口腔病例书写
口腔病例报告范文5篇
口腔病例报告范文5篇1. 患者张某，女性，40岁。
主诉右侧颌面部肿胀疼痛，伴有牙龈出血。
经口腔检查发现右下颌第三磨牙处牙龈红肿，牙周袋深度增加。
X光片显示牙周骨质疏松，诊断为右下颌第三磨牙周围炎。
治疗方案为洁治术，口腔卫生指导，术后定期复查。
病情好转，患者术后未再出现疼痛和颌面部肿胀症状。
2. 患者李某，男性，25岁。
主诉左侧上颌牙齿松动严重，咀嚼功能受限。
经口腔检查发现左侧上颌第一磨牙、第二磨牙及第三磨牙松动，牙周袋深度增加。
X光片显示牙周骨质吸收明显。
诊断为左侧上颌多颗牙齿松动。
治疗方案为洁治术，松动牙固定，术后定期复查。
经过治疗，患者左侧上颌牙齿固定，咀嚼功能恢复良好。
3. 患者王某，女性，60岁。
主诉口腔溃疡伴有口干舌燥，进食困难。
经口腔检查发现口腔黏膜出现多处溃疡，舌面呈现红、裂、背侧有白苔。
诊断为复发性口腔溃疡伴干燥综合征。
治疗方案为口腔溃疡局部药物治疗，口腔保湿剂使用，术后定期复查。
患者症状缓解，口腔溃疡逐渐愈合，口干舌燥症状减轻。
4. 患者刘某，男性，50岁。
主诉下颌前牙缺失，影响咀嚼和美观。
经口腔检查发现下颌前牙缺失，牙槽骨吸收明显。
诊断为下颌前牙缺失。
治疗方案为种植修复，选择合适的种植体，术后定期复查。
患者种植体成功，下颌前牙修复完美，咀嚼功能和美观恢复良好。
5. 患者陈某，女性，30岁。
主诉牙齿变黄，影响美观。
经口腔检查发现多颗牙齿表面有色素沉着，牙釉质磨损。
诊断为牙齿表面色素沉着和牙釉质磨损。
治疗方案为牙面修复，采用牙齿美白和贴面修复相结合的方法，术后定期复查。
经过治疗，患者牙齿恢复明亮，美观度提高。
口腔科病例展示范文
口腔科拔牙病例报告口腔科病例展示一、患者基本信息姓名：XXX性别：女年龄：XX岁职业：XX联系方式：XXXXXXXXXXX就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉与现病史患者主诉：近一年来，右侧下颌牙齿出现疼痛，尤以咬合时明显。
近两周疼痛加剧，影响正常饮食。
现病史：患者一年前无明显诱因出现右侧下颌牙齿疼痛，逐渐加重。
近两周疼痛加剧，无法咀嚼食物，自述有时疼痛可放射至右侧颞部。
否认发热、寒战等全身症状。
三、既往史与家族史既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
否认药物过敏史。
家族史：家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。
四、临床检查口腔检查：右侧下颌第二磨牙咬合面可见深龋，探诊敏感，叩诊（+），牙龈无红肿，无瘘管形成。
牙周检查未见明显异常。
X线检查：右侧下颌第二磨牙根尖区可见低密度影，提示根尖周炎。
五、诊断与鉴别诊断诊断：右侧下颌第二磨牙慢性根尖周炎鉴别诊断：1.牙髓炎：疼痛性质与根尖周炎相似，但无深龋及根尖区病变。
2.牙周脓肿：牙周组织红肿，有瘘管形成，疼痛与咬合关系不密切。
六、治疗计划1.完善术前检查，排除手术禁忌。
2.对患者进行口腔卫生宣教，指导患者正确使用牙线、漱口水等。
3.局部麻醉下拔除右侧下颌第二磨牙，刮除根尖区病变组织。
4.术后给予抗生素预防感染，定期随访复查。
七、治疗过程记录1.局部麻醉：患者取坐位，常规消毒铺巾，注射适量麻药至右侧下颌区，待麻药生效后开始治疗。
2.拔除患牙：使用牙钳夹持患牙，轻摇松动后拔除。
检查拔牙窝，确认无残根、残片残留。
3.刮除病变组织：使用刮匙刮除根尖区病变组织，直至牙槽窝内骨面平整。
4.缝合伤口：使用丝线缝合拔牙窝，压迫止血。
5.术后处理：告知患者注意事项，给予抗生素预防感染。
八、治疗效果与随访术后患者自觉疼痛明显减轻，咬合功能逐渐恢复。
术后一周复查，伤口愈合良好，无感染迹象。
随访三个月，患者自诉无明显不适，咬合功能正常。
X 线检查示拔牙窝愈合良好，根尖区病变消失。
口腔住院病例展示范文
口腔住院病例展示范文
一、病例概要
患者姓名:王××
年龄:45岁
性别:男
住院日期:2023年5月10日至2023年5月18日
主诉:右侧上颌龈肿痛伴发热3天
诊断:慢性根尖周围炎
二、病史资料
患者于3天前无明显诱因出现右侧上颌龈部肿痛,伴有发热,体温38.5℃。
就诊后予以抗生素治疗,但症状无明显缓解。
为进一步治疗,经医嘱入院。
三、检查结果
1.体格检查:右侧上颌龈部可见约1.5cm×2cm大小的肿物,肿胀质硬,压痛明显。
2.口腔X线檢查:右侧上颌第一前磨牙根尖周围可见骨质破坏及透射影。
四、诊断分析
根据病史资料、临床表现及辅助检查结果,诊断为慢性根尖周围炎。
该病主要由牙髓感染引起,如不及时治疗,会导致根尖周围骨质破坏、
肿胀疼痛等症状。
五、治疗经过
1.口服抗生素及消炎药物治疗5天,控制感染;
2.行根管治疗,清创根管;
3.注射消炎针控制肿胀;
4.术后遵医嘱口服抗生素,加强口腔卫生。
六、出院时情况
患者在住院期间经过积极治疗,肿胀逐渐消退,疼痛症状明显减轻。
出院时已无明显不适。
嘱其继续口服抗生素,定期口腔检查,以预防感染反复发作。
七、体会与反思
此病例提示慢性根尖周围炎需要及时根管治疗,以避免继发感染扩大。
同时应重视牙龈卫生,定期检查。
医生诊疗态度认真负责,处理得当值得学习。
口腔预防保健病例书写模版
口腔预防保健病例书写模版口腔预防保健病例书写模版：患者资料：姓名：XXX性别：女年龄：25岁职业：白领主诉：牙齿敏感，牙结石严重，牙龈肿痛病史：无过敏史，无大病史，无口腔手术史体格检查：口腔检查：口腔粘膜无异常，上颌右侧磨牙严重牙结石，下颌左右侧牙龈水肿，探诊出血，牙齿敏感。
口腔保健指导：1.牙齿敏感：避免冷热饮食，喝水不要喝太凉或太热的，饮食尽量少吃酸甜味重的食物，牙刷不要太硬，使用温和型牙膏，口腔清洁要彻底。
2.牙结石清除：建议定期到口腔医院洗牙，可以选择口腔清洁成套服务，每三个月进行一次，或根据个人口腔情况来定期进行。
3.牙龈肿痛：口腔清洁要彻底，每天早晚刷牙，使用牙线。
若牙龈严重肿痛，建议到口腔医院寻求专业医生帮助检查。
药物治疗：1.口腔杀菌药：可以选用含药助洁剂，比如去线因子类的口腔护理产品，具有杀菌、清新口气的作用。
2.抗生素：如果牙龈肿痛严重，伴有炎症，口腔医生可以给予一些抗生素药物治疗。
3.牙膏：选择温和性的口腔护理牙膏，规律的每天早晚用牙膏刷牙。
预防保健建议：1.坚持规律的口腔清洁：每天早晚刷牙，使用牙线。
2.选择温和性的口腔护理产品：如牙膏和漱口水等。
3.饮食要清淡健康：少吃酸甜、辣烫、油炸等对口腔有刺激的食物。
4.定期到口腔医院检查：进行口腔洁牙，及时发现口腔问题。
5.定期到口腔医院预防治疗：如氟化、三合一封隙，口腔矫治等预防保健措施。
总结：对于口腔问题，我们应该注重口腔保健与个人卫生，避免吃对口腔伤害大的食物，每天规律的口腔清洁，定期到医院进行口腔保健检查。
如果出现口腔问题，不要拖延时间就医，及时诊断预防，才能铸造健康的口腔。
口内病例书写范文
口内病例书写范文# 口腔病例书写。
一、基本信息。
患者姓名：张大宝。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：快递员。
二、就诊日期。
[具体日期]三、主诉。
“大夫啊，我这牙疼得要命，感觉半边脸都不是自己的了，尤其是右边下面的大牙，咬东西的时候就像被电钻钻一样，都好几天了，实在受不了才来的。
”四、现病史。
患者自述大约一周前开始，右下后牙区出现疼痛，初始疼痛较轻，呈间歇性发作，未予重视。
随后疼痛逐渐加重，变为持续性疼痛，并且向同侧耳部、面部放射。
进食时疼痛加剧，尤其是咬硬物的时候，疼痛简直“爆炸”。
自行服用过止痛药（具体名称不详），但是效果不佳，疼痛依旧反复发作。
这几天因为牙疼，吃饭也吃不好，觉也睡不香，整个人都没精神了。
五、既往史。
1. 否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史。
2. 否认药物过敏史。
3. 口腔方面，患者表示自己平时刷牙不太认真，有时候忙起来一天就刷一次牙，而且特别喜欢吃甜食，像什么糖啊、蛋糕之类的，基本没断过。
六、口腔检查。
1. 口腔卫生状况较差，牙石（++），色素沉着明显。
2. 右下第一磨牙远中邻面可见深大龋洞，洞内有大量食物残渣及软垢，龋洞内探诊疼痛明显，且探及穿髓孔，有少量血液渗出。
冷诊（+++），热诊（+++），叩诊（++），松动度（-）。
3. 右下第二磨牙近中邻面龋损，龋洞中等深度，探诊敏感，冷诊（+），热诊（+），叩诊（±），松动度（-）。
4. 牙龈红肿，龈乳头充血，探诊易出血，尤其右下后牙区牙龈炎症明显。
七、辅助检查。
1. X线牙片显示：右下第一磨牙远中邻面龋坏已累及牙髓腔，根尖周未见明显异常阴影；右下第二磨牙近中邻面龋损达牙本质深层，接近牙髓腔。
八、诊断。
1. 右下第一磨牙慢性牙髓炎急性发作。
2. 右下第二磨牙中龋。
3. 慢性龈炎。
九、治疗计划。
1. 右下第一磨牙。
首先进行根管治疗，分多次就诊。
第一次：开髓引流，缓解疼痛。
向患者解释道：“咱这颗牙里面的牙髓已经发炎了，就像一个小火炉在里面烧呢，现在先把这个‘火炉’的口子打开，让里面的压力释放出来，疼痛就会减轻很多。
口外病例书写范文
口外病例书写范文# 口腔外科门诊病例。
一、基本信息。
姓名：王小宝。
性别：男。
年龄：25岁。
职业：程序员（整天对着电脑敲代码，感觉他嘴里的问题都和这工作有点关系呢）就诊日期：20XX年X月X日。
二、主诉。
“大夫，我这腮帮子里面疼得厉害，尤其是嚼东西的时候，就像有个小恶魔在里头拿针乱扎似的。
而且我还感觉我嘴巴都快张不开了，这可咋整啊？”三、现病史。
患者说大概三天前开始，就觉得左侧腮帮子里面隐隐作痛。
当时没太在意，以为是上火了，多喝点水就能好。
结果这疼痛是越来越厉害，到今天早上，咬一口面包都费劲，嘴巴最多只能张开两指宽，就像被上了锁一样。
而且疼痛还会往耳朵那儿放射，这可把他吓坏了，赶紧跑来咱这儿看病。
这几天也没受过啥外伤，就是工作忙，经常熬夜加班，累了就吃点薯片、辣条啥的犒劳自己（我就说这些垃圾食品吃多了没好事吧）。
四、既往史。
身体还算健康，没有啥重大疾病史，就是小时候经常感冒发烧，那时候扁桃体老是发炎，每次发炎就得打吊瓶。
没有药物过敏史，不过他说自己是过敏体质，春天的时候对花粉过敏，一出门就得戴着口罩，不然就打喷嚏流鼻涕像个小喷泉似的。
五、口腔检查。
患者面部左右不对称，左侧腮帮子有点肿，就像塞了个小馒头在里面，皮肤表面温度稍微有点高，轻轻一按，患者就“嘶嘶”直叫，疼得不行。
口腔内可见左侧磨牙后区的牙龈红肿得厉害，都快赶上熟透的樱桃的颜色了。
用口镜轻轻一压，有脓性分泌物从牙龈和牙齿之间渗出来，那味道可真是不太好闻，有点像臭鸡蛋的味儿（差点没把我熏一跟头）。
牙齿检查发现，左侧下颌第三磨牙（智齿）部分萌出，周围的牙龈瓣覆盖在牙面上，形成了一个小小的盲袋，这盲袋里面可藏了不少脏东西呢。
试着让患者张大嘴巴，最大开口度只有两指宽，已经影响到正常的口腔功能了。
六、诊断。
1. 左侧下颌智齿冠周炎（急性发作期）2. 左侧咬肌间隙感染（因为智齿发炎，炎症扩散到咬肌间隙了，就像小火苗烧到旁边的草地一样）七、治疗计划。
1. 局部冲洗上药。
口腔病例模板
口腔病例模板
患者姓名，李小姐性别，女年龄，35岁职业，教师。
主诉，患者主诉口腔溃疡不愈，伴有口臭，食欲下降。
现病史，患者自感口腔溃疡约1个月，口腔溃疡初时为小溃疡，后逐渐扩大，伴有疼痛感，疼痛感较轻。
近1周来患者口臭明显，食欲下降，口腔溃疡未愈。
既往史，患者既往体健，无慢性疾病史。
个人史，患者平时饮食清淡，无过量饮酒、吸烟等不良嗜好。
家族史，患者家族无相关遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，面色正常，查体未见明显异常。
口腔检查，口腔粘膜可见多处大小不一的溃疡，边缘稍隆起，表面灰白色，周围有轻度充血。
牙龈无肿胀、出血。
口腔内无明显异味。
牙齿无龋齿、牙结石。
辅助检查，血常规、血生化、结核菌素试验、梅毒螺旋体抗体检测、HIV抗体检测等均未见异常。
诊断，口腔溃疡。
治疗方案，口腔溃疡患者需避免辛辣刺激性食物，保持口腔清洁，可用盐水漱口。
口腔溃疡患者宜多食用新鲜蔬菜水果，增加维生素摄入。
对于疼痛感明显的患者可口服维生素B族药物。
如口腔溃疡病情严重，需及时就医。
随访，患者口腔溃疡经治疗后症状缓解，口臭明显减轻，食欲逐渐好转。
口腔溃疡面积缩小，疼痛感减轻。
建议患者继续保持口腔清洁，避免辛辣刺激性食物，定期复查。
结语，口腔溃疡是口腔常见病之一，多因体质虚弱、免疫力下降、营养不良等因素所致。
口腔溃疡对患者生活质量造成一定影响，需及时就医，积极治疗。
预防口腔溃疡的发生，需保持良好的生活习惯，注意饮食营养，增强体质，保持口腔清洁。
口腔牙周病例展示范文(必备3篇)
患者,男,13岁,3年前因“间断鼻衄7d伴黑便1d”收入院。
化验室检查:白血球13100/mm ,血色素g/dL,血小板2万/mm,。
骨穿示:巨核细胞增生性血小板减少,成熟红细胞大小不等。
入院查体,双下肢及右肩34个(2 cm×2cm)(4 cm×5cm)青瘀斑,双下颌及腹股沟可扪及肿大淋巴结。
诊断为原发性血小板减少性紫癜。
入院后采用输血、糖皮质激素(地塞米松、强的松)及能量治疗。
2000年10月至2003年1月3年间住院治疗5次,两次病危通知,每次住院1019d,出院后一直口服强的松,每日mg之间反复调整服用,同时给予多维钙片及维生素等药物治疗。
2003年10月30日患者因双侧下牙自发痛伴夜间痛两周就诊,之前在当地县医院治疗两次,疼痛不缓解。
口腔检查:45髓腔开放,探牙髓敏感、有血,叩痛(++),松动Ⅲ°弱,牙龈充血水肿,牙龈沟底完整。
35叩痛(++),未及龋,松动Ⅲ°,牙龈沟底完整。
44与34松动Ⅱ°弱,无叩痛。
全口牙未及龋齿,余牙无明显松动,牙颌关系无异常,17及27萌出不全,口腔卫生较差。
全口曲面断层片显示:双侧下颌双尖牙区水平吸收及脱钙骨小梁。
牙片显示:45与35牙槽骨吸收至根尖1/2至2/3,根尖形成。
治疗:45与35分别2%利多卡因麻醉下开髓,牙髓新鲜有血,拔髓根管预备,封樟脑酚棉捻,两周后复诊诉,治疗后牙痛即缓解。
检查:轻叩痛,牙龈轻度充血,用碧兰麻与丁香油糊剂加牙胶尖根管充填。
讨论原发性血小板减少性紫癜,为常染色体显性遗传性疾病,多发于儿童。
目前临床主要采用激素治疗,大剂量或长期使用激素类药物,可导致骨质疏松,脱钙,病理性骨折。
骨质疏松与激素促成蛋白质分解,抑制其合成以及增加钙磷排泄,抑制成骨细胞的活性有关,多见于儿童、绝经期妇女及老人。
本例病案从年龄上,服用药物时间长两方面均符合激素引起的副作用。
至于只发生或先发生于双侧下颌双尖牙区,是否与下颌骨发育特点有关,即是否属于薄弱区,患者正处于生长发育阶段,也正是由于这一特点,随着钙剂的补充及生长发育,该患区能否恢复或重建牙槽骨。
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一、口腔科病历书写要求
（一）病史
病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：
1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查
应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：
1.牙齿
（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
见下表。
（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；
有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。
（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。
（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈
（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结
痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚
薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。
6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7.淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
8.面部观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木
区（可拍照片或绘简图说明）。
9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意
咬合及开口情况。
10.颞下颌关节注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。
张口受限时，其程度以张
口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。
姓名:**
性别:**
年龄:**
主诉:右上后牙冷刺激痛夜间痛3日
现病史:右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛,夜间痛加剧,故来我院就诊.
既往史:无
检查:右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层, 探诊(++）,叩诊(-)，冷热诊（＋＋＋），牙周正常无牙石,牙龈颜色正常,牙齿松动,其余牙正常,口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔.
诊断:急性牙髓炎
治疗计划:开髓引流,行牙髓治疗
处理:局麻下开髓,除冠髓,双氧水冲洗,生理盐水冲洗,CP氧化锌丁香油暂封.
医嘱:一周复诊
医生签名:
****年**月**日
病例一：主诉：左上前牙内科治疗术后10天现病史：10天前右上前牙完成内科根管治疗，现无疼痛感觉，因牙体缺损影响美观，现来我科求治。
既往史：上前牙2年前外伤破损，曾
在外院治疗，并行烤瓷冠修复。
三月前，自觉右上前牙咬合痛，未治疗，一月前自觉疼痛加重，于我院牙体牙髓科就诊，拆除原烤瓷冠，并根管治疗右上前牙。
无药物过敏史。
查体：11残冠，叩（-），松动（-），牙龈健康。
21残根，唇断端位于龈上2mm，舌侧平齐龈缘，叩（-），松动（-），牙龈健康。
深覆HE，深覆盖。
11，21间隙较大，13-23临床牙冠短小，牙龈附着水平高。
辅助检查：X线示，12，21残冠残根，已行根管充填，根尖未见明显暗影，根管中1/3粗大，牙根长度尚可。
余无异常。
初步诊断：牙体缺损处置。