病历书写规范试题及答案

病历书写规范、临床输血培训试题

姓名科别分数

单选题：（每题3分，共42分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D ）

A.提示疾病主要属何系统

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出发生并发症的可能

D.指出疾病发热发展及预后

E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见

D.每天均应记录一次

E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（ E ）

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A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（A ）

A.首次由经管的住院医师书写

B.病程记录一般可2-3天记录一次

C.危重病人需每天或随时记录

D.会诊意见应记录在病历中

E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ）

A.术前诊断、手术名称

B.上级医师查房记录

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

E.经治医师或术者签名

6、术后首次病程记录完成时限为（ D ）

A.术后6小时

B.术后8小时

C.术后10分钟

D.术后即刻

E.术后24小时

7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ）

天天天天小时

—

8、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B ）小时内完成

小时 B 24小时. 小时. D. 72小时小时

9、患者住院时间较长，应有经治医师（A ）作为病情及诊疗情况总结。

A. 每月

B. 两月一次

C. 由上级医师决定时间长短

D. 病情稳定可不做阶段小结

10、首次病程记录的时间要精确到（ B ）

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D. 不必记录时刻

11．下列哪项不是医院输血管理法律法规依据( D )

A.《中华人民共和国献血法》

B.卫生部《医疗机构临床用血管理办法》

C.卫生部《临床输血技术规范》

D.中华人民共和国《血液制品管理条例》

12．关于临床输血，应记入病历的有以下几项，哪项除外( D )

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A.《输血治疗同意书》

B.输血报告单

C.输血情况记录

D.无输血反应的《输血不良反应单》

13．下列哪项不属于成分输血( D )

A.红细胞制剂输血

B.血浆制剂输血

C.血小板制剂输血

D.全血输血

14．关于血浆的不合理使用，下列哪项是正确的( D )

A.作为胶体液，补充血容量

B.补充白蛋白，增加机体营养

C.补充球蛋白，增强机体免疫力

D.以上均属不合理使用血浆

多选题：（每题3分，共18分）

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17、过去病史包括下列哪几项（A B D E ）

A.传染病史及接触史

B.手术外伤史

C.家族遗传病史

D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史

18、下列哪些内容应另立专业书写（A B C E ）

A. 会诊记录

B. 麻醉记录

C. 术前讨论记录

D. 阶段小结

E.出院小结

19、现病史内容包括（ A B C D ）

A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B. 伴随症状

C. 诊疗经过及结果

D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

E. 性别、年龄、职业

20、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（A B C D ）

A.疾病的诊断

B. 疾病的治疗

C. 死亡原因

D. 死亡诊断

E.死亡时间

21、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（A B C D E ）

A.住院病历号

B. 诊断

C. 输血指征

D. 输血前有关检查

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E. 医师签名并填写日期

22、门诊病历包含（ A B C D E ）

A.病历首页

B.病历记录

C.检查单

D. 检查报告单

E. 医学影像检查治疗

填空题：（每空2分共40分）

1、手术记录应在（24 ）小时内由( 手术者)完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（72 ）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（交班医师）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（24 ）小时内完成。

4、病历书写应遵循（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）（规范）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（3 ）处或累计超过（10 ）个字应重新书写。

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6、诊断应尽可能包括病因诊断、（病性诊断）、（病位诊断）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。

8、主诉简明扼要，不超过20 字，能导出第一诊断。

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