ARDS最佳peep设定
【讨论】ARDS患者的5种床旁PEEP选择方法详解
【讨论】ARDS患者的5种床旁PEEP选择方法详解转自中国呼吸治疗大伙日常在进行机械通气的过程中总会有关于PEEP选择的疑惑，特别是针对ARDS的患者，由于ARDS肺部变化的不均一性，一个快速而有效的PEEP选择显得尤为重要。
阿T通过本期《文献》内容的引申，为大伙介绍一下目前常用的5种床旁最佳PEEP的选择方法，仅供大伙参考。
首先是由ARDS net发布的关于利用PEEP-FiO2表格选择，有低PEEP高FiO2选择和高PEEP低FiO2选择两种方式，例如当FiO2为50%时，若根据低PEEP高FiO2，其PEEP的选择在8-10cmH2O，若根据高PEEP低FiO2选择，PEEP水平在16-20cmH2O。
根据PEEP-FiO2表格选择的优点是方便快捷，但似乎不够个体化，很多人并不喜欢，但也有研究认为其与肺复张的相关性较强。
第二种方法是根据监测食道压设置最佳PEEP 。
在患者没有自主呼吸努力时，分别通过吸气屏气和呼气屏气测量食道内压力，一般设置PEEP 使跨肺压维持0-10cmH2O 防止肺泡塌陷，调整潮气量使跨肺压平台压力<25cmH2O 防止过度膨胀。
食道压测量选择PEEP 目的是达到合适的跨肺压，特别是ARDS 患者跨肺压经常被低估，食道压监测是知道局部可变性最好的方法。
但跨肺压在不同位置数值是不同的，并不是一个均值，所以判断最佳监测位置非常困难，而且目前仍然缺乏证据证明根据食道压设置的PEEP 是可以改善预后的。
第三种床旁最佳PEEP 设置被叫做快速法（Express method ）。
在容控模式下设置6ml/kg 理想体重的潮气量，不断增加PEEP 水平（每次增加2-5cmH2O ），每增加一次，利用吸气屏气法测量一次平台压，直到测得的平台压达到28-30 cm H2O ，这个时候的PEEP 即为最佳PEEP 。
若患者顺应性较好，PEEP 最高增加到20cmH2O 时，平台压还没有达到以上目标，将不再继续增加PEEP 。
急性中毒试题库
1百草枯中毒给氧的原则是A、任何时候均应给氧。
,B、出现缺氧表现，动脉血氧分压<40 mmHg时，给予低流量吸氧。
C、始终不能给氧，D、应高流量给纯氧。
正确答案：B2（单选）哪些场所不产生CO?A、枯井、储菜窖、谷仓、地下坑道、密闭船仓B、火灾现场、含碳物质不完全燃烧的场所C、内燃机工作又通风不良的场所D、高炉煤气泄露的场所正确答案：A3（单选）哪一项不是窒息性气体？A、甲烷、乙烷、乙烯B、CO、一氧化氮、苯的氨基硝基化合物C、氰化氢、硫化氢D、氨气、氯气、光气正确答案：D4（单选）重度CO中毒时，下列哪项实验室检查变化是错误的A、PaO2 明显降低B、SaO2 明显下降。
C、HbCO 明显升高。
D、WBC 变化不大。
正确答案：A5（单选）在急性群体化学品中毒患者的分级管理中，重度中毒患者应当转往哪里？A、区域中毒救治基地。
B、二级以上医疗机构。
C、就近医疗机构。
D、社区医疗机构。
正确答案：A6（单选）现场按伤分类可以将患者分成三类，哪一类具有优先救治权？A、不管他们获得何种治疗，都有可能存活。
B、不管他们获得何种治疗，都有可能死亡。
C、给予即刻救治能够显著改善预后。
D、不管何种类型，按顺序救治。
正确答案：C7（单选）急性食物中毒事件中样本的选择与采集哪一条是错误的？A、可疑食品的剩余部分、半成品和原料。
B、患者的呕吐物及腹泻患者的大便。
C、对发热患者和可疑化学性食物中毒患者应注意采取血液和尿液。
D、无剩余可疑食物时就不必采集。
正确答案：D8（单选）化学物中毒的特点哪一条是不正确的？A、化学物中毒是一种全身损害性疾病。
B、不同的毒物中毒可有不同的靶器管。
C、凡是多系统、多器管损害就是中毒。
D、在同一环境中，同时或短时间内相继发生的类同综合症，要想到中毒的可能。
正确答案：C9（单选）以下哪项不是中毒性肝衰竭降低血氨的治疗方法A、口服乳果糖B、口服新霉素C、口服微生态制剂D、2%肥皂水灌肠E、食醋保留灌肠正确答案：D10（单选）下列哪项不会导致中毒性肝病的发生：A、四氯化碳中毒B、百草枯中毒C、毒蕈中毒D、抗结核药物E、硫化氢中毒正确答案：E11（单选）中毒性肝病依据临床特点，不包括下列哪种类型?A、多系统损害型B、隐匿型C、肝病型D、慢性中毒性肝病E、肾损害型正确答案：E12（单选）突发中毒事件卫生应急处置的工作报告主要分为：A、首次报告、进程报告、结案报告B、事前报告、事中报告、事后报告C、总结报告D、事件处置报告及个案救治报告正确答案：A13（单选）中毒控制的内容不包括：A、生应急体系建设B、中毒控制网络C、人员物质保障D、实验室建设正确答案：D14（单选）下列描述错误的是：A、维生素K是抗凝血类灭鼠剂的拮抗剂。
【专题笔谈】急性呼吸窘迫综合征：如何选择最佳呼气末正压
【专题笔谈】急性呼吸窘迫综合征：如何选择最佳呼气末正压展开全文点击标题下「蓝色微信名」可快速关注ARDS是一种常见的呼吸危重症，2012年柏林标准[1]定义为临床发病或呼吸系统症状新发或加重后1周内出现双肺致密影，无法用胸腔积液、肺叶/肺不张或结节解释，也无法用心力衰竭或体液过负荷(需要客观评估来除外静水压升高引起的肺水肿)来完全解释的呼吸衰竭，其氧合指数(PaO2/FiO2)不超过300 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，且呼气末正压或持续气道正压≥5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)。
这一定义分别从发病时间、胸部影像学、引起肺水肿的原因和氧合状态4个方面对ARDS重新进行了定义，并基于氧合指数对ARDS的严重程度进行了轻、中、重度分级，病情的严重程度与病死率直接相关[2]，重度ARDS病死率甚至高达45%[1]。
机械通气是改善ARDS氧合状态的主要手段之一，早在1998年就有学者提出小潮气量、限制平台压的通气策略可以降低病死率[3]，目前这种保护性肺通气策略已经得到广泛认可，但另一主要通气参数——呼气末正压(positive end－expiratory pressure, PEEP)的选择却仍存在争议。
一、ARDS的病生理改变与使用PEEP的目的二、ARDS机械通气时PEEP的选择三、临床常用的PEEP滴定法不同，并不尽如人意。
1．FiO2－PEEP关联表：ARDSnet提出的FiO2－PEEP关联表(表1)是一简单可行地选择PEEP的方法，方法是根据患者的目标动脉血氧分压(55～80 mmHg)或指尖氧饱和度(88%～95%)来选择吸入氧浓度和PEEP水平。
临床操作简便，使用广泛。
2．肺开放法：是使用小潮气量避免肺泡过度扩张，同时选择一个PEEP使肺泡得到最大复张以减少反复开闭引起的肺损伤。
一项研究结果证实，在传统小潮气量策略的基础上，限制平台压在30 cmH2O以内和在40 cmH2O以内，住院期间的全因病死率和气压伤的发生率并无差别，而高平台压组的平均PEEP更高、氧合改善更充分，低氧相关合并症的发生率有所降低[7]。
ARDS患者的管理
七、脱机与拔管
拔管后观察
1. 拔管后注意呼吸、心率、 SaO2 等生命体征的 情况。 2. 拔管后患者床边仍应放置必要的抢救器材， 呼吸机仍应放置于床边24h。
3. 注意患者的一般状况、咳嗽及痰液的性状、 有无喘鸣及呼吸困难、声音有无嘶哑、进食有 无呛咳等，对患者出现的情况进行分析并进行 针对性的处理。
（筛孔数目、湿化瓶高度）、
气流速度有关
三、人工气道温湿化、雾化
一次性吸氧装
无菌湿化 无噪音湿化
过滤性湿化
均匀湿化
三、人工气道温湿化、雾化
加热湿化器（heated humiபைடு நூலகம்ifier，HH）
以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充 分的湿度，适用于机械通气时。 输出气体的湿度至少达到30mg/L（相当于30℃时 100%的相对湿度）
四、人工气道气囊的管理
最小漏气技术（MLT）
定义：气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出 步骤
听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气 声为止 然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量 漏气为止
优点：减少潜在的气道损伤(与MOV相比) 缺点：易发生误吸、对潮气量有影响，导管移位
ARDS—呼吸机模式
压力调节容量控制 (Pressure regulated Volume Control) PRVC 开始呼吸序列时的第一次呼吸是容量控制通气 的尝试性呼吸，暂停时间设置为10%。所测得 的此次呼吸的暂停期压力用作下一次呼吸的压 力值。
ARDS—呼吸机模式
ARDS--最佳PEEP
六、俯卧位通气
呼吸机管理：
1.避免气管导管口被堵或移位，及时整理、检查呼 吸机管道，防止扭曲、折叠，调节呼吸机支架适应 体位改变，避免牵拉气管导管。 2.及时清理口鼻腔内大量分泌物。每30～60 min 拍背1次，以促进气体分布均匀及气体交换，促使 痰液排出。
peep的正常范围
peep的正常范围
Peep，即持续性正压呼吸（Positive End Expiratory Pressure，PEEP），是指在呼气期间维持一定的正压水平，并将此正压水平保持到下一次呼吸开始。
Peep是一种机械通气技术，常用于治疗呼吸功能不足的重症患者，例如ARDS （急性呼吸窘迫综合症）患者。
Peep的正常范围与患者的情况和通气机参数等因素有关。
以下是一些常见的Peep正常范围参考值：
1. 对于健康成人，一般Peep水平在3-5 cmH2O，而当需要机械通气支持时，Peep水平通常会增加至5-15cmH2O，具体取决于病情和需要。
2. 对于ARDS患者，Peep水平可能需要较高。
一般推荐起始Peep水平为
5-10cmH2O。
然后根据氧合和呼吸机参数调整Peep水平，一般可增加至15-
25 cmH2O。
较高Peep水平可能增加治疗效果，但也可能增加器官损伤的风险。
3. 对于其他疾病患者，Peep水平的推荐范围可能有所不同。
例如，肺水肿和慢性阻塞性肺病（COPD）患者可能需要较低的Peep水平（3-5 cmH2O），而肺挫伤或肺炎患者可能需要较高的水平（10-15 cmH2O）。
需要注意的是，Peep水平不能盲目设置，需要动态调整，根据患者情况、呼吸机参数和氧合状况进行调整。
过高或过低的Peep水平都可能对患者产生不利影响。
因此，医护人员需要仔细监测氧饱和度、呼吸频率和血气分析情况等指标，随时调整Peep水平以确保有效治疗。
不同方式滴定PEEP对中重度ARDS患者右心功能及肺动脉压影响的研究
不同方式滴定PEEP对中重度ARDS患者右心功能及肺动脉压影响的研究东南大学附属中大医院重症医学科硕士研究生：杜同跃导师：郭凤梅主任医师副教授中文摘要目的：比较ARDSnet法、EIT法和跨肺压方法选择PEEP对中重度急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)患者右心功能及肺动脉压的影响。
方法：以2018年08月至2019年4月收住东南大学附属中大医院重症医学科符合柏林诊断标准中重度ARDS的患者为研究对象。
入组后记录患者一般资料，在PEEP=5cmH2O的条件下进行基础机械通气并记录右心功能相关指标。
以ARDSnet、EIT、跨肺压三种方法分别滴定最佳PEEP。
然后在ARDSnet、EIT、跨肺压滴定的PEEP下，分别以驱动压为15cmH2O和12cmH2O、采用压控模式下(FiO2 40-80%、I:E 1:2、RR 20次/min)进行机械通气，每个条件下机械通气前行肺复张一次(高压45cmH2O、低压30cmH2O、持续35S)，每组上述条件通气持续10min，后通过经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE )测定右心功能包括：在心尖四腔心界面监测右左心室直径比值、三尖瓣环收缩期位移(tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE)、三尖瓣环收缩速度(tricuspid annular motion, TAM)及肺动脉压力。
实验过程中记录患者呼吸力学、血流动力学、动静脉血气。
结果：1、一般情况实验共纳入ARDS患者25例，中度14例、重度11例，排除图像质量不佳3例，共22例纳入最终研究，其中10例接受ECMO治疗。
基础PEEP 5cmH2O状态下右心室中度扩大19例(86.36%)，重度扩大3例(13.63%)。
肺动脉高压1例(4.54%)。
临床peep安全有效评估设置
临床peep安全有效评估设置临床上需要设置peep的疾病主要有两类：ARDS和AECOPD，前者是呼气时部分肺泡出现塌陷，后者则是在呼气时小气道塌陷。
所以，ARDS患者设置peep的目的保持呼气时塌陷的肺泡开放，而AECOPD患者则是保持呼气时塌陷的小气道通畅。
但是，peep作为一个压力，特性就是“欺软怕硬”，其作用部位可能不会按照我们的设想进行。
对于ARDS，我们希望设置的peep尽量都作用在塌陷的肺泡，使塌陷的肺泡在呼气相保持开放，事实上这部分力会优先传导至正常的肺泡，使正常的肺泡过度膨胀。
同样，对于AECOPD患者，设置的peep不仅会作用在塌陷的气道，更可能的是通过正常的气道把压力传导至肺泡。
临床上如何评估设置的peep是否安全，其实也就是说如何避免设置的peep使肺泡出现过度膨胀造成肺损伤。
先说ARDS吧，如果设置的peep大部分是作用在塌陷的肺泡，则患者呼气末肺容积增加，顺应性改善，此时患者的驱动压和平台压下降，则此时设置的peep一定是有益的。
而如果peep增加时，平台压和驱动压也相应的增加，表明设置的peep在打开塌陷肺泡的同时也造成了正常肺泡的过度膨胀，此时peep是否有益则需要评估，而如果平台压和驱动压的增加值超过了peep的增加值，则说明此时的peep大部分作用于正常的肺泡，使正常肺泡出现了过度膨胀，有肺损伤的风险，此时的peep是不安全的，是有害的。
对于AECOPD患者，我们希望设置的peep仅作用于塌陷的气道，使呼气相塌陷的气道保持开放，减小气道阻力，呼出更多的气体，降低内源性peep。
所以，临床上如果增加peep时，peepi下降，则提示设置的peep 大部分是作用在塌陷的气道上，而如果peepi增加，则说明设置的peep 大部分是通过正常的气道传导至肺泡，使呼气末肺泡压力升高，此时的peep不安全。
由于临床上测定peepi需要把外源性peep关掉，我们可以通过测定peep 总来评估peep的安全。
ARDS机械通气中PEEP的设置方法 080519
2. 是否应用微分法还未达到一致。
3. 肺复张贯穿于P-V曲线吸气过程中陡峭的部分, 不能单独用LIP来判定最佳PEEP。
三、利用PaO2 变化率设置PEEP • 方法：绘测PEEP-PaO2 曲线。 • 优点：临床操作容易、劳动强度不大。 • 缺点：
1. 动脉氧合还依赖于心输出量,混合静脉氧饱 和度和低氧性肺血管收缩等因素。 2. 特殊情况下,在肺的不同部位，肺泡复张和 过度膨胀同时存在，氧分压的变化不能灵 敏地检测到发生肺损伤的危险。
二、低位转折点法（吸气支）
1. 传统的大注射器法（1975 年）。流速法获得静态P-V曲 线（1999年）。
P
1. 2.
优点：利用弹性力学特征，比较符合病理生理。 缺点：
1. 影响顺应性的因素十分复杂，很大程度受潮气量、肺力
学干扰。
2. 某些研究发现使用更高的压力，效果更好。
四、肺牵张指数法
• 方法：监测压力——时间曲线（吸气支）。曲 线回归法算得方程P=a×timeb十c。b值即为牵 张指数。选择b=1时的PEEP值。 • 但目前该法还处于动物研究阶段。
五、顺应性法。 六、胸部CT导向的PEEP递减法。 七、最佳氧合法（PaO2 / FiO2）。
ARDS机械通气中 PEEP的设置方法
广东省人民医院 急危重症医学部 叶 珩
一、FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）
1. 方法：交替提高PEEP和FiO2的水平，以达到 氧合目标。 2. 优点：简单方便，临床最为常用。 3. 缺点：因为FiO2也在提高，PEEP维持肺复张 的效应如何并不明确。
3. 患病肺的P-V曲线上不一定总存在拐点。
4. P-V 曲线吸气支和呼气支是分离的。
二、低位转折点法（呼气支）
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PEEP滴定---牵张指数法
容控，方波； VC：6ml/Kg理想公斤体重逐步增加
PEEP观察压力—时间曲线成；
优点H：igh简单L易ow行 Right 缺点：易受胸壁顺应性的影响
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PEEP滴定---peep递减法
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指南怎么推荐
2017年ATC/ESCCM/SCCM联合推荐
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PEEP滴定---氧合表法
优点：简单易行，无需复杂操作，依从性好； 缺点：不精准，波动范围较大；
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PEEP滴定---最佳氧合法
充分肺复张； 将peep设置到较高水平比如20cmH20，每3-5min将peep降低2cmH2O，直到氧合指数
PEEP设定的方法
氧合导向：最佳氧合、最佳氧供 力学导向：最佳顺应性、驱动压导向、跨肺压导向等 循环导向：右心功能、最小分流 通气导向：最小死腔 影像学导向：CT 、超声、EIT等
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指南怎么推荐
中华医学会呼吸病学会呼吸危重症学组 （2016）
美国呼吸治疗学会(AARC) （2014）
23
12
33
360ml
22
10
30
360ml
22
8
26
SPO2 92% 92% 91% 90% 87% 86% 84%
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优点：个体化滴定peep，与氧供契合高； 缺点：操作稍复杂；
Respiratory Care September 2013, 58 (9) 1416-1423
©2020瑞呼吸大讲堂来自PEEP滴定—最小分流法
Qs/Qt=（CaO2-CAO2）/(CvO2-CAO2） =(SaO2-SAO2)/(SaO2-SAO2) =（1-SaO2）/(1-SvO2)
度时，驱动压增加；
优点：个体化滴定peep，真实反应肺应力； 缺点：无法去除肺外因素的影响；
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PEEP滴定—最佳顺应性法
容控、方波，吸气暂停大于2秒测平台压； 静态顺应性=潮气量/（平台压-peep）； Peep从5cmH2O开始，每次增加2cmH2O； 最大的顺应性为最佳的peep
根据RV功能、平台压设置适当PEEP 评估升高PEEP对肺复张和肺过度膨
胀的作用
➢ 右心功能不全→降低PEEP ➢ 无RV功能不全→升高PEEP
影像学方法
➢ CT ➢ 超声 ➢ EIT ➢…
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Peep滴定方法
氧合导向：氧合表法、最佳氧合法 呼吸力学导向：最佳顺应性法、低流速PV曲线、牵张指数法、快速法、跨肺压法、 影像学导向：CT/EIT/超声/容积CO2 血流动力学导向/右心功能导向： 其他：死腔/呼末等
的降低>5% 重新肺复张，滴定的peep+2cmH2O即为最佳peep
优点：简单方便 缺点：反复查血气，临床可操作性稍差
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PEEP滴定---食道压法
无自主呼吸时分别通过吸气屏气和呼气屏气测量食 道内压力；
一般设置PEEP使呼气末跨肺压维持在0~10cmH2O， 防止肺泡塌陷；
调整潮气量使吸气末跨肺压<25cmH2O，防止过度 膨胀
优点：消除胸壁的影响
缺点：微创；技术上具有一定挑战性
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PEEP滴定---PV曲线法
低位平坦段：反映肺泡存在陷闭 陡直段：反映塌陷肺泡复张，肺顺应性
明显增加； 高位平坦段：提示肺泡过度膨胀 最佳peep：下拐点+2cmH2O
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测试
ARDS患者，6ml/IBW，潮气量360ml，应用peep递减法，从20cmH2O每隔两分钟递减 2cmH2O，所测得结果如下，则该患者最佳peep设置
潮气量
平台压
peep
Crs
360ml
28
20
45
360ml
26
18
43
360ml
25
16
40
360ml
23
14
38
360ml
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ARDS最佳PEEP设定
迈瑞临床 李景涛
机械通过的目的
改善通气和换气
➢ 维持合理的二氧化碳分压； ➢ 改善氧分压；
肺保护
➢ 避免增加VILI（压力/容积伤、萎陷伤）
循环保护
➢ 肺不张和过度通气均会循环抑制
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机械通气改善氧合的核心是--peep
PEEP是个双刃剑
操作复杂，需要漂浮导管，临床应用受限；
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PEEP滴定—最小死腔法
Vd/Vt=（PaCO2-PeCO2）/PaCO2 可用呼末CO2代替PeCO2
Respiratory Care Oct 2012, 57 (10) 1578-1585;
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其他方法
右心功能导向法
优点：将复张潜能和PEEP联系起来； 缺点：可能在轻度ARDS上应用高PEEP ；
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PEEP滴定—驱动压导向
容控方波模式下，滴定好氧浓度后； 从5cmH2O开始，逐步增加peep，每次增加peep后测量平台压力； 驱动压力=平台压力-peep，增加peep后如果驱动压力增加的幅度明显大于peep增加的幅
容控模式，6ml/IBW ； 从高PEEP每2-3分钟减2cmH2O的PEEP 每次降低PEEP前，测量顺应性，当肺顺应
性明显下降时，前一个水平的PEEP即是最 佳PEEP
优点：更加个体化； 缺点：实施较复杂；
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PEEP滴定---快速法
VC：6ml/IBW，逐渐增加PEEP（每次2~5cmH2O）； 每增加一次PEEP，用吸气屏气法测量一次平台压； 直到测得平台压为28~30cmH2O，此时的PEEP为最佳；
DO2=CaO2 x CO x 10 =（1.34 x Hb x SaO2+0.003 x PaO2）x CO x 10
peep不足：肺泡塌陷，分流增加，剪切伤 peep过度：肺泡过度膨胀，死腔增加，容积伤；右负荷增 加，循环抑制； 最佳的peep：V/Q最佳，循环抑制最小，氧供最佳化
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