市政设施建设类审批申请表
建设项目办理 申请表
建设项目办理申请表（市政交通线性类工程）（新建项目-立项用地规划许可阶段）办理事项需要缴纳费用的，请填写以下信息：审批文件需要政务中心或行政机关送达的，请填写以下信息：四、申请办理事项五、申请材料（一）基本申请材料1.申报单位出具并加盖单位印章的《建设项目办理申请表》（原件）；2.申报单位出具加盖单位公章和法定代表人签字或印章的《建设项目法定代表人授权委托书》（原件）及委托代理人居民身份证（复印件）。
（委托代理人到服务窗口提交申请材料时，须出具委托代理人本人的居民身份证原件，受理服务窗口工作人员现场核对确认）（二）办理事项申请材料办理事项申请材料，详见《建设项目申报指南》。
六、告知事项（填表说明）1.本表包括申报单位基本信息、建设项目基本情况、前期工作成果文件、申请办理事项、申请材料和告知事项六部分内容。
2.申报单位须按照单位证书（照）的单位全称填写并加盖单位公章，填写单位信用代码、单位类型、上级主管部门，并按国民经济行业分类（GB/T4754-2017）填写行业分类，明确所属行业；填写单位的法定代表人姓名、单位注册地址、注册资金、单位传真等；对申请办理事项需要缴纳费用的，须填写开户银行、户名、账号等基本信息。
申请文件需要政务中心或行政机关送达的，请填写送达信息。
建设项目办理须由单位法定代表人出具建设项目法定代表人授权委托书，明确委托代理人姓名、居民身份证号码、移动电话等基本信息；明确建设项目受托范围，包括工程名称、建设位置、授权办理事项、授权期限等。
授权单位对委托代理人在代理期限和权限内，依照法律、法规、规章等规定办理的有关事项承担法律责任。
委托书式样详见《建设项目申报指南》。
委托代理人到政务服务大厅服务窗口提交申报材料时，须同时提交本人居民身份证原件，受理窗口工作人员须现场核对确认；申报单位对其提交的申报材料实质内容及真实性负责，并依法承担相应法律责任。
3.建设项目基本情况包括工程名称、建设位置、资金来源、项目投资总额、项目实施进度等。
表格模板-深圳市建设工程市政类规划许可申请表 精品
2、栏内容方案报建时不填；路口项目不填。
3、以建筑物为主的市政设施工程，填写《深圳市建设工程（建筑类）规划许可申请表》
建设工程（市政类）规划许可业务申请材料指引
填写说明：
1请用黑色墨水笔填写，字迹应工整清晰，方便阅读，不允许涂改；
2申请人的名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的全称填写；
3有关的联系电话和通讯地址务请真实准确，以免无法及时联系，造成不必要的延误；
4请认真选择和填写申请表的有关事项，以便规划部门及时、准确地进行审理；
5本表所列材料未注明复印件的，申请时提供原件；注明复印件的，申请时提供原件备核；
6如申请项目为涉密项目，请在申请人需要补充说明的事项一栏中予声明并提供相关主管部门书面意见；
7若有疑问，请向规划局行政服务窗口咨询。
市政设施建设类审批申请表
申请人名称
申请人地址
用、挖掘城市道路审批
□依附于城市道路建设各种管线、杆线等设施审批
□城市桥梁上架设各类市政管线审批
申请
内容
占用挖掘道路的长宽（米）与面积（平方米）及其具体位置
建设杆线等设施名称、范围、数量及其具体位置
城市桥梁上架设的管线、长度（米）及其具体位置
四是严格依法开展生产经营活动，主动接受我委、社会公众、新闻舆论的监督。
五是同意按照《福州市公共信用信息管理暂行办法》规定，向社会披露信用信息。
六是按时（或按承诺期限）缴纳占用、挖掘城市道路修复费。
七是同意将以上承诺内容在信用网站公示。若有违诺，将违诺行为作为失信信息，由我委负责归集至公共信用信息平台，并公示。
申请材料
依照《办事指南》申报材料的要求提供。
信用承诺
申请人知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，并郑重承诺如下：
一是严格遵守国家法律、法规和规章，全面履行应尽的责任和义务。
二是提供的所有资料均合法、真实、有效，无任何伪造、修改、虚假成分，并对所提供资料的真实性负责。
三是按时提交欠缺或经修改后的材料，逾期不提交的，同意撤销申请。
申请（承诺）人：（签名/盖章） 年 月 日
申请单位经办人
联系电话
市政设施建设类审批程序和材料(附申请表)
市政设施建设类审批程序和材料（附申请表）一、办理材料二、办理流程三、设定依据《城市道路管理条例》（1996年6月4日国务院令第198号，2011年1月1日予以修改）第三十条：未经市政工程行政主管部门和公安交通管理部门批准，任何单位和个人不得占用或挖掘城市道路。
第三十一条：因特殊情况需要临时占用城市道路的，须经市政工程行政主管部门和公安交通管理部门批准，方可按照规定占用。
第三十三条：因工程建设需要挖掘城市道路的，应当持城市规划部门批准签发的文件和有关设计文件，到市政工程行政主管部门和公安交通管理部门办理审批手续，方可按照规定挖掘。
新建、扩建、改建的城市道路交付使用后5年内、大修的城市道路竣工后3年内不得挖掘；因特殊情况需要挖掘的，须经县级以上城市人民政府批准。
《城市道路管理条例》（1996年6月4日国务院令第198号，2011年1月1日予以修改）第二十九条：依附于城市道路建设各种管线、杆线等设施的，应当经市政工程行政主管部门批准，方可建设。
《国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》（2004年6月29日国务院令第412号，2009年1月29日予以修改）附件第109项：城市桥梁上架设各类市政管线审批，实施机关：所在城市的市人民政府市政工程设施行政主管部门。
《国务院关于印发清理规范投资项目报建审批事项实施方案的通知》(国发〔2016〕29号)第二条第（二）项：将‘占用、挖掘城市道路审批’、‘依附于城市道路建设各种管线、杆线等设施审批’、‘城市桥梁上架设各类市政管线审批’3项合并为‘市政设施建设类审批’1项”。
市政设施建设类（城市道路、城市桥梁）申请表*该申请事项包括：1、占用、挖掘城市道路，2、依附于城市道路建设各种管线、杆线等设施，3、城市桥梁上架设各类市政管线审批等3项。
市政设施建设类占用、挖掘城市道路申请表样本 (1)
市政设施建设类占用、挖掘城市道路申请表
方可在规定地点、规定时限内占用（挖掘）城市道路，否则，按违法占用（挖掘）处理；2、占用（挖掘）城市道路期间，未经相关管理部门同意，不得擅自移动、拆除、损坏市政、交通等设施。
3、要做好文明、安全施工。
施工现场要使用定型板材设置围栏围蔽，要设置明显的安全标志或警示标志（灯），设置安全防护设施，确保交通及行人安全，否则，将依法承担相应的法律责任。
4、施工结束，必须清理现场，恢复道路原貌。
5、占用车行道的还应经公安交通管理部门同意。
- 1 -。
房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收阶段申请表模板
高度
工程质量 验收日期
备注
1#楼
建筑 类项 目
2#楼 3#楼 4#楼 5#楼 6#楼
1
线性 市政 类项 目
7#楼 8#楼 9#楼 地下车库 10#楼 11#楼 12#楼 13#楼 14#楼 15#楼 16#楼 17#楼 配建 1 配建 2 地下车库 路名
途径区域
起点
终点
长度（m）
2
表二
勘察单位确认：6来自栋数项目类别 建设工程规划 许可证编号 建设用地面积
新建 □扩建 □改建
（□装修 □建筑保温 □改变用途）
容积率：1.50
建筑密度：11.60%
绿地率：40%
单位类别
单位名称
资质等级
项目负责人
联系人
联系电话
施工单位
勘察单位
设计单位
监理单位 单位工程 名称
单位工程基本信息
建筑 面积
结构 层数 类型 地上/地下
√
1
防、人防）
工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸
√
1
人防部门出具的防空地下室建设意见、天津市人防工程面积测绘报告或 人防易地建设费缴费凭证
√
1
建设工程规 划验收 5 个工作日 建设工程规划竣工测量技术报告
√
2
建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件（可采取承诺制）
√
1
建设工程消
施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件
地名命名、 更名许可
5 个工作日
地名命名更名申请书 建筑位置示意图（A3 或 A4 幅面）
√
1
√
3
营业执照原件及复印件
√
1
市政设施建设审批的申请表
管径
长度
设置方式
（4）市管城市桥梁上架设管线
管线种类
管径
长度
设置方式
申请表附件
注意事项：1.申请项目名称、地点、时间、建设单位和施工单位信息均为必填。
2.申请单位根据申请事项类别填写申请信息，对应申请信息均为必填。
3.同一项目涉及多个申请事项时，在“申请事项类别”中分别对应填写申请信息。
市政设施建设类审批事项申请表
申请项目名称
申请项目地点
申请时间
建设
单
位
名称
(公章)
通讯地址
办公电话
经办人
电话
施
工
单
位
名称
(公章)
通讯地址
办公电话
经办人
电话
申请事项类别（填写选项编号并在对应选项后填写申请信息）：
（1）临时占用城市道路
设施类别及设施量
（2）因工程建设需要挖掘城市道路
设施类别及设施量
（3）依附于市管城市道路建设各种管线、杆线等设施
（收费窗口填写）
重庆市城市管理局制
设施管理部门现场查勘意见：
经由审批部门填写
道桥处经办人意见：
签字：
日期：
道桥处负责人意见：
签字：
、日期：
审批内容详情
（根据不同的申请事项后面打印相应信息，占道为例）
批准占道地点：
占用设施种类：
批准占道面积：
用途：
批准占道时间：年月日起年月日止
盖章：
日期：
计费明细
建设项目办理申请表
建设项目办理申请表（社会投资简易低风险工程“一表式”受理）四、申请材料1.《建设项目办理申请表》（社会投资简易低风险工程“一表式”受理）（表SJ123国有土地）（原件1份）；2.《建设项目法定代表人授权委托书》（原件1份）及委托代理人居民身份证（正反面双面复印1份）；3.关于简易低风险工程建设的申请公函（原件1份）；【申请文件包括土地登记（权属）证书（文件）的名称、证（文）号、土地登记证书载明的国有土地权利性质；包括申请项目符合产业政策，符合《产业结构调整指导目录》和《北京市新增产业的禁止和限制目录》，符合简易低风险工程建设项目清单要求；包括申请建设简易低风险工程的工程类型、建设类别、建设位置、各单体建筑的项目性质（建筑使用性质）、建设规模、建筑高度等；工程建设涉及树木移伐审批的，需明确拟对树木处置方式，树木的树种、规格、数量、树木位置（在总平面图上标注树木位置及编号），树权单位意见等，以及确保树木移植成活，按规划实施绿化等相关书面承诺】4.具有资质设计单位出具设计图纸1套，另附相同总平面图1份；【图纸要求详见《建设工程规划设计技术文件办理指南》（市规划国土发[2018]87号）;工程建设涉及树木审批的，应在总平面图上绘制审批树木的具体位置及编号】5.核心区平房项目提交现状房屋测量成果报告书（原件1份）；6.办理中央、部队在京建设项目登记备案通知书需提供：（1）已列入本年度建设项目登记备案汇总表的，在申请表填写文号（不需提供扫描件）。
未列入本年度建设项目登记备案汇总表的，提供建设单位主管部门本年度申报建设项目登记备案的函（原件扫描件1份，无需提供纸质文件）；（2）“多规合一”协同平台咨询服务项目，出具建设项目初审意见函或建设项目会商意见函或规划综合实施方案；在途项目出具建设工程设计方案审查意见（原件扫描件1份，无需提供纸质文件）；（3）建设单位主管部门立项文件（项目建议书、或可行性研究报告、或部队建设项目的工程设计任务书、或年度工程建设计划等审批、核准、备案文件）（原件扫描件1份，无需提供纸质文件）；7.办理建筑工程施工许可需提供：（1）施工合同协议书（依法必须招标项目应同时上传中标通知书) (上传原件扫描件,无需提供纸质文件)；（2）建设项目法人承诺书(上传原件扫描件,无需提供纸质文件)。
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市政设施建设类审批申请表
附件一：厦门市地下燃气管线档案查询申请表
施工现场燃气管道设施安全保护协议
：
甲方：建设单位（全称）
乙方：厦门华润燃气有限公司管网运行部(安全咨询)
为了保护厦门市施工现场燃气管道及设施的安全，防止事故发生，就甲方申办项目达成以下施工现场燃气管道及设施的安全保护协议：
第一条：甲方和施工单位在施工过程中应严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《福建省燃气管理条例》、《厦门经济特区燃气安全监管若干规定》、《城镇燃气设计规范》等法律、法规及技术标准、规范和规程的规定禁止危害燃气管网安全运行的行为。
第二条：甲方对整个施工过程中施工现场保护燃气管道及设施的安全负总责，甲方应负责将该施工及影响范围内燃气管道及设施的图纸资料与现场所有施工单位进行交底，甲方应依据已取得施工及影响范围内燃气管道及设施的图纸资料，组织探测、勘察、施工及乙方等相关人员用仪器探测或人工探挖方式勘定核实施工现场地下燃气管道和设施的实际具体位置，明确燃气管道及设施现场的安全保护范围及安全控制范围，并在已探明的燃气管道及设施上方设置安全警示标识。
第三条：对可能危及燃气管道及设施安全的，甲方应根据已探明的地下燃气管道情况、燃气管道保护和控制范围，编制经专家评审通过的燃气管道及设施保护方案，并报送乙方备案；甲方应负责向本工程项目的不同阶段、不同专业的所有施工单位分别送达所编制的燃气管道及设施保护方案，并监督落实。
工程设计变更或施工作业方案发生变更需修改燃气管道保护方案时，甲方应及时函告乙方。
第四条：甲方应在工程每个涉及燃气设施安全的分项工程动工前个工作日书面通知乙方，当工程将在燃气管道安全控制范围内施工时，应提前日通知乙方；当工程将在燃气管道安全保护范围内施工时，应提前小时再次通知乙方。
第五条：乙方在监督检查过程中发现甲方施工可能危及燃气管道及设施的安全运行时，有权要求施工单位停止施工并发放隐患整改通知书或相关函件，甲方不得拒绝接收,甲方应督促予以整改，经乙方确认危及燃气管道及设施的安全运行因素已经消除，方可恢复施工。
第六条：甲方未按本协议以及所编制的《工程施工对燃气管道及设施保护方案》要求进行施工，由此造成燃气管道及设施损坏后的处理方式：如施工过程中造成燃气管道设施防腐层损坏，燃气管道设施损坏及燃气管道破裂泄漏或爆炸，施工人员应立即停止施工，拨打抢修电话（）并通知甲乙双方联系人；乙方应立即组织应急抢修并现场取证；因甲方责任造成事故损失的由甲方负责赔偿乙方，若甲方拒绝赔偿, 乙方有权依法维权。
以上协议内容甲、乙双方已仔细阅读并充分理解，自愿按本协议执行。
甲方(建设单位)：（签章）乙方：（签章）
年月日年月日
附件二：国网厦门供电公司地下电力电缆档案查询申请表
地下电力电缆档案查询联系方式
受理时间：工作日—；—；个工作日
附件三：厦门水务集团有限公司地下供水管线安全咨询申请表。