-y OS：照射组Vs观察组: 63% Vs 66% (P>0.05)；
❖ 5年无复发生存： 照射组Vs观察组: 44% Vs 37% (p = 0.02)。
MRI特点
❖ 矢状位及轴位T1WI上见右顶叶大面积脑回呈低信号 影，中线轻度左移；T2WI上见高信号影，其间仍可 见脑回。病理证实为胶质瘤II级。
MRI特点
❖ 左顶叶星形细胞瘤II级：T1WI可见边界欠清的低信 号影，T2WI可见长T2高信号影，使用造影剂以后 可见节结状强化灶，周边可见水肿。
MRI特点
MRI
❖ 检测、描述和特征化的最佳手段 ❖ 有功能显像，包括MRA、MR波谱分析等 ❖ 可与CT进行图像融合
❖ 检查时间长 ❖ 心脏起博器安装者、体内金属植入者不宜检
查
MRI特点
❖ 左顶叶星形细胞瘤II级：T1WI像显示肿瘤呈 长T1低信号团块，边界清楚，信号欠均匀， 有明显的占位效应；T2WI像上病变呈长T2高 信号影，肿瘤周边可见轻度水肿。
❖ 轴位可见右颞呈囊性病变，周边见水肿；增强扫描 见病变环状强化，可见壁节结，亦强化。术后证实 为胶质瘤III级。
MRI特点
❖ 右侧颞叶GBM：MRI增强见环状强化，壁结节强化， 内有坏死。
CT-PET
❖ 本底高，肿瘤和正常脑组织不易区分 ❖ 价格昂贵 ❖ 新的示踪剂应用价值正处于研究中
暂不推荐常规使用