病历书写评分表-操作标准
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病历书写质控考核评分标准
病历书写质控考核评分标准
住院病历考核说明：
1.本标准适用于对全院各科室的病历质量评价，包括对病历的环节质量评
价和终末质量评价。
2.检查终末质量时在病案室归档病案中随机检查，检查环节质量时在临床
现诊病历中随机抽查。
3.病历满分为100分：大于等于90分为甲级病历，75-89.9分为乙级病历，
小于75分为丙级病历；
4.评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；
5.三级医师查房是指临床医疗查房（特殊专科无副高以上职称的，可以只
作两级医师查房）。
6.病历中的护理部分按护理质量进行评估。
7.病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理。
病历评分标准
4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误扣0.5分/处
5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；
6.离院方式及昏迷时间填写不完整、错误扣0.5分/处；
7.省五项填写不完整、错误扣1分/处；
8.其他项目填写不符合要求扣1分/处；不完整酌扣0.5-1分；住院费用未分类扣1分，填写错误或不完整扣0.5分；
二、入院记录（23分）
未在24小时内完成单项否决。
1
一般项目有缺项或不准确，扣0.5分/项。
2
主诉：在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。
6
现病史：1.发病时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5分/处；2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状，缺扣0.5分/处。3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。4.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。
6.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班（科）记录未在24小时内完成扣1分/处。7.抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决；内容不规范扣0.5分/处。8.出院无上级医师同意与意见扣1分。
4
有创诊疗操作记录：1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作，应在病程中告知记录（可免填知情同意书），无记录扣1分。2.有创操作记录缺扣2分/处。记录不规范扣0.5分/处，无操作医师签名扣1分。
1
辅助检查：未记录辅助检查与结果，扣0.5分/项；其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/处。
4
诊断：1.主要诊断错误单项否决；诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项；使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。
5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；
6.离院方式及昏迷时间填写不完整、错误扣0.5分/处；
7.省五项填写不完整、错误扣1分/处；
8.其他项目填写不符合要求扣1分/处；不完整酌扣0.5-1分；住院费用未分类扣1分，填写错误或不完整扣0.5分；
二、入院记录（23分）
未在24小时内完成单项否决。
1
一般项目有缺项或不准确，扣0.5分/项。
2
主诉：在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。
6
现病史：1.发病时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5分/处；2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状，缺扣0.5分/处。3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。4.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。
6.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班（科）记录未在24小时内完成扣1分/处。7.抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决；内容不规范扣0.5分/处。8.出院无上级医师同意与意见扣1分。
4
有创诊疗操作记录：1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作，应在病程中告知记录（可免填知情同意书），无记录扣1分。2.有创操作记录缺扣2分/处。记录不规范扣0.5分/处，无操作医师签名扣1分。
1
辅助检查：未记录辅助检查与结果，扣0.5分/项；其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/处。
4
诊断：1.主要诊断错误单项否决；诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项；使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。
住院医师病历书写评分表
扣1-2分
4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不 准确
扣1-2分
15
5、长期住院病人无阶段小结，无交接班记录 扣1-2分
6、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项 扣0.5-2 （姓名、病历号、日期、诊断、签名等） 分
结合本病例提3个问题
十一、提问 （15分）
1、问题1 2、问题2
扣2-5分 15
扣2-5分
扣1-2分
2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏
扣0.5-1 分
3、主要症状特点未加描述或描述不清
扣2-3分
二、现病史 （15分）
4、伴随症状描述不清
扣1-2分
5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状描述不 清
扣1-2分
15
6、诊疗经过叙述不全面
扣1-2分
7、一般状况未叙述
扣0.5-1 分
8、现病史与主诉内容不一致
（5分） 超等相关检查遗漏或描述不正确
分
5
1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、 诊断不规范（如甲亢、风心病等）
扣2-5分
六、诊断 （10分）
10
得分
六、诊断 （10分）
2、次要诊断遗漏或有错误、不规范
扣1-3分
10
3、诊断主次顺序错误
扣1-2分
1、内容有遗漏 七、首次病程日
遗漏1项 扣0.5分
九、诊疗计划 1、有错误、有遗漏 （5分） 2、针对性差
扣2-3分 5
扣1-2分
1、病程记录不及时、入院后3天无病程记 录，长期住院病人超过一周无病程记录
扣1-2分
2、病程记录不能反映三级查房的意见
扣1-2分
十、病程记录 （15分）
3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对 重要化验及其他辅助检查结果无分析评价、
护理病历评分标准
护理病历评分标准
床号：
姓名：
住院号：
诊断：
项目/分值
内
容
扣分依据
基本书写 要求
8分
一处涂改-0.2
确，语句通 1.0
顺，符合书写规范
一处字迹不清-0.2
一处书写不规范（空行、空
项、错别字、修改不规范、
用词不当、语句不通畅等）-
0.5
楣栏无遗漏
一处漏填-0.2
一处不符-0.5
护 理 记 录 60分
健康教育体现 特殊检查、相关检查结果记录规范 转入、转出、出院、死亡记录符合要求 各种转运交接记录单填写规范 手术前后护理记录符合要求
一处不符-0.5 一处不符-0.5 一处不符-0.5 一处不符-0.5 一处不符-0.5
手术安全核查表、手术风险评估单签名无 遗漏；手术核对单、手术清点单记录符合 一处不符-0.5 要求
其他2分 总得分 检查者
临床路径、单病种质控表单填写符合要求 一处不符-0.5
其余记录单符合要求（如末梢血糖记录单 、陪护通知单、PPD记录单等）
一处不符-0.5
病历排列符合要求
一处不符-0.5
日期
扣分及理由
40℃~42℃记录正确、无遗漏
一处不符-0.5
体 温 单 15分
一处测量不符要求-0.5
体温、脉搏曲线表示正确，符合测量要求 一处点线不清-0.5
一处房颤心率未体现-0.5
呼吸记录清楚
一处不符-0.5
过敏史记录无遗漏、规范
一处不符-0.5
体温单底栏无遗漏、清楚
一处不符-0.5
医 嘱 单 15分
临时医嘱有时间和签名 长期医嘱执行后有时间和签名 药物过敏有记录，双签名
床号：
姓名：
住院号：
诊断：
项目/分值
内
容
扣分依据
基本书写 要求
8分
一处涂改-0.2
确，语句通 1.0
顺，符合书写规范
一处字迹不清-0.2
一处书写不规范（空行、空
项、错别字、修改不规范、
用词不当、语句不通畅等）-
0.5
楣栏无遗漏
一处漏填-0.2
一处不符-0.5
护 理 记 录 60分
健康教育体现 特殊检查、相关检查结果记录规范 转入、转出、出院、死亡记录符合要求 各种转运交接记录单填写规范 手术前后护理记录符合要求
一处不符-0.5 一处不符-0.5 一处不符-0.5 一处不符-0.5 一处不符-0.5
手术安全核查表、手术风险评估单签名无 遗漏；手术核对单、手术清点单记录符合 一处不符-0.5 要求
其他2分 总得分 检查者
临床路径、单病种质控表单填写符合要求 一处不符-0.5
其余记录单符合要求（如末梢血糖记录单 、陪护通知单、PPD记录单等）
一处不符-0.5
病历排列符合要求
一处不符-0.5
日期
扣分及理由
40℃~42℃记录正确、无遗漏
一处不符-0.5
体 温 单 15分
一处测量不符要求-0.5
体温、脉搏曲线表示正确，符合测量要求 一处点线不清-0.5
一处房颤心率未体现-0.5
呼吸记录清楚
一处不符-0.5
过敏史记录无遗漏、规范
一处不符-0.5
体温单底栏无遗漏、清楚
一处不符-0.5
医 嘱 单 15分
临时医嘱有时间和签名 长期医嘱执行后有时间和签名 药物过敏有记录，双签名
住院病历评分表(国家标准版)
★影响诊断与治疗的阳性结果，无相 应处理和记录
★择期手术缺术前小结
★病情较重或难度较大的手术缺术 前讨论记录
11、会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。 缺术前手术者查看病人的记录
12、术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录，有手 术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或
缺麻醉医师术前访视病人记录
丙级 1/个
2
2
评分
目
病 程 记 录
出院 记录 辅助 检查
标准 分值
40 分
10 分 5分
基本要求Biblioteka 缺 陷 内项容首次病程记录未在 8 小时内完成
首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨
论或诊疗计划
首次病程记录内容不规范
未按规定时间书写病程记录
病程记录内容不全面(包括其他特殊
记录)
★抢救病历无抢救记录
1、首次病程记录应在患者入院后 8 小时内完成，内 抢救记录内容有缺陷
★缺出院(死亡)记录 出院(死亡)记录 24 小时内未完成
名。
出院(死亡)记录有缺陷
2、死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。
出院(死亡)记录缺上级医师签名
按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检查 ★缺与主要诊断相关的辅助检查报 告单 缺应有的检查报告单
报告单、检验单粘贴不规范、不整齐 或缺标记
（1）≥90 为甲级病案；（2）75-89.9 分为乙级病案；（3）＜75 分为丙级病案；
（4）单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。
乙级
丙级
1/处 2
0.5/项
5 2/处 乙级 2/项 乙级
乙级
2/项
2
4
粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历质量评分标准及病案质控评分表
病历质量考核评分标准
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
病历书写评分表
－0.5
求在40分钟内完成，每超5分钟扣1分
病历书写
2
格式不规范、医学术语不规范
－0.5
字迹潦草和错别字、有涂改
－0.5
无签字
－1
合计
30
考官签名： 年 月 日
－0.5/项
诊断与
鉴别诊断
4
主要诊断错误或有重要遗漏
－2
次要诊断错误或有遗漏
－1
诊断名称不规范、顺序错误
－1
诊断分析
8
主要诊断及次要诊断分析不全面
－3
未作必要的鉴别诊断
－2
只罗列书本内容，缺少对本病人实际情况的具体分析
－1.5
诊断依据不足
－1.5
诊疗计划
2
没有鉴别诊断
－1
治疗不规范
－1
医患交流
1
治疗相关事项交代：治疗中可能出现的情况、不同治疗方案的选择等
病历书写评分表
考生姓名
准考证号
评分项目
分值
扣分理由和标准
扣分
得分
一般项目
1
姓名、性别、年龄、职业遗漏
－1
主诉
1
主诉描述不确切
－0.5
主要症状或发病时间有错误或遗漏
－0.5
现病史
4
起病情况描述不清楚
－0.5
发病经过顺序不对，条理性差或有遗漏
－0.5
主要症状特点不准确
－0.5
伴随症状不清晰
－0.5
有关鉴别的症状不全
－0.5
重要的阴性症状不清楚
－0.5
治疗经过描述不全面
－0.5
病史如同病人口述的记录
－0.5
其他病史
2
求在40分钟内完成，每超5分钟扣1分
病历书写
2
格式不规范、医学术语不规范
－0.5
字迹潦草和错别字、有涂改
－0.5
无签字
－1
合计
30
考官签名： 年 月 日
－0.5/项
诊断与
鉴别诊断
4
主要诊断错误或有重要遗漏
－2
次要诊断错误或有遗漏
－1
诊断名称不规范、顺序错误
－1
诊断分析
8
主要诊断及次要诊断分析不全面
－3
未作必要的鉴别诊断
－2
只罗列书本内容，缺少对本病人实际情况的具体分析
－1.5
诊断依据不足
－1.5
诊疗计划
2
没有鉴别诊断
－1
治疗不规范
－1
医患交流
1
治疗相关事项交代：治疗中可能出现的情况、不同治疗方案的选择等
病历书写评分表
考生姓名
准考证号
评分项目
分值
扣分理由和标准
扣分
得分
一般项目
1
姓名、性别、年龄、职业遗漏
－1
主诉
1
主诉描述不确切
－0.5
主要症状或发病时间有错误或遗漏
－0.5
现病史
4
起病情况描述不清楚
－0.5
发病经过顺序不对，条理性差或有遗漏
－0.5
主要症状特点不准确
－0.5
伴随症状不清晰
－0.5
有关鉴别的症状不全
－0.5
重要的阴性症状不清楚
－0.5
治疗经过描述不全面
－0.5
病史如同病人口述的记录
－0.5
其他病史
2
病历书写考核细则
附表二： ***中医医院病历书写质量考核评分细则
备注：1、本细则总分100分。
病历最终得分≥90分为甲级病历；75-89分为乙级病历；＜75分为丙级病历。
若为乙级病历扣500元/份；丙级病历扣1000元/份。
2、病历由医教科（病案室）考核，运行病历每人每月抽查6份；终末病历每人每月抽查10份（急危重症病历、死亡病历、纠纷病历、输血病历、重大
手术等病历抽查率100%）。
3、考核工作每月随机抽查考核，考核结果按分数高低予以全院公示，运行3月后与个人绩效挂钩。
被考核病历≥95分，每份奖励50元；90-94.9分，
每分扣50元。
科主任负责督查管理，考核结果与科主任绩效挂钩（具体办法后续）。
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扣0.5-2分
十一、提问
（15分）
结合本病例提3个问题
15
1、问题1
扣2-5分
2、问题2
扣2-5分
3、问题3
扣2-5分
合计
100
专家签字：
年 月 日
住院医师病历书写评分表
培训对象姓名： 所在科室： 培训基地（医院）：
考核项目
考核内容及评分标准
标准分
得分
一、主诉
（5分）
1、主要症状有错误
扣2分
5
2、发病时间有遗漏或错误
扣1分
3、主诉叙述不符合要求（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐）
扣2分
二、现病史
（15分）
1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因
扣1-2分
八、诊断分析
（10分）
1、诊断依据不足
扣1-2分
10
2、未作必要的鉴别诊断、缺少鉴别的依据或方法
扣2-4分
3、仅罗列书本内容缺-4分
九、诊疗计划
（5分）
1、有错误、有遗漏
扣2-3分
5
2、针对性差
扣1-2分
十、病程记录
（15分）
1、病程记录不及时、入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录
（5分）
1、项目有遗漏
扣1-3分
5
2、有关阴性病史未提及
扣1分
3、顺序错误
扣1分
四、体格检查
（10分）
1、项目有遗漏
扣1-2分
10
2、顺序错误
扣1分
3、结果错误
扣1-2分
4、重要体征特点描述不全或不确切
扣1-2分
5、专科情况描述不全或不确切
扣2-3分
五、辅助检查
（5分）
血尿便常规、重要化验、X射线、心电图、B超等相关检查遗漏或描述不正确
每项扣1分
5
六、诊断
（10分）
1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、诊断不规范（如甲亢、风心病等）
扣2-5分
10
2、次要诊断遗漏或有错误、不规范
扣1-3分
3、诊断主次顺序错误
扣1-2分
七、首次病程日志病例特点
（5分）
1、内容有遗漏
遗漏1项扣0.5分
5
2、条理性差（未逐条写出，叙述过繁）
扣1-2分
3、顺序错误（一般项目、症状、体征、辅助检查）
扣1-2分
15
2、病程记录不能反映三级查房的意见
扣1-2分
3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其他辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由
扣1-2分
4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确
扣1-2分
5、长期住院病人无阶段小结，无交接班记录
扣1-2分
6、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项（姓名、病历号、日期、诊断、签名等）
扣1-2分
15
2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏
扣0.5-1分
3、主要症状特点未加描述或描述不清
扣2-3分
4、伴随症状描述不清
扣1-2分
5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状描述不清
扣1-2分
6、诊疗经过叙述不全面
扣1-2分
7、一般状况未叙述
扣0.5-1分
8、现病史与主诉内容不一致
扣1-2分
三、其他病史
十一、提问
（15分）
结合本病例提3个问题
15
1、问题1
扣2-5分
2、问题2
扣2-5分
3、问题3
扣2-5分
合计
100
专家签字：
年 月 日
住院医师病历书写评分表
培训对象姓名： 所在科室： 培训基地（医院）：
考核项目
考核内容及评分标准
标准分
得分
一、主诉
（5分）
1、主要症状有错误
扣2分
5
2、发病时间有遗漏或错误
扣1分
3、主诉叙述不符合要求（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐）
扣2分
二、现病史
（15分）
1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因
扣1-2分
八、诊断分析
（10分）
1、诊断依据不足
扣1-2分
10
2、未作必要的鉴别诊断、缺少鉴别的依据或方法
扣2-4分
3、仅罗列书本内容缺-4分
九、诊疗计划
（5分）
1、有错误、有遗漏
扣2-3分
5
2、针对性差
扣1-2分
十、病程记录
（15分）
1、病程记录不及时、入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录
（5分）
1、项目有遗漏
扣1-3分
5
2、有关阴性病史未提及
扣1分
3、顺序错误
扣1分
四、体格检查
（10分）
1、项目有遗漏
扣1-2分
10
2、顺序错误
扣1分
3、结果错误
扣1-2分
4、重要体征特点描述不全或不确切
扣1-2分
5、专科情况描述不全或不确切
扣2-3分
五、辅助检查
（5分）
血尿便常规、重要化验、X射线、心电图、B超等相关检查遗漏或描述不正确
每项扣1分
5
六、诊断
（10分）
1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、诊断不规范（如甲亢、风心病等）
扣2-5分
10
2、次要诊断遗漏或有错误、不规范
扣1-3分
3、诊断主次顺序错误
扣1-2分
七、首次病程日志病例特点
（5分）
1、内容有遗漏
遗漏1项扣0.5分
5
2、条理性差（未逐条写出，叙述过繁）
扣1-2分
3、顺序错误（一般项目、症状、体征、辅助检查）
扣1-2分
15
2、病程记录不能反映三级查房的意见
扣1-2分
3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其他辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由
扣1-2分
4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确
扣1-2分
5、长期住院病人无阶段小结，无交接班记录
扣1-2分
6、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项（姓名、病历号、日期、诊断、签名等）
扣1-2分
15
2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏
扣0.5-1分
3、主要症状特点未加描述或描述不清
扣2-3分
4、伴随症状描述不清
扣1-2分
5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状描述不清
扣1-2分
6、诊疗经过叙述不全面
扣1-2分
7、一般状况未叙述
扣0.5-1分
8、现病史与主诉内容不一致
扣1-2分
三、其他病史