意识及瞳孔的观察

神经病变患者如何观察瞳孔及意识
瞳孔的观察方法
临床上多采用聚光的手电筒,先对准双眼中间照射,对比观察双侧瞳孔的大小、形状是否等大等圆,再将光源分别移向左右瞳孔中央,观察瞳孔的直接与间接对光反射是否灵敏。

反复观察瞳孔是否有变化,对危重患者应每15~30分钟观察1次,并做好详细纪录。

观察瞳孔应注意的问题:①正常人瞳孔直径为2~5 mm,圆形,边缘整齐,位于眼球中央,双侧对称,若直径>5 mm为扩大,>6 mm为散大,<2 mm为缩小。

②观察瞳孔应注意患者机体条件和外界因素的影响。

相对来说,成人瞳孔较大,儿童和老年人瞳孔较小,女性的大于男性;近视者瞳孔较大,远视者较小;兴奋时瞳孔较大,嗜睡时瞳孔较小;吸气时较大,呼气时较小;白天光亮时较小,黑暗时则较大。

瞳孔接受交感和副交感神经的双重支配,交感神经受到刺激或副交感神经受到破坏者瞳孔则扩大,反之则缩小,上述两种神经均受到大脑皮层的控制,额叶和枕叶有调节瞳孔大小的中枢。

①双侧瞳孔散大,直接和间接对光反射消失,伴视力完全丧失,而神志清楚,表示双侧视神经受损,可见于双侧视神经炎,多发性硬化症等。

②双侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,伴有昏迷者,表示中脑动眼神经核受损或小脑扁桃体疝。

见于癫痫大发作时、脑干脑炎的晚期、脑血管病、各种脑炎、脑膜炎等多种疾病引起的颅内压增高症及临终前的表现。

③一侧瞳孔散大,直接和间接对光反射迟钝或消失,表示原发性动眼神经损害或原发性中脑损害。

若神志清楚多表示动眼神经损害,伴有昏迷及对侧肢体瘫痪者,表示中脑损害。

若伴会聚调节反应迟缓,表示中脑顶盖病变,见于动眼神经麻痹、脑干的炎症血管病变引起的中脑被盖综合征、脑动脉瘤及占位性疾病引起的中脑顶盖综合征。

④一侧瞳孔散大,直接对光反射消失或间接对光反射存在,常伴有视力障碍,表示原发性视神经损害,见于原发性视神经炎,多颅神经炎。

⑤一侧瞳孔进行性散大,对光反射迟钝或消失,伴有意识障碍者,表示颞叶沟回疝。

脑干移位使大脑后动脉压迫动眼神经引起同侧瞳孔散大,见于各种特异性脑炎、脑膜炎和脑血管病及占位性病变引起的颅内压增高的严重后果。

⑥双侧瞳孔缩小,表示大脑皮层和脑干(以桥脑损害为主)的损害。

见于药物中毒(如冬眠灵、巴比妥类、抗精神病、抗癫痫药物)、流脑、蛛网膜下腔出血、脑室或桥脑出血(伴有对光反射消失和意识障碍及去大脑僵直)。

⑦一侧瞳孔缩小,对光反射迟钝,表示动眼神经受到刺激,应注意区别是单侧瞳孔缩小还是对侧瞳孔扩大,见于外伤性颅内出血,各种疾病引起的颞叶沟回疝的早期,因持续时间短而易被忽略。

⑧一侧瞳孔缩小,对光反射灵敏,表示颅底损害并波及颈动脉周围交感神经丛,见于脑干和上颈髓的肿瘤、炎症、血管病、外伤等单侧病变引起的霍纳氏综合征的海绵窦炎,眶上裂病变的早期亦可见瞳孔缩小。

⑨双侧瞳孔不等大,时大时小,左右交替,形状不规则,表示脑干病变,尤其中脑受损明显,见于脑干出血、多发性硬化、神经梅毒及嗜睡性脑炎、病毒性水肿刺激中脑所致。

若双侧瞳孔不等大,边界不整齐呈锯齿状,对光反射消失而调节反应存在,应视为阿罗氏瞳孔,见于神经梅毒,偶见于结核性脑膜炎。

意识障碍分类
神经病学上分为：以觉醒程度改变为主的意识障碍，以意识内容改变为主的意识障碍
神志包括两个方面内容
1.觉醒状态：正常为觉醒和睡眠；发生障碍表现为嗜睡、昏睡和昏迷；
2.意识内容：发生障碍表现为意识模糊和谵妄，精神情感异常等
以觉醒程度改变为主的意识障碍
1．嗜睡：是意识障碍的早期表现。

患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。

2．昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。

患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。

3．昏迷：是一种最为严重的意识障碍。

患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。

昏迷按严重程度可分为三级：
1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。

对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。

吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。

生命体征无明显改变。

2）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。

对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。

此时生命体征已有改变。

3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。

眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。

生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。

以意识内容改变为主的意识障碍
意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。

谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。

病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。

引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎，脑血管病、脑外伤有代谢性脑病等。

其他系统疾病也可引起，如酸碱平衡及水电解质紊乱，营养缺乏，高热，中毒等。

意识观察即重要又不易掌握，对意识障碍程度的分级，迄今已有多种方法用于临床，神内，神外，诊断学及神经病学上的分类各不相同。