门诊病历书写考核评分表
门诊病历检查标准
附表4：河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）一、门诊初诊病历（100分）分的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。
分。
查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。
阳性体征描述欠规范，扣2分。
处理20分1、记录根据病情需要做的各种化验及影像学检查项目。
2、记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。
3、对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：术前患者知情同意书；术前常规检查须齐备；有检查、治疗的操作记录或手术记录。
4、处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。
5、病休时间：写清休息时间及复诊时间。
6、诊断证明、病假证明均应记录在病历上。
7、记录向患者交代的重要注意事项。
无处理记录，扣20分。
有治疗措施无相应记录，扣5分。
治疗措施记录有重要缺欠，扣2分/每项。
手术知情同意书上缺病人或代理人签名的，扣5分。
缺术前常规检查，扣3分。
所开辅助检查缺适应指标，扣5分。
处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。
用药不合理，不使用通用名称的，扣3分。
诊断10分诊断要规范书写，已明确诊断的要写出诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。
缺初步诊断，扣10分。
初步诊断名称书写不全，扣3分。
医师签名10分要求医师签出能辨认的全名。
缺医师签名，扣10分。
评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别 患者姓名 （门诊号） 扣分得分质控医师附表5：二、门诊复诊病历（100分）（5分）历，可在主诉的位置写：“病史同前”。
“病史同前”扣3分；主诉描述欠准确，扣2分。
现病史（20分）重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况，未确诊病历有必要的鉴别诊断资料的补充。
重点记录上次就诊后病情变化，药物疗效与反应及送检结果。
病历质量检查评分标准
.住院病历质量检查评分标准住院病历质量检查评分标准医院：检查日期：年月日病历姓名：病案号：科主任：病历记录医师：项目分值检查内容及评分标准扣分项目齐全，确诊日期、住院天数无误，诊断规范，出院情况确切。
诊断填写不规范一处扣 2 分。
确诊日期、住院天数及出院情况不确切首页8一处扣 2 分；首页空项一处扣0.5 分。
首页空白视为不合格病历。
出院记录入院记录术后首次病程主治医查房三级查房科主任病程一般情况齐全，诊疗经过详细具体，手术病例应包括手术时间、术式、麻醉方式、伤口愈合情况等，出院医嘱要具体。
8空项一处扣 0.5 分；诊疗经过、出院医嘱不具体一项扣 3 分；无出院记录视为不合格病历。
入院 24 小时内完成，未及时完成扣 4 分。
一般项目缺项一处扣 0.5 分；主诉、时间、现病史不确切不系统一处扣 2 分；既往、个人、家族、婚姻史不确切一处扣 1 分；122 分，查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣专科情况描述不具体不准确无扣4 分，过简扣 2 分；诊断不规范扣2分；无入院记录、无受术者签字视为不合格病历。
由手术医师助手（经治医师）书写，在术后即时完成。
4未及时完成扣2 分；记录项目不全，缺项（内容包括 6 项）一处扣 0.5 分；病人入院48小时内有主治查房，以后每周至少两次主治查房。
查房不及时扣3 分，无分析扣2 分，分析不到位扣 1 分。
43 分。
病历出现明显缺欠而无主治审核纠正扣病人入院 72 小时内有主任查房，以后每周至少一次主任查房。
在指导临床诊断与治疗中有明显作用，查房内容体现其专业水平。
及时纠正病历中的缺欠与错误。
4查房不及时扣 3 分；无分析扣2 分；分析不到位扣 1分。
病历中出现的明显缺欠无科主任审核纠正扣 2 分。
无上级医师查房视为不合格病历。
记录时间不全、不规范一处扣0.5 分；出院病程记录不及时，扣2分；16 2 分；书写不全扣1 分；更改医嘱、重要医嘱有治疗，病程无记录扣.记录病例讨论病情交代病历完整及时规范护理记录.检查及结果回报无记录一处扣 1 分；抗生素应用不规范，或无依据一处扣 2 分；病程未反映病情变化，特殊治疗、输血及有创操作记录过筒或不规范一处扣 2 分；需作术前讨论的大手术及新技术或新开展的手术要进行术前讨论，4未讨论扣 4 分，内容简单扣 2 分，书写不规范扣 1 分。
河北省住院病历书写质量评估标准
河北省住院病历书写质量评估标准医院：科别：患者姓名：病案号：支持。
5.患者入院及病情变化时有病情评估，由上级医师进行评价核准，并记录。
注：大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。
河北省病历书写规范单项否决内容河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师╳╳╳医院入院记录（表格式）姓名：xxx 科室：xx xx 床号：xx 病案号：xxxxxx 姓名：xxx 出生地：xx市xx县xx村人性别：男现住址：xx市xx县xx村年龄：65 工作单位：xx市xx县xx村婚姻：已婚入院时间：2005年9 月1日16:00 时0 分民族：汉族记录时间：2005年9 月1日18:00 时0 分职业：农民病史叙述者：患者本人与患者的关系：主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。
曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。
8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。
同时出现双下肢浮肿，无排尿困难。
就诊XXX传染病院, 化验乙肝五项呈“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。
用“氨体舒通”等治疗。
腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。
此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后受凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。
最新版医院评审病历质量评分表
A住院号：______________ ____ 病员姓名：_____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____ _____ 经管医师:
B住院号：______________ ____ 病员姓名：
____ _____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____
_____ 经管医师:
病历□终末/□运行质量评分表（2.0版）科室：
专家签名：日期：年月日
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2、终末病历评价总分100分，甲级病历290,乙级病历76分-89分，丙级病历W75分（四舍五入）。
3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历280分，乙级病历66分-79分，丙级病历W65分（四舍五入）。
4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
病历筛选标准：
1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；
2、住院时间为5天及5天以上的病历；
3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗的病历。
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
门诊医疗质量考核表
日期：得分：
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在的问题
1、普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊
如随意停诊一例次扣3分，对直接责任人另行处理，特殊情况停诊事先报医务部同意
10
2、督促患者出示门诊病历本，并认真书写门诊病历
未执行不得分，书写不完善扣1分/份
10
7、各项检查申请单书写合格率≥98%（具体表见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》）
每降低1%扣2分
10
8、就诊病员登记漏记率少于5%
每增加1%扣2分
10
9、疫情报告准确、及时并有登记
报告不及时，不准确，每例次扣2分，漏报超过5%不记分
5
10、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成）
10
3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。严格执行医保规定
根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理
10
4、门诊病历书写率≥95%
抽查100人份，每减少1%扣2分
10
5、门诊病历书写合格率≥90%
每降低1%扣2分
10
6、处方书写合格率≥95%（具体标准见《处方检查合格标准》）
每降低1%扣2分
根据门诊工作任务完成情况记分
15
考核部门：
考核人签名：
医疗质量考核评分表
每周有医疗安全会议，并有记录；医疗差错有记录、有讨论，一旦发生医疗争议，及时上报医务科。
查看记录和根据掌握情况
每出现一例扣1-2分
7、岗位责任制
5分
做好门诊日志的登记工作，不拖不符合要求扣1-2分
8、服务投诉
10分
接待热情、工作负责、无投诉，诊断室应清洁、明亮。
抽查申请单、处方及门诊病历
每项不符合要求扣1-2分
4、填写检查申请单
15分
各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。
查医技科室申请单30张
每张不符合要求扣1-2分
5、首诊负责制
10分
接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊等）。
现场查看和询问
不符合要求扣1-2分
6、医疗安全
⑤医德医风加分项
（1）无差错事故加0.5分
（2）有新技术开展加0.5分/项
（3）科研项目：市级0.5分/项；国家级1分/项
（4）论文发表：核心期刊0.5分/篇；SCI1分/篇
（5）锦旗一面加0.1分
（6）表扬信一封加0.2分
（7）上交红包加0.2分/1000元
合计
总分：检查人员：检查日期：
根据掌握情况
每出现一例扣1-2分
9、学习与培训
10分
1、每月组织1次业务学习；
2、医院组织的三基考核，合格率100％（含补考）；3、制定培训计划，建立平时培训考核登记本；
4、积极参加继续医学教育参学率80％。
查看记录
每项不符合要求扣1-2分
10、
加分项目
①差错事故
②新技术开展情况
③科研项目
④论文发表
2、门诊处方书写合格率≥98%。留观病历有观察记录。
门诊病历评分标准
门诊病历质量标准评价表
科室：被检医师：门诊号：得分：
注：1.各门、急诊病历质量评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
2.本评分标准根据法律、法规及卫生行政管理部门相关规定对门（急）诊病历书写提出单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
3.病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
病案管理委员会。
门诊病历质量统计
2014年1至6月份门诊病历检查资料分析
一、检查方法：
1、按照河北省病历书写规范门诊病历书写要求进行检查。
2、按照门诊病历书写要求制定检查内容和分值，
3、每月检查两次，每次每个门诊医师一份门诊病历进行量化打分。
二、检查结果：
1、 表1. 门诊刘立坡医师1至6月份门诊病历得分统计
2 、 表2. 主要缺陷分布
三、结果分析：
1、病历评分均大于85分。
2、每份病历均存在缺陷。
3、缺陷主要为病历欠整洁和现病史太简单以及辅助检查结果未填写和体格检查缺项。
四、原因分析：
1、检查力度不够。
2、门诊工作量大，书写不认真。
3、缺乏门诊病历书写规范培训。
五、整改措施
1、加大检查力度。
2、加强教育，认真书写病历。
3、加强门诊病历书写规范培训。
病历 月份 1 2 3 4 5 6 病例一 99 98 95 95 95 92 病例二 97 99 95 95 97 85 例数 项目 病历欠整洁涂改 体格检查漏项 主诉欠扼要 辅助检查缺项 无鉴别内容 病情未交代 既往史未记录 诊断不规范 现病史简单 频率 3 2 1 3 2 1 1 1 3。
病历质量评估表(全)
门（急）诊病历质量评估表
检查日期：检查评估者：
续表：
有关门诊和急诊病历质量评估表的说明
（一）门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（二）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（三）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（四）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
罗源县医院医务科（G）制。
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100
得 分
考核用时：分钟
考官签名：
考核日期：年月 日
8
诊断不确切扣8分，诊断名词不规范扣3分
治疗处理意见
（16分）
1.记录所开各种化验及影像学检查项目
2.记录所采取的各种治疗措施
3.处方应有药物名称、剂量及用法
4.记录向患者交待的重要注意事项
4
4
4
4
签名
（3分）
要求签出能辨认的全名
3
总体
印象
（3分）
3
涂改3处扣1分，不按规定涂改、不整洁各扣1，字迹潦草扣1分
云南省住院医师规范化培训结业
临床技能考核
第五站 门诊病历书写评分标准（标准分100分）
医院专业姓名
检查
项
得分
备注
首页
一般
项目
（6分）
1.姓名、性别、年龄、民族、婚姻、工作单位、职业、住址
3
缺一项扣0.375分
2.药物过敏史
3
初诊
（3分）
就诊时间（要求写到分）、科别
3
缺一项扣1分
0.6
体格
检查
（27分）
1.体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位
2.一般情况，淋巴结
3.心、肺、肝、脾
4.脊柱四肢
5.专科情况
6.与本病相关的重要阳性体征
6
2
4
2
5
8
检查
资料
（3分）
辅助检查资料
要求有时间、医院、与本病相关数据
3
初步
诊断
（8分）
诊断主次有序，主病在前，要有序号，诊断在前3个中即为正确，诊断要写中文全名，名称以教科书为准
主诉
（8分）
主要症状、体征（部位）+时间|____
（1） （2）
要求简明扼要
8
超过25字扣3分；不完整，缺1或2各扣3分；不能导致第一诊断扣4分，以诊断代替主诉（诊断未加引号）扣4分；问诊无，病历有扣4分
现病史（20分）
1.起病时间及诱因；
2.症状发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解及加重因素；
3.伴随症状与主诉的关系；
4.与本病有关的鉴别诊断资料；
5.诊治经过；
6.要求紧密结合主诉、重点突出、层次清楚，运用医学术语准确，有诊断名者需加引号；
7.入院前的病情、诊治经过简要记录在现病史中
3
5
3
3
2
2
2
既往史
（3分）
1、1.既往健康状况
2、2.传染病史
3、3.过敏史
4、4.外伤及手术史；
5.输血史
0.6
0.6
0.6
0.6