糖尿病的综合管理
2022国家基层糖尿病防治管理指南(完整版)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版2022国家基层糖尿病防治管理指南（完整版）近年来我国成人糖尿病患病率持续上升，基层糖尿病防治任务艰巨。
《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》是在2018年版指南基础上结合国内外研究实践最新进展进行的更新，旨在进一步推动基层糖尿病健康管理工作的同质化与规范化。
关于糖尿病的治疗，指南主要提出以下内容。
糖尿病诊断诊断标准分型血糖检测糖尿病治疗治疗原则糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗，以提高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命。
治疗目标2型糖尿病的综合治疗包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板聚集、控制体重和改善生活方式等。
综合控制目标见表5。
对健康状态差的糖尿病患者，可以酌情放宽控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。
HbA1c分层目标值建议见表6。
生活方式干预对已确诊的糖尿病患者，应立即启动并坚持生活方式干预，各类生活方式干预的内容和目标见表7。
药物治疗启动药物治疗的时机生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。
对初诊血糖控制较好的糖尿病患者，医生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预。
如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应及时起始药物治疗。
药物治疗的注意事项1. 在药物治疗前应根据药品说明书进行禁忌证审查。
2. 不同类型的药物可联用。
同一类药物应避免同时使用。
3. 在使用降糖药物时，应开展低血糖警示教育，特别是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者。
4. 降糖药物使用中应进行血糖监测，尤其是接受胰岛素治疗的患者。
5. 药物选择时应考虑患者经济能力和患者依从性。
降糖药物的选择基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。
具体药物禁忌证以药品说明书为准。
二甲双胍二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药。
如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿药物治疗的全程。
糖尿病社区管理-(目录版)
糖尿病社区管理一、引言糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年上升，已经成为影响居民健康的重要公共卫生问题。
糖尿病社区管理是指在社区范围内，通过全科医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科团队的合作，对糖尿病患者进行综合管理，提高患者的自我管理能力，降低糖尿病并发症的发生率和死亡率，提高患者的生活质量。
二、糖尿病社区管理的目标1.提高糖尿病患者的自我管理能力，使患者能够有效地控制血糖、血压、血脂等代谢指标，降低糖尿病并发症的风险。
2.提高糖尿病患者的生活质量，缓解糖尿病对患者生活、工作和心理的影响。
3.降低糖尿病患者的医疗费用，减轻家庭和社会的经济负担。
4.提高社区居民对糖尿病的认识和预防意识，降低糖尿病的发病率。
三、糖尿病社区管理的内容1.健康教育：通过举办糖尿病知识讲座、发放宣传资料等形式，提高社区居民对糖尿病的认识和预防意识。
2.病情监测：定期对糖尿病患者进行血糖、血压、血脂等代谢指标的监测，及时发现病情变化，调整治疗方案。
3.用药指导：指导糖尿病患者正确使用降糖药物，遵循医嘱，不随意更改药物种类和剂量。
4.饮食管理：为糖尿病患者提供个性化的饮食指导，帮助患者制定合理的饮食计划，控制热量摄入，保持良好的营养状况。
5.运动指导：鼓励糖尿病患者进行适度的运动，如散步、慢跑、游泳等，提高身体素质，降低血糖。
6.心理支持：为糖尿病患者提供心理咨询和情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
四、糖尿病社区管理的实施策略1.建立糖尿病社区管理团队：由全科医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科专业人员组成，共同参与糖尿病患者的管理。
2.开展糖尿病筛查和风险评估：对社区居民进行糖尿病筛查，及时发现糖尿病患者和高危人群，进行风险评估和干预。
3.建立糖尿病患者档案：对糖尿病患者进行登记，建立完整的健康档案，便于病情监测和跟踪管理。
4.制定个性化治疗方案：根据糖尿病患者的病情和需求，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食管理、运动指导等。
糖尿病规范管理制度
糖尿病规范管理制度一、引言糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，严重影响人们的健康和生活质量。
为了提高糖尿病患者的管理水平，确保他们能够获得规范、科学的治疗和护理，制定了本糖尿病规范管理制度。
二、目的本制度的目的是为了确保糖尿病患者能够得到全面、规范、科学的治疗和护理，提高糖尿病患者的生活质量，减少并发症的发生，降低医疗费用。
三、适用范围本制度适用于所有糖尿病患者及其相关医疗机构、医生和护理人员。
四、管理原则1. 个体化管理原则：根据糖尿病患者的特点和病情，制定个体化的治疗方案和护理计划。
2. 综合管理原则：通过多学科的合作，综合运用药物治疗、饮食控制、运动锻炼等手段进行管理。
3. 定期随访原则：定期对糖尿病患者进行随访，评估病情变化，及时调整治疗方案。
4. 安全管理原则：确保糖尿病患者在治疗和护理过程中的安全，避免并发症的发生。
五、管理内容1. 糖尿病的诊断与分级：明确糖尿病的诊断标准，根据患者的血糖控制情况将其分为不同的级别。
2. 治疗方案制定：根据患者的病情和分级结果，制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食控制和运动锻炼等。
3. 药物管理：确保糖尿病患者按时、按量服用药物，监测药物的疗效和不良反应。
4. 饮食控制：制定科学合理的饮食计划，包括控制总热量摄入、合理分配三大营养素、限制高糖高脂食物等。
5. 运动锻炼：根据患者的身体状况和血糖控制情况，制定适宜的运动方案，帮助患者增加体力活动，改善血糖水平。
6. 血糖监测：指导糖尿病患者进行血糖监测，包括定期监测和自我监测，及时发现异常情况并采取相应措施。
7. 并发症防治：加强对糖尿病患者并发症的预防和治疗，包括心血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病等。
8. 教育与指导：为糖尿病患者提供相关知识的教育和指导，包括疾病知识、生活方式的调整、自我管理技巧等。
六、管理流程1. 糖尿病患者的初诊和分级：患者首次就诊时，医生根据患者的病情和检查结果，确定糖尿病的诊断和分级。
糖尿病管理的综合控制措施
07
总结回顾与未来展望
本次项目成果总结
01
02
03
04
成功制定并实施了糖尿病管理 的综合控制方案，包括饮食、 运动、药物等多方面的干预措
施。
建立了完善的糖尿病患者健康 档案，实现了对患者病情的全
面跟踪和管理。
通过开展健康教育和宣传活动 ，提高了患者对糖尿病的认识
和自我管理能力。
与社区医疗机构和专业团队建 立了紧密的合作关系，实现了
03
药物治疗策略及注意事项
口服降糖药物选择原则
根据糖尿病类型选择
1型糖尿病主要依赖胰岛素治疗，而2 型糖尿病则可选择口服降糖药物。
个体化治疗
考虑患者的年龄、肝肾功能、并发症 等因素，制定个体化的治疗方案。
根据作用机制选择
口服降糖药物包括磺脲类、双胍类、 α-葡萄糖苷酶抑制剂等，应根据药物 的作用机制和患者的具体情况进行选 择。
胰岛素治疗适应症和方案调整
适应症
1型糖尿病、口服降糖药物控制不 佳的2型糖尿病、妊娠期糖尿病等
。
胰岛素类型选择
根据病情选择速效、短效、中效或 长效胰岛素。
方案调整
根据血糖监测结果，调整胰岛素的 剂量和注射时间，以达到最佳治疗 效果。
药物不良反应监测与处理
01
监测
定期监测血糖、肝肾功能、血常规等指标，以及观察患者是否出现药物
家属参与和社会支持网络构建
1 2
家属教育与培训
对糖尿病患者的家属进行相关的教育和培训，让 他们了解糖尿病患者的心理需求，掌握心理干预 的基本技能。
家属心理支持
鼓励家属给予糖尿病患者足够的心理支持，帮助 他们树立战胜疾病的信心，减轻心理压力。
3
糖尿病的综合管理及互联网模式课件PPT
建立完善的互联网医疗质量控制体系，确保医疗服务的安全性和有 效性。
糖尿病管理技术的创新与展望
智能化监测与预警
01
利用可穿戴设备、移动应用等技术手段，实现血糖、血压等指
标的实时监测和预警，提高病情监测的准确性和及时性。
个性化治疗方案
02
基于大数据和人工智能技术，为患者制定个性化的饮食、运动
详细描述
糖尿病是由于胰岛素分泌不足或作用障碍，导致血糖升高的一种慢性代谢性疾病。长期 高血糖可引起一系列并发症，如心血管疾病、肾脏疾病、神经病变等。根据病因和发病 机制，糖尿病主要分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊类型糖尿病
。不同类型的糖尿病有不同的发病机制和治疗方法。
糖尿病的病因与症状
监测运动效果
定期监测患者的血糖、血压、血脂等 指标，评估运动效果和调整运动计划 。
药物治疗与监测
遵循医生的药物治疗方案
按照医生的建议使用降糖药物或胰岛素，并 按时按量使用。
记录血糖监测结果
将血糖监测结果记录下来，以便医生根据数 据调整治疗方案。
定期监测血糖
定期监测血糖，了解血糖控制情况，及时调 整治疗方案。
个性化管理方案
根据患者的具体情况，制定个性化的 饮食、运动和药物治疗方案，提高治 疗效果和生活质量。
04
CATALOGUE
糖尿病管理的挑战与未来发展
克服糖尿病管理的难题
1 2
提高患者自我管理能力
通过健康教育、心理辅导等方式，提高患者对糖 尿病的认识和自我管理能力，增强治疗依从性。
优化医疗资源配置
02
CATALOGUE
糖尿病的综合管理
饮食管理
制定个性化的饮食计划
糖尿病的综合管理
糖尿病的综合管理糖尿病是一种慢性代谢性疾病，全球范围内都有着广泛的流行，对人体健康造成了严重的威胁。
为了有效地控制糖尿病的发展和预防并发症的发生，综合管理策略显得尤为重要。
本文将介绍糖尿病的综合管理方法，包括饮食控制、药物治疗、体育锻炼和心理支持等方面。
一、饮食控制饮食控制是糖尿病管理的基础，合理的饮食可以帮助控制血糖水平。
糖尿病患者应遵循以下原则：1. 控制总能量摄入量：依据个体特点和生活习惯，合理控制热量摄入，避免超过需要的能量。
2. 控制碳水化合物摄入量：限制高糖食物和高糖饮料的摄入，适度增加纤维素摄入。
3. 适量摄取蛋白质：合理安排蛋白质的摄入量，既满足身体对营养的需求，又不会增加血糖负担。
4. 限制脂肪摄入：减少摄入饱和脂肪酸和胆固醇，保持合理的脂肪摄入量。
5. 均衡摄取各种营养素：保证均衡饮食，多样化摄取各种营养素。
二、药物治疗对于糖尿病患者，药物治疗是常见的管理手段之一。
根据病情和血糖控制需求，医生会选择适当的药物进行治疗。
常见的药物包括口服降糖药、胰岛素等。
1. 口服降糖药：口服降糖药常用于糖尿病2型患者的治疗，用于改善胰岛细胞功能、增加胰岛素敏感性和减轻胰岛素抵抗。
2. 胰岛素：胰岛素使用广泛，可用于糖尿病1型患者和糖尿病2型患者的治疗。
胰岛素的使用需要医生的指导和调整剂量，以合理控制血糖水平。
三、体育锻炼体育锻炼对于糖尿病患者来说是非常重要的，可以帮助控制血糖水平，改善胰岛素敏感性和促进体重管理。
但是，在进行体育锻炼时需要注意以下几点：1. 根据个体情况合理安排运动量和强度，避免过度运动引发低血糖。
2. 注意血糖监测，控制血糖水平，避免运动前后发生低血糖或高血糖。
3. 建立良好的运动习惯，每周至少进行150分钟的有氧运动和2-3次的力量训练，如散步、跑步、游泳、瑜伽等。
四、心理支持糖尿病患者常常因为疾病带来的生理和心理压力而感到焦虑、抑郁甚至产生自卑感。
因此，心理支持在糖尿病综合管理中是非常重要的。
糖尿病综合管理的五项措施
糖尿病，作为一种全球性的慢性疾病，严重威胁着人类的健康。
随着生活方式的改变和人口老龄化的加剧，糖尿病的患病率呈现逐年上升的趋势。
然而，糖尿病并非不可控，通过采取科学有效的综合管理措施，患者可以有效地控制病情，提高生活质量，预防并发症的发生。
本文将详细介绍糖尿病综合管理的五项措施，以期为糖尿病患者的治疗和管理提供有益的指导。
一、饮食管理饮食管理是糖尿病综合管理的基础和核心。
合理的饮食结构可以帮助患者控制血糖、维持体重、提供充足的营养。
患者应遵循低糖、低盐、低脂的饮食原则。
减少精制糖的摄入，如糖果、饮料、糕点等；控制食盐的摄入量，每人每天不超过 6 克；减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，多选择富含不饱和脂肪酸的食物，如鱼类、橄榄油、坚果等。
合理安排饮食的结构和比例。
建议患者每日饮食中碳水化合物应占总热量的 50-60，其中粗粮、杂粮应占一定比例；蛋白质占总热量的15-20，优质蛋白质如瘦肉、鱼类、蛋类、奶类等应占较大比重；脂肪占总热量的 25-30，以植物性脂肪为主。
要保证蔬菜和水果的充足摄入，蔬菜每日摄入量应不少于 500 克，水果适量选择，在血糖控制稳定的情况下可在两餐之间食用。
饮食的规律和定时定量也非常重要。
患者应养成定时进餐的习惯，每餐的量应相对稳定，避免暴饮暴食或过度饥饿。
对于需要注射胰岛素或口服降糖药物的患者，还应根据药物的作用特点和进餐时间合理安排饮食，以更好地发挥药物的疗效。
二、运动管理运动是糖尿病综合管理的重要组成部分，它可以帮助患者降低血糖、提高胰岛素敏感性、增强体质、改善心血管功能。
患者应根据自身的芳龄、病情、体力等情况选择适合的运动方式和运动量。
一般来说，有氧运动如快走、慢跑、游泳、骑自行车等是较为适宜的选择，每周至少进行 150 分钟的中等强度有氧运动，可分多次进行，每次 30 分钟左右。
还可适当增加一些力量训练，如举重、俯卧撑、深蹲等，每周 2-3 次，每次 10-15 个动作，可增强肌肉力量，提高基础代谢率。
糖尿病患者的综合管理
糖尿病患者的综合管理糖尿病是一种常见的慢性疾病，全球范围内越来越多的人患上了这种疾病。
糖尿病对患者的身体健康和生活质量都有显著的影响，但通过综合管理，患者可以有效地控制病情，减少并发症的风险并提高生活质量。
综合管理是指在医生的指导下，患者采取一系列综合性的管理措施来控制糖尿病。
下面我们将详细介绍糖尿病患者综合管理的重要性和具体措施。
1. 定期监测血糖水平定期检测血糖水平是糖尿病患者管理的关键。
患者需要使用血糖仪来测量血糖，根据医生的建议制定合理的目标范围。
通过定期监测血糖水平，患者可以及时了解自己的糖尿病控制情况，以便及时调整饮食和药物治疗，保持血糖在合理范围内。
2. 合理饮食控制饮食控制对糖尿病患者至关重要。
患者应采取适当的饮食计划，包括控制总热量摄入、减少脂肪和糖分摄入，并均衡摄取蛋白质、脂肪和碳水化合物。
此外，患者还应注意饮食中营养素的摄入平衡，多样化食物选择，并避免暴饮暴食的行为。
在饮食控制方面，糖尿病患者应咨询专业的医生或营养师，制定个性化的饮食计划。
3. 合理运动适量的运动对于糖尿病患者来说是非常重要的。
通过运动，患者可以有效地减轻体重，增加身体的敏感性，并改善心血管功能。
一般来说，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳等。
此外，糖尿病患者还可以通过力量训练来增加肌肉质量，提高胰岛素敏感性。
在开始运动前，患者应咨询医生，了解自己适合的运动方式和强度。
4. 规律用药对于很多糖尿病患者来说，药物治疗是必不可少的一部分。
患者应按照医生的建议规律使用药物，如胰岛素或口服降糖药物。
同时，患者还应定期复查血糖水平，以便及时调整药物剂量。
除了以上的基本措施外，糖尿病患者还应定期进行各类体检，如眼科检查、肾脏功能检查等，以捕捉并发症的早期迹象。
此外，患者还可以积极加入糖尿病患者支持小组或社交团体，互相交流经验，共同应对糖尿病带来的各种挑战。
总结而言，糖尿病患者的综合管理对于控制疾病、预防并发症以及提高生活质量至关重要。
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多次 已达标 胰岛素 未达标
每周1/3/6分别测2个时点 每日测2个时点 每周3天，每天5-7次 每周3次 每周3天 未达标每2周复诊1次 已达标每月复诊1次 每周3次 每周3天 未达标每2周复诊1次 已达标每月复诊1次 每日2-4次 每日5-7次
分别监测早、午、晚餐前后血糖
顺序监测早、午、晚餐前后血糖
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糖尿病对情绪的影其治疗所产生的压力
生活与经济方面的压力
初发的糖尿病患者，在得知需要改变其生活习惯，包括饮 食、运动及各种日常生活时，会产生情绪波动。 长期血糖控制不佳的糖尿病患者，尤其是出现慢性并发症， 终日被病痛折磨者更是容易引起情绪多变。
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糖尿病患者需要全方位的心理关爱
让护士对患者进行糖尿病知识的宣传教育
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糖尿病教育的内容 — 诊断1个月以上的患者
对糖尿病更深入和全面的了解 糖尿病控制的目标 如何制定个体化的饮食、运动方案 自我血糖监测 更多口服药物和胰岛素知识 如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量 糖尿病急、慢性并发症的防治 足部、皮肤、口腔护理 妊娠、生病期间的对策
• 及时发现低血糖，提高治疗 的安全性和依从性，并通过 及时调整降糖治疗方案优化 治疗。
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糖化血红蛋白（HbA1c）
• 长期血糖控制状况的参考 • 对调整治疗后的评估存在
“延迟效应” • 不能反映低血糖的风险 • 不能反映血糖波动的特征
自我血糖监测的使用条件
根据监测结果，调整生活方式、饮食、 运动或降糖药物
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糖尿病教育：效果评估 病人对与糖尿病有关的知识增加 病人治疗糖尿病的行为改善
（饮食控制、监测、执行治疗等）
病人心理状态的好转
（糖尿病伴随一生的心态）
代谢控制的改善（主要血糖）
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血糖监测
自我血糖监测（ SMBG ）
• 能提供即时血糖，评估餐前 及餐后高血糖及生活事件 （锻炼、用餐、运动及情绪 的应激等）和降糖药物对血 糖、心理满足感及生活质量 的影响
糖尿病的综合管理
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糖尿病的综合管理
糖尿病是一种复杂的慢性终身疾病 糖尿病的治疗是一项长期并随病程 的进展不断调整的综合管理过程
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糖尿病团队管理的必要性
糖尿病治疗措施的综合性 糖尿病管理的长期性 糖尿病慢性并发症的广泛性和复杂性 糖尿病患者绝大部分时间在家庭和社会中 糖尿病的三级预防
自我监测的患者应接受监测技巧的培训 定期进行仪器质控 明确希望通过SMBG得到何种信息
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规范化自我血糖监测处方
SMBG
频率
时点
根据SMBG检测结果进行血糖管理的策略
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自我血糖监测的频率及方案
餐时配对
非胰岛素 交替监测
短期强化
已达标
基础 胰岛素
未达标
复诊前一天 测5个时点
预混 胰岛素
已达标 未达标
服务的目的
维持糖尿病患者最佳的健康状态 最大限度的保障糖尿病患者的生活质量
提供便捷、不间断、全程、个体化、专业化的服务
根据患者的具体情况，提供基础服务 会诊或转诊机制 确保糖尿病患者长期有效的自我管理 每年一次的常规并发症检查 急诊热线
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糖尿病患者存在心理健康问题
• 患者符合重症抑郁诊断标 准: 8.5%-27.3%(平均 14%)
• 具有临床意义的抑郁症:
21.8%-60.0%(平均32.4%)
糖尿病 抑郁症
美国
• 糖尿病患者的抑郁症患病 率是普通人群的3倍
• 糖尿病患者中29%具有明 显抑郁情绪
• 糖尿病患者也存在明显的 焦虑症状
2004年 我国研
究
我国另 一项研
究
• 2型糖尿病患者出现明显 焦虑情绪者占32%
糖尿病的主要情感障碍：抑郁与焦虑
学龄期 （6-12岁）
5.0-10.0 mmol／L 5.6-10.0 mmol／L
青春期和青少年期 （13-19岁）
5.0-7.2 mmol／L
5.0-8.3 mmol／L
HbA1c
＞7.5% ＜8.5%
＜8%
＜7.5%
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《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿,2010.
糖化血红蛋白监测
HbA1c是反映既往２～３月平均血糖水平的指标， 在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准， 也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。
空腹 早餐后 午餐后 晚餐前 晚餐后
空腹 早餐后
晚餐后
空腹
空腹 早餐后 午餐后
晚餐后 睡前
空腹 空腹
晚餐前 晚餐后 晚餐前
空腹 早餐后 午餐后
晚餐后 睡前
空腹
晚餐前 晚餐后 睡前
空腹 早餐后 午餐后
晚餐后 睡前
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中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南.中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.
的意义和应采取的相应干预措施 当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护
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糖尿病教育的内容 —— 初诊患者
明确告诉患者的患病情况（包括糖尿病的名称、 分型、疾病特征、并发症的危害等）
饮食、运动治疗等生活干预的必要性以及根据 血糖控制情况制定和调整治疗方案
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团队式管理
家属 运动康复师
患者
最好的糖尿病管理是： 团队式管理
执业医师（基层医 师和/或专科医师）
糖尿病专科护士
营养学专家
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团队式管理还需要加入的人员
眼科医生
心理医生
心血管医生
产科医生
在政府和非政府组织 工作的与糖尿病管理
相关的人员
足病医生
血管外科医生
其他医务人员
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肾病医生
糖尿病管理团队的作用
中国2型糖尿病的控制目标
血糖*（mmol/L)
*毛细血管血糖
空腹 非空腹
HbA1c（％）
目标值
3.9－7.2 mmol／L ≤10.0 mmol／L
＜7.0
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《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿,2010.
儿童和青少年1型糖尿病的控制目标
幼儿-学龄前期 （0-6岁）
血糖目标值范围
餐前
睡前／夜间
5.6-10.0 mmol／L 6.1-11.1 mmol／L
医护 人员
社会
健康乐观的 心理状态
家人和 朋友
自己
|
糖尿病治疗的五驾马车
运动治疗
药物治疗
血糖监测
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糖尿病教育
医学营养治疗
糖尿病教育：让患者了解相关的知识
糖尿病的症状及自然进程 并发症的防治，特别是足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用 自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果