一线医务人员登记表(模板)
医务人员职业暴露后个人登记表
医务人员职业暴露后个人登记表
填表人_____________________ 联系电话(手机)___________________
填表时间_____________________ 审核时间___________________
审核人_____________________ 联系电话（手机）____________________ (1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测(或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验)，该血清留样备用。
如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果,则应加以记录。
暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。
结果填写在报来的上述表格内。
（2）使用预防性用药,应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。
（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。
不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。
医务人员职业暴露情况登记表【范本模板】
平凉市妇幼保健院医务人员职业暴露情况登记表1.姓名：________性别____年龄_____ 科室___________电话_____________2.暴露时间：_______年____月____日_______时3.工作类别①医生;②护士；③助产师;④技师;⑤行管人员;⑥医疗服务人员。
4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是；②否。
接种乙肝疫苗并产生保护性抗体人员的接种时间①小于5年；②大于5年；③大于十年。
5.既往传染史HIV感染或携带①有；②无。
乙肝感染或携带①有;②无.丙肝感染或携带①有;②无。
6.暴露地点：_______________；暴露部位:______________。
7.暴露方式①接触部位:皮肤:无破损；有破损;黏膜.②针刺或锐器割伤③其他方式：抓伤；咬伤；破损；出血：有、无。
8．暴露程度①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短)。
②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间长；或暴露刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)。
③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)。
9．暴露锐器种类：①空心针；②实心针；③其他器械。
10.暴露器是否有患者血液、体液污染:①是；②否;③不知道.11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针;②清理废物；③手术缝合；④穿刺；⑤抽血；⑥其他。
12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道；②不知道。
13。
暴露后局部处理：①挤血；②冲洗；③消毒；④未处理。
14。
是否接受预防治疗：①是；②否。
15。
暴露源情况：患者姓名：住院号：16.暴露源血液传播性情况①艾滋病；②乙肝；③丙肝；④无感染；⑤不清楚;⑥其他。
17．结论：暴露后未感染:①艾滋病；②乙肝；③丙肝。
暴露后感染：①艾滋病;②乙肝；③丙肝。
18.事情经过（本人填写）：19。
局部处理（本人填写）：20.会诊意见(会诊医生填写）:21治疗经过（本人填写）：22随访(感染科）：护士长签字：主任签字:感染科签字:。
医务人员职业暴露情况登记表
医疗机构名称医务人员职业暴露情况登记表检字号：姓名性别：男女科室：年龄：岁工龄：5年以下、10年以下、15年以下、15年及以上工别：医生、护士、检验人员、护工、保洁人员、废物管理人员、其他联系电话：保健号：针刺伤监测针刺伤日期：年月日接种乙肝疫苗：是否检查日期：年月日 HBsAg：阳性、阴性HBsAb：阳性、阴性HCV：阳性、阴性HIV：阳性、阴性处理办法：休假、复诊、观察、其他接受治疗：HBIG、HB疫苗、其他、HBIG/HB疫苗关联病人资料姓名科室：血标本送检日期：年月日HBsAg：阳性、阴性 HBsAb：阳性、阴性 HCV：阳性、阴性 HIV：阳性、阴性静脉吸毒：是否血友病：是否相关性行为：是否伤害资料（1）锐器伤：锐器类型：肌内注射针、简单针刺伤、缝合、锐器切割伤清洁情况：清洁、污染锐器名称：实心针、空心针、刀片、玻璃、剃须刀、外科器械、剪刀、其他关联操作：重新盖帽、采血、注射、处理废物、锐器盒、处理织物、剃毛、拔导管、采集导尿管尿、缝合、皮试、实验操作、包扎、其他、清洁设备、处理针、开安瓿、封闭肝素帽（2）粘膜接触：接触物质：血、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、其他接触部位：鼻、口腔、眼、其他关联操作：抽吸、采血、清洁器械、其他保护性措施：保护性眼罩、防护衣、手套、其他保护性措施血液体液暴露情况暴露时从事何种医疗活动：同锐器伤关联操作接受艾滋病培训：是否暴露部位：未破损皮肤、破损皮肤、粘膜接触暴露量与时间：量小时间短、量大时间长器械类型：实心针、空心针、其他污染来源：血液、体液、其他操作程度：表皮擦伤、针刺伤口较深、器械可见血液暴露源严重程度病人姓名住院号：病情：无症状HIV感染、艾滋病病人、不明病毒裁量：拷贝/ml CD4 细胞计数个/cm2HbV：阳性、阴性 HCV：阳性、阴性暴露后处理情况清水冲洗：是否用肥皂：是否挤出血液：是否消毒剂名称：75%酒精、0.5%碘伏、0.5%洗必泰酒精、其他冲洗溶液：0.9%氯化钠、清水、其他冲洗时间：备注：使用药物名称1：剂量：使用药物名称2：剂量：使用药物名称3：剂量：更改用药情况：不良反应：有无肝功能：正常、不正常开始用药时间：年月日持续用药时间：临床观察四周内出现急性感染症状：是否具体症状及持续时间：其他：暴露后血清学检查即刻检查日期： HIV： HBV： HCV：4周后检查日期： HIV： HBV： HCV：8周后检查日期： HIV： HBV： HCV：12周后检查日期： HIV： HBV： HCV：6个月后检查日期： HIV： HBV： HCV：12个月后检查日期： HIV： HBV： HCV：结论暴露后感染HIV: HBV与HCV感染情况：填写日期：年月日填表人(该表由医院感染控制科填写、留存)。
医务人员职业暴露报告登记表
暴露后3月内是否出现急性感染症状 何种症状 备注： 项 目 HBsAg 抗-HBs 抗-HBc 抗-HCV HIV 梅毒 备注： 暴露即时 4 周 8 周
1.暴露后未感染 备注：
□
九.结论 2.暴露后感染 乙肝 □ 科室负责人（主任/护士长）签字：
丙肝 □Biblioteka 其他：职业暴露当事人签字：
医院感染管理科签字：
（三）特殊注明
六.暴露后预防性方案 1、是否需要预防性用药 ﹙1﹚ 2.用何种药物及用量 ﹙2﹚ ﹙3﹚ 3.开始用药时间 5.因毒副作用，修改治疗方案 6.副作用 肝功能检查 是 □ 否 □
4.停止用药时间
肾功能检查 七.症状 是 □ 否 □ 持续时间 八.病毒血清血检查 12 周 6 月 12 月
（二）暴露源严重程度
2、何种体液： 4、病毒含量：滴度低 □ 年龄 有症状 □ 有 □ 其他： 确诊时间 种类 病毒载量
滴度高 □
□ □ min □
否 □
2、是否用肥皂：是 □ 4、消毒药物： 2、清水冲洗 4、清洗时间： □
否 □
min
1级暴露 □ 1轻度 □
2级暴露 □ 2重度 □ 评估人
3级暴露 □ 3不明 □
医务人员职业暴露报告登记表
一.基本情况 编号 姓名 部门/科室 发生时间 暴露时发生何种诊治活动 是否接受过职业安全操作培训 操作时防护措施 无 性别 报告时间 年龄 联系电话 发生地点 暴露部位 口罩：□ 其他： 职业
□
有：手套□
二.暴露方式 （一）接触暴露 □ 1、皮肤 无破损□ 有破损□ 2、粘膜 4、接触面积 3、接触部位 cm2 5、暴露量和时间 量小暴露时间短 □ 量大暴露时间长 □ 6、污染物来源 （1）血液 □ （2）何种体液 （3）其他： （二）针刺或锐器割伤 （1）空心针□ 1、何种器械 （2）实心针□ （3）其他器械： 2、损伤程度、危险度 （1）表皮擦伤、针刺-低危□ （2）伤口较深、器皿上可见血液-高危 □ （1）血液□ 3、污染物来源 （2）含血体液： （3）其他： （三）其他方式 致伤方式 抓伤 □ □ 咬伤 □ 其他 破损、出血： 有 □ 无 □ 三.暴露原严重程度 1、血液 □ （一） 3、其他 实验室标 5、其他情况 本 患者姓名 性别 （二） 患者病情 无症状感染者 □ □ 来源于患 特殊嗜好 无 病原种类 乙肝 □ 丙肝 □ 者 备注： 四.暴露后紧急处理 1、清水冲洗 （一）皮肤 3、是否挤出损伤处血液：是 5、冲洗时间： 1、生理盐水冲洗 (二）粘膜 3、其他液体： 备注： 五.评估 （一）暴露级别
医务人员职业暴露后个人登记表
医务人员职业暴露后个人登记表
填表人_____________________ 联系电话（手机）___________________
填表时间_____________________ 审核时间___________________
审核人_____________________ 联系电话（手机）____________________ （1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。
如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。
暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。
结果填写在报来的上述表格内。
（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。
（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。
不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。
医务人员职业暴露登记表
医务人员职业暴露登记表??填表日期：??? ????年?月?日?姓名：?性别：??年龄：???科室：?电话：? ??工龄：??年?工作类别：（1）医生（正式□?? 合同□?? 进修□? ?实习□）???????（2）护士（正式□? ?合同□?? 进修□?? 实习□）???????（3）医技人员□??? （4）行管人员□???? （5）保洁员□???? （6）护工□?暴露时间：?年?月?日时?? 暴露部位：? 暴露地点：? ?暴露发生经过：??????????????????????????????????????????????????????????? ????? ??????暴露方式：（1）接触暴露：??无破损皮肤□?? 破损皮肤□? ? ??黏膜□??（2）针刺或锐器割伤□??????????（3）其他方式：抓伤□?? 咬伤□；?致破损出血□?? 无破损出血□?暴露锐器种类：（1）空心针□?? （2）实心针□?? （3）刀片□?? （4）其他器械?? 暴露锐器是否有病人血液、体液污染：有□??无□?? ?不知道□?暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□?手术缝合□穿刺□抽血□?其他? ?暴露时是否戴手套：是□否□???暴露发生时有无不正确的操作：有□无□不知道□?暴露程度：?（1）一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）?（2）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）?（3）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）?暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道□??? ?不知道□?暴露后局部处理：（1）挤血□?? （2）冲洗□? ? （3）消毒□?? （4）未处理□? 暴露前是否接种过乙肝疫苗：是□????否□????? 是否产生抗体：是□??? ?否□?接种时间：?年月日??????最后一次复查抗体阳性时间：?年月?日既往传染病病史：（1）HIV?感染或携带??有□??? ?无□?（2）乙肝感染或携带??有□? ??无□（3）丙肝感染或携带??有□? ??无□?暴露源情况：病人姓名? ?床号? ??住院号? ???????暴露源不明□???病人患血源传播性疾病情况：（1）艾滋病□?（2）乙肝□???（3）丙肝□?（4）梅毒□?（5）不清楚□?（6）其他??是否接受预防治疗：（1）是□??（2）否□?临床科室负责人意见及签名：?? ??年? ???月?日???以下内容由医院感染管理科填写?结论：暴露后未感染□?暴露后感染：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□? （5）其它诊断时间：? ?年??月? ?日????? 医院感染管理科签名：?。
医务人员职业暴露情况登记表
医务人员职业暴露情况登记表医务人员职业暴露情况登记表医疗机构名称医务人员职业暴露情况登记表检字号:姓名性别:男女科室: 年龄: 岁工龄:5年以下、10年以下、15年以下、15年及以上工别:医生、护士、检验人员、护工、保洁人员、废物管理人员、其他联系电话: 保健号:针刺伤监测针刺伤日期: 年月日接种乙肝疫苗:是否检查日期: 年月日HBsAg:阳性、阴性 HBsAb:阳性、阴性HCV:阳性、阴性HIV:阳性、阴性处理办法:休假、复诊、观察、其他接受治疗:HBIG、HB疫苗、其他、HBIG/HB疫苗关联病人资料姓名科室: 血标本送检日期: 年月日 HBsAg:阳性、阴性 HBsAb:阳性、阴性HCV:阳性、阴性HIV:阳性、阴性静脉吸毒:是否血友病:是否相关性行为:是否伤害资料(1)锐器伤:锐器类型:肌内注射针、简单针刺伤、缝合、锐器切割伤清洁情况:清洁、污染锐器名称:实心针、空心针、刀片、玻璃、剃须刀、外科器械、剪刀、其他关联操作:重新盖帽、采血、注射、处理废物、锐器盒、处理织物、剃毛、拔导管、采集导尿管尿、缝合、皮试、实验操作、包扎、其他、清洁设备、处理针、开安瓿、封闭肝素帽 (2)粘膜接触:接触物质:血、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、其他接触部位:鼻、口腔、眼、其他关联操作:抽吸、采血、清洁器械、其他保护性措施:保护性眼罩、防护衣、手套、其他保护性措施血液体液暴露情况暴露时从事何种医疗活动:同锐器伤关联操作接受艾滋病培训:是否暴露部位:未破损皮肤、破损皮肤、粘膜接触暴露量与时间:量小时间短、量大时间长器械类型:实心针、空心针、其他污染来源:血液、体液、其他操作程度:表皮擦伤、针刺伤口较深、器械可见血液暴露源严重程度病人姓名住院号: 病情:无症状HIV感染、艾滋病病人、不明病毒裁量: 拷贝/ml CD4 细胞计数个/cm2HbV:阳性、阴性 HCV:阳性、阴性暴露后处理情况清水冲洗:是否用肥皂:是否挤出血液:是否消毒剂名称:75%酒精、0.5%碘伏、0.5%洗必泰酒精、其他冲洗溶液:0.9%氯化钠、清水、其他冲洗时间:备注: 使用药物名称1: 剂量: 使用药物名称2: 剂量: 使用药物名称3: 剂量: 更改用药情况: 不良反应:有无肝功能:正常、不正常开始用药时间: 年月日持续用药时间:临床观察四周内出现急性感染症状: 是否具体症状及持续时间: 其他:暴露后血清学检查即刻检查日期: HIV: HBV: HCV: 4周后检查日期: HIV: HBV: HCV: 8周后检查日期: HIV: HBV: HCV: 12周后检查日期: HIV: HBV: HCV: 6个月后检查日期: HIV: HBV: HCV: 12个月后检查日期: HIV: HBV: HCV: 结论暴露后感染HIV: HBV与HCV感染情况: 填写日期: 年月日填表人(该表由医院感染控制科填写、留存)。
医院志愿者登记表
姓 名
性 别
出生
年月
2寸彩色
登记照
民 族
政治
面貌
宗教
信仰
职 业
职务
职称
学 历
(毕业）学校、
年级及专业
工作单位
家庭住址
身份证号码
特 长
其它有效证件号
爱 好
联系方式
地 址
邮编
电 话
QQ或微信号
挂靠志愿者组织
秀山县人民医院“大爱秀医”志愿服务组织
服务
经历
服荣的志愿者。我承诺：尽己所能，不计报酬，帮助他人，服务社会，践行志愿精神，传播先进文化，为构建和谐社会奉献力量。
申请人签字:
年 月 日
组织审核意见
签字（盖章）:
年 月 日
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姓 名
性别
出生
年月
工作单位
现有专业技术资格
取得资格
时间
疫情防控岗位
认定一线
时间及
工作天数
简述一线工作情况
本人承诺：此次申报为首次以一线医务人员身份报评，所提供的信息真实准确。如有不实或违反有关规定造成的后果，自愿按有关规定接受处理。
承诺人：
年 月 日
所在单位
意见
情况属实
单位负责人（签字） （盖章）
年 月 日
市级卫生行政部门意见
情况属实
（盖பைடு நூலகம்）
年 月 日
疫情防控岗位选填：①接诊、②筛查、③检查、④检测、⑤转运、⑥治疗、⑦护理、⑧流行病学调查、⑨医学观察、以及直接进行⑩病例标本采集、⑪病原检测、⑫病理检查、⑬病理解剖