住院医师病历书写评分表
病历书写质量评价表
3.医疗文书未签名
□
4.严重缺项（如缺知情同意书、手术记录等）
□
5.严重错误（如病案号不符、病变部位左右描述错误、重要医嘱更改描述错误等）
□
病历书写中
反映出住院
医师存在的
问题
1.医学专业知识有待提高
□
2.问诊查体等基本技能有待提高
□
3.分析推理能力有待提高
□
4.临床决策能力有待提高
□
5.责任态度方面存在问题
3
出院记录（出院病历需评估）
（15分）
入院情况
简洁明了，重点突出
3
诊疗经过
有归纳，思路条理清晰
3
出院情况
主要症状、体征、辅助检查、存在问题等记录清晰完整
3
出院诊断
完整规范
3
出院医嘱
具体全面（包含生活指导，药物及非药物治疗，复诊时间等）
3
总分
100
一票否决项
1.未按要求及时完成病历
□
2.病历存在复制粘贴现象（针对电子病历）
5
重要辅助检查结果有记录及分析
5
重要医嘱更改记录及时，理由充分
5
上级医师查房条理清楚、重点突出
5
手术、操作、抢救记录及时完整
5
交接班、转科等记录及时符合要求
5
考核项目
内容要求
分值
得分
存在问题
其他医疗文 书
（10分）
会诊单填写完整，会诊目的明确
3
操作、手术等知情同意书填写准确，签字完整
4
传染病、院感等报告准确及时，无漏报
□
病历整体评价
□优秀□良好□基本合格□不合格
评价人：年月日
住院医师病历书写评分表
扣1-2分
4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不 准确
扣1-2分
15
5、长期住院病人无阶段小结，无交接班记录 扣1-2分
6、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项 扣0.5-2 （姓名、病历号、日期、诊断、签名等） 分
结合本病例提3个问题
十一、提问 （15分）
1、问题1 2、问题2
扣2-5分 15
扣2-5分
扣1-2分
2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏
扣0.5-1 分
3、主要症状特点未加描述或描述不清
扣2-3分
二、现病史 （15分）
4、伴随症状描述不清
扣1-2分
5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状描述不 清
扣1-2分
15
6、诊疗经过叙述不全面
扣1-2分
7、一般状况未叙述
扣0.5-1 分
8、现病史与主诉内容不一致
（5分） 超等相关检查遗漏或描述不正确
分
5
1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、 诊断不规范（如甲亢、风心病等）
扣2-5分
六、诊断 （10分）
10
得分
六、诊断 （10分）
2、次要诊断遗漏或有错误、不规范
扣1-3分
10
3、诊断主次顺序错误
扣1-2分
1、内容有遗漏 七、首次病程日
遗漏1项 扣0.5分
九、诊疗计划 1、有错误、有遗漏 （5分） 2、针对性差
扣2-3分 5
扣1-2分
1、病程记录不及时、入院后3天无病程记 录，长期住院病人超过一周无病程记录
扣1-2分
2、病程记录不能反映三级查房的意见
扣1-2分
十、病程记录 （15分）
3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对 重要化验及其他辅助检查结果无分析评价、
出院病历评分表
出院病历质量评分表科室床号姓名住院号住院医师主治医师主任医师项目分值考核内容扣分标准考核结果具体说明病历首页10分首页医疗信息未填写乙级门（急）诊诊断未填写2分；有缺陷1分入院诊断未填写2分；有缺陷1分出院诊断未填写2分；有缺陷1分首页诊断与出院小结诊断不符合1分出院情况栏未填写2分医院感染栏未填写2分药物过敏栏空白或填写错误2分血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写或书写错误1分手术、操作名称未填或填写有缺陷3分有病理报告，病理诊断未填写1分缺主任（副）、主治、住院医师签名1分/签名除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.5分/项入院记录20分缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）丙级未在患者入院24小时内完成入院录 5患者一般项目填写不全0.2/项无主诉 5主诉描述有缺陷 2现病史与主诉不符 5现病史发病诱因描述不清 1现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述 2发病后诊治情况记述不清 2症状描述不全，有伴随症状未记录 2缺既往史 2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1缺个人史 2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1缺婚育史、女性月经史 1缺家族史 2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1缺体格检查 5体格检查遗漏主要阳性体征 3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 2体格检查顺序颠倒 1体格检查记录有缺陷 1表格病历体检记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况 3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容） 2辅助检查抄写有缺陷0.5/项*缺诊断或诊断错误 5初步诊断书写有缺陷1/处缺住院医师签名及确诊日期 2缺主治医师签名及确诊日期 2更正、明确、补充诊断未记录1/处病程记录40分缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划乙级缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案乙级病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录5病例特点记录不全面 3诊疗计划不符合病情 3诊断依据、鉴别诊断逻辑性差 2首次病程记录缺某一项2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分首次主治及主任（副）查房记录未记录上级医师补充的病史和体征2分/次首次主任（副）查房记录无分析讨论4分首次主治医师查房记录未在48小时内完成，无鉴别诊断2首次主任医师查房记录未在7天内完成，无分析讨论2首次病程录、首次主治及主任（副）查房记录内容雷同4分/次病程记录中对病情变化缺记录、分析、相应处理意见及结果2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的记录、分析、相应处理意见及结果2/次病程录未体现抗生素合理使用的相关内容2/次使用贵重药物、大型检查(CT、MRI、DSA、核素检查等)未写明指征2/项输血病人病程记录中未记录输血种类、输血量、3/项输血指标和输血后反应、输血效果评价抢救医嘱、抢救记录次数与病历首页不一致3/次未在6小时内补记抢救记录3/次1/部分抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名、职称放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字 5死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺死亡讨论记录或未在一周内完成 41/部分死亡讨论记录有缺项（内容需包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等）5做尸检死亡病人，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录缺交（接）班记录4/次交（接）班记录有缺陷2/处未在规定时限内完成交（接）班记录2/次缺转出（入）记录4/次转出（入）记录有缺陷2/处未在规定时限（24小时）内完成转出（入）记录2/次无阶段小结( 每月一次，最长不超过31天) 4/次阶段小结有缺陷 2缺会诊记录单4/次会诊记录单有缺陷2/处病程记录未反映会诊意见及执行情况 1会诊单与会诊医嘱不一致2/次急会诊未精确记录会诊时间到分钟2/次缺有创性操作记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨5/次髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查、心导管检查、起搏器安装、各种造影检查等）有创诊疗操作记录无操作名称；操作时间；操作2/项步骤；结果；患者一般情况；记录过程是否顺利；有无不良反应；术后注意事项及是否向患者说明；操作医师签名；未即刻书写。
住院病历书写质量检查表
12、疑难危重病例24小时内无科主任或上级医师查房记录扣20分／例（与危重病例管理相同的不重复扣）；
13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣10分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者扣5分／项；
6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；
8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）
9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣10分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣5分。
2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需转到其他科时，首先应热情接病人，初步了解病情，进行必要的体格检查或辅助检查，联系相关科室会诊，凡未做到以上工作而推诿病人的扣50分／次，由此引发医疗纠份、医疗事故按医院有关规定处理。
2、对于转科治疗病例，首诊科室必须完成“首次病程记录”及“转出记录”病历文件书写，实施抢救的须写“抢救记录”，入院12小时后转科的尚须完成“入院记录”书写，未做到的各扣20分／例。
终末
质量
检查
100
1-2项查上个月总出院病历，3-5项随机抽查上个月出院病历10份／科
1、病历按时(每月10日前)归档，1份不按时归档扣20分。自规定时限的第2天起，每推迟1天加扣5分／份。
2、未行一级质控评定扣10分／份.例；
3、出现丙级病历1份该项不得分。出现乙级病历1份扣20分／份（按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版“终末病历质量评分表”评定）。
中医住院医师规范化培训教学查房、病例讨论、病历书写评分表
吸收新信息，反映新进展
10
教学能力
主导能力强，能够有效把握讨论进程
10
善于诱导和启发，注重规培医生思维能力的培养
10
善于调动规培医生的发言积极性，讨论气氛良好
10
总结归纳扼要、精当
10
合计
100
请根据分项考察评价结果对本项考察进行综合评价，并对提出的评价给予说明（需改进和不合格项说明原因），也可对标准没有提及的评价项目进行评述
中医辨病辨证分析透彻、依据合理，紧密结合病例实际情况
10
对必要的中西医鉴别诊断分析正确、依据合理
诊断
中医诊断及中医证型正确、规范、完整
10
诊断主次顺序无误
诊疗计划
方案制定正确、完整，针对性强
10
专家提问
结合本病例提3个问题
15
问题1：
问题2：问题问题2：
问题3：
合计
100
考核专家签名：
6、结合教学大纲选择病例，增强规培医生对疾病认知
5
7、中医四诊运用得当，辨证分型准确
10
教学方法
8、重点体格检查、手法规范、注意阳性体征
5
9、结合“三基”进行启发式教育，注意临床思维培养
5
10、避免单纯的讲课，结合具体病人具体病例印证理论
5
11、教学查房形式有利于激发规培医生的学习兴趣
5
12、有详细的查房安排，使规培医生做到心中有数，以便积极准备参加查房活动
10
13、布置思考题、参考书，培养规培医生自学能力
5
教学育人
14、言传身教，注意医德教育
5
15、注意培养规培医生关心爱护病人的观念
5
教学态度
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核病历书写评分表
重要操作、抢救记录及时、完整；
病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出；
30
上级医师
查房记录
规定时间内完成（主治每周2次，副高以上每周1次）；
记录真实、层次清楚、重点突出；
5
出院
记录
一般情况
姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数
2
入院情况
简洁明了、重点突出；入院诊断合理
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
病历书写评分表
考生姓名
准考证号
培训学科
培训基地
考核基地
考核时间
评分项目
评分要素
标准分
得分
入院
记录
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等
2
主诉
简明、扼要、完整，原则上不用诊断名称
2
现病史
起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况、与本病无关但仍需治疗的其他疾病情况
4
诊断依据
各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持
6
鉴别诊断
结合病人、分析有条理，思路清晰
4
诊疗计划
提出具体的检查及治疗措施安排
6
病程
记录
时间
病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天
5
内容
准反映病情变化及诊治过程、有病情分析；
辅助检查结果有记录及分析；
重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；
2
诊疗经过
住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表述清楚
5
出院情况
主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整
住院医师规培考试结业：第三站-2-1病历书写质量考核评分标准
1、 1.既往健康状况
0.6
2、 2.传染病史
0.6
既往史
3、 3.过敏史
0.6
（3 分）
4、 4.外伤及手术史；
0.6
5.输血史
0.6
1.体温、脉搏、呼吸、血压、神志、 6
体位
体 格 2.一般情况，淋巴结
2
检 查 3.心、肺、肝、脾
4
（27 分） 4.脊柱四肢
2
5.专科情况
5
6.与本病相关的重要阳性体征
（2 分）
2 缺一项扣 1 分
超 过 25 字 扣 3
分；不完整，缺
主要症状、体征（部位）+ 时间
1 或 2 各扣 3 分；
—————————— ———
主诉（10 分）Fra bibliotek（1）
（2）
不能导致第一诊 10 断扣 4 分，以诊
断代替主诉（诊
要求简明扼要
断未加引号）扣
4 分；问诊无，
病历有扣 4 分
1.起病时间及诱因；
4
4.记录向患者交待的重要注意事项
4
签 名 要求签出能辨认的全名
2
诊断不确切扣 8 分，诊断名词不 规范扣 3 分
2
（2 分） 总体 印象
（2 分）
考核用时： 考官签名： 考核日期：
总计
分钟
涂改 3 处扣 1 分，
不按规定涂改、 2
不整洁各扣 1，
字迹潦草扣 1 分
100 分
年
月
日
3
8
检查
辅助检查资料
资料
2
要求有时间、医院、与本病相关数据
（2 分）
初 步 诊断主次有序，主病在前，要有序号，
病历质量控制表(评分表)
住院病历质量质量控制标准
科别： 姓名： 住院号： 病历书写者：考核人：入院诊断：
、家族史齐全。
以上疗等
记录应当由手术者书写，特殊情况下症及风险、患者签名,医师签名等
、材手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医
说明
适用范围:适用于对医疗机构的病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。
操作程序
1、医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。
2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级
3、用于病历的终末质量时:
(1)首先用单项否定法进行筛选(单项否决共计14条,评分表上以*号注明,单列附后);病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历:存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历:存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
(2)经筛选病历按照评分标准进行质量评分。
(3)对每一书写项目内扣分采取累加的记分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。
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培训基地（医院）： 所在科室：
培训对象姓名： 开始住培时间：
指导医师姓名： 专业技术职称：
考核项目
考核内容及评分标准
分值
得分
一、主诉（5分）
1、主要症状有错误
扣2分
5
2、发病时间有遗漏或错误
扣1分
3、主诉叙述不符合要求（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐）
扣2分
二、现病史（15分）
1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因
扣1-2分
15
发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏
扣0.5-1分
3、主要症状特点未加描述或描述不清
扣2-3分
4、伴随症状描述不清
扣1-2分
5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状描述不清
扣1-2分
6、诊疗经过叙述不全面
扣1-2分
7、一般状况未叙述
1、内容有遗漏
遗漏1项扣0.5分
5
2、条理性差（未逐条写出，叙述过繁）
扣1-2分
3、顺序错误（一般项目、症状、体征、辅助检查）
扣1-2分
八、诊断分析（10分）
1、诊断依据不足
扣1-2分
10
2、未作必要的鉴别诊断、缺少鉴别的依据或方法
扣2-4分
3、仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析与联系
扣2-4分
扣2-3分
五、辅助检查（5分）
血尿便常规、重要化验、X射线、心电图、B超等相关检查遗漏或描述不正确
每项扣1分
5
六、诊断（10分）
1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、诊断不规范（如甲亢、风心病等）
扣2-5分
10
2、次要诊断遗漏或有错误、不规范
扣1-3分
3、诊断主次顺序错误
扣1-2分
七、首次病程日志病例特点（5分）
扣0.5-1分
8、现病史与主诉内容不一致
扣1-2分
三、其他病史（5分）
1、项目有遗漏
扣1-3分
5
2、有关阴性病史未提及
扣1分
3、顺序错误
扣1分
四、体格检查（10分）
1、项目有遗漏
扣1-2分
10
2、顺序错误
扣1分
3、结果错误
扣1-2分
4、重要体征特点描述不全或不确切
扣1-2分
5、专科情况描述不全或不确切
扣1-2分
4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确
扣1-2分
5、长期住院病人无阶段小结，无交接班记录
扣1-2分
6、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项（姓名、病历号、日期、诊断、签名等）
扣0.5-2分
十一、提问（15分）
结合本病例提3个问题
15
1、问题1
扣2-5分
2、问题2
扣2-5分
3、问题3
扣2-5分
合计
100
基地主任签字：
年 月 日
九、诊疗计划（5分）
1、有错误、有遗漏
扣2-3分
5
2、针对性差
扣1-2分
十、病程记录（15分）
1、病程记录不及时、入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录
扣1-2分
15
2、病程记录不能反映三级查房的意见
扣1-2分
3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其他辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由