胡希恕金匮要略讲座：水气病脉证并治第十四（下）

胡希恕金匮要略讲座：水气病脉证并治第十四（下）师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。

趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。

少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。

寸口脉沉而迟，沉是有水，迟是有寒。

那么就寸口脉的诊查，他说寒水是相搏于里了。

寒水相搏于里，不是胃气虚衰，就是脾胃虚衰，所以趺阳脉当伏。

趺阳脉气衰，水谷不化，如果偏于脾气衰则鹜溏，古人认为这个脾，它输送津液，它气衰不能输送津液了，所以人要鹜溏，大便要拉稀的。

胃气衰则身肿，这个就是前头我们讲过的，这个胃气一衰，它不能化谷，血液、津液就是要枯竭的。

那么外边，尤其络脉非虚不可，它既是有寒水相搏在里，而胃气再虚，络脉再不足，这个水非往外走不可，所以说胃气衰一定要身肿的。

这个影响络脉，不是说这个经脉太实，它是虚，你看咱们说的这个胃气虚，谷气不行，影响血少，四肢厥冷，都在离远的地方，这个络脉也是一样，经血也是虚，但是络脉是更虚。

所以水，它就往虚的地方来，哪个地方虚就往哪个地方去。

不是说这个络脉虚，经脉就不虚，不是的，经脉也虚，但是不到那么个程度，络脉是空虚。

所以里头有寒水相搏于里，如果是脾气衰，那么大便要稀，就是下利了，如果是胃气衰，那么水谷不化，津液不生，影响经虚血少了。

血少，尤其突出的表现在毛细血管，那特别要少，认为这样水就趁着这个表，络脉虚而聚于皮表而不去，它往那块去，邪之所凑其气必虚嘛，那么这个就是影响到了身肿。

少阳脉卑，少阴脉细，这是什么道理呢？十二经脉都是受气于胃，所以胃是水谷之海，那么十二经脉也就是血管了，它也都得来源于胃。

这个胃气一衰呀，这个少阳的脉也不足，这个卑，就是不足。

少阴的脉也细，细也是不足，细是血不足。

这个少阳指的是什么，不是指足少阳了，这个指的是三焦，是手少阳。

这个三焦，「三焦者，决渎之官，水道出焉」，这个是《内经》的话，水道顺着三焦而下输膀胱。

那么三焦虚，水道不利，那么少阴脉也虚，那就影响肾了，地道不通了。

所以男子一定是小便不利，那么妇人则经水不通。

经为血，经水还是血了。

血不利则为水，不是的，这个地方大家要注意了，血不利变成为水，这是错的。

这个血不利影响发生水，这个不光是女人，咱们前头讲的属于肝硬变的腹水，也与血分有关系的。

它古人把这个水肿，尤其是里边这个水，它分为血分和气分。

气分纯粹由于营卫不利；这个血分，由于先病血而后病水。

先病血，这个血指什么，就是瘀血。

这个血不利，也影响水不通，尤其咱们这个门静脉这个地方，最重要了。

这个肝硬变要是只是利水，把这个腹水消去，虽然腹水会暂时消退，但是病可完全好不了。

古人有用鳖甲煎丸的、大黄蟅虫丸，这个药也很好使，所以要坚持用，它是有效的。

要是只是这个血分的水肿，你光利尿解决不了问题。

它是先病血后病水，那么这种的水，它叫做血分。

这个不光妇人有，男人也有的，看你怎么一种水肿了。

你像我们说的肾脏炎那种水肿，它是纯粹是气分，所以那个发汗、利水就可以好。

肝硬变的腹水就不行。

底下这段没什么大意思，我可以讲一讲。

这一段肯定是后人所附进来的。

问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。

审如师言，其脉何类？师曰：寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉。

阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛，医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。

后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。

又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，像若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。

当先攻击冲气令止，乃治咳，咳止，其喘自差。

先治新病，病当在后。

这是他问先生，他说这个病人苦水，以病水为苦，你看他样子吧，面目身体四肢皆肿，小便又不利。

你给他诊脉的时候，不说他这个水的病，反说胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。

就是诊脉的时候啊，病人的水病很清楚，可是他说的是这些。

那么果然如师所言的，这脉是怎么个脉，你怎么这么说啊。

底下这个师曰，就答复他说他这个病，寸口脉沉而紧，就是指的这个寸口脉了。

沉而且紧，那么沉是有水了，紧为寒，他说这种脉由于沉紧相搏，结在关元，在关元那个地方有寒、水相结，这个病不是一朝一夕的。

始时当微，开始的时候病人他不觉得，尤其年盛，年富力强的时候，他更不在乎。

阳衰之后，年事稍长了，古人认为年事稍长则阳衰阴进，都是这样子。

营卫相干，这个营卫不相协调了，阳越来越损，阴越来越盛。

那么这个结寒，就是结在关元这个寒水之气，这个时候就略微动了，肾气也上冲了。

这个肾气上冲不是张仲景的话，是后世注家的。

喉咽塞噎，胁下急痛，这是气上冲了，上冲咽喉，它就是根据奔豚气那个看法了。

他说咽喉发堵塞，胁下就发急痛。

这个要是不错治呢，也到不了底下这个情况。

医以为留饮而大下之，那么其实他是气上冲，这个气往上冲，你要吃泄药，气击不去，气与下药啊冲击的，那个病除不了的。

后来一看下不好，就重吐之，胃家虚烦，这个咱们前头伤寒论讲过，这个会吐造成胃丧失津液，它要发烦热的，所以人出现虚烦。

虚者指是吐伤津液，胃中燥要发烦，这么一个津虚干燥，所以咽燥欲饮水。

这个吐伤胃液最厉害了。

小便不利，水谷不化，因为这个胃气虚了。

面目手足浮肿，这个胃虚了，总是要发生这个，他以前就有这个寒水结于关元，这时胃一虚，外边就要肿了，就是前头讲的那个道理了。

那么大夫看了有浮肿了、有水了，这时才看明白，用葶苈丸下水。

葶苈丸咱们讲过了就是葶苈大枣泻肺汤弄成丸药。

当时如小差，吃这个药的时候好一点。

可是食饮过度，肿复如前，它当时的好是一时的了。

这个水肿是临床上有这个情形，你要是用这个攻击药，当时看似好一些，但是胃气已经虚了，你再攻下那也是错的，过后还是要复来的。

胸胁苦痛，像要奔豚，它的气冲老没治，主要的矛盾在这里。

胸胁苦痛，这个气老往上攻嘛，形像就像奔豚病似的，上冲胸咽。

其水扬溢，由于气冲，这个水气更厉害了。

则浮咳喘逆，浮指的浮肿说的，尤其那个面目它总要浮肿的，而且咳喘、上气而逆。

所以他说的气冲、要咳喘，他都是用这一套解释，就用气上冲，有水气，挟水气以上冲，所以要浮肿，也要咳喘而逆。

那么这个时候应该要抓主要矛盾。

当先攻击冲气，令止，冲气一止了，一切都好掉了。

乃治咳，咳止，其喘自差。

先治新病，病当在后，这个新病指什么呢，是指大夫给误治这诸类情况，就是气上冲的厉害，这是个新病。

那个老病、旧病，就是寒水结在关元的那些病，这是老病了，然后在慢慢再治。

这段毫无意思，拉嘎不休。

你看看这个句子，文章也不像张仲景的话，他这个句子都是四、六字，像晋、南北朝以后的句子，所以你们念古文就知道了，这没有什么意思，这个像什么呢，就像是前头讲的痰饮，服小青龙汤后，跟那个辨证差不多。

风水，脉浮身重，汗出，恶风者，防己黄耆汤主之。

腹痛者加芍药。

腹痛者加芍药，这个就不要了，这是后人添的。

风水，虽然他是提个风水，这里其实不是风水，后头你看看这个方剂就知道了。

主要就是表虚，身重、汗出、恶风，就是表虚恶风，是这个黄耆的主治了。

黄耆这个药啊，它是实表的，表虚到极点了，那恶风非常敏感，这个在临床上要注意。

特别恶风的，大概是黄耆证，那个汗出明显，表示他表不固。

身重，你看他没说身肿，事实上后边也肿的，但是以重为主，重者多湿，就是皮肤肌肉多湿，身上觉着沉。

所用这个方。

为什么脉浮，表示他这个水在表，湿在表，在风湿篇里头也提过这个方子了。

病在外，脉就浮，并不是就是一般说的外感表症，它纯粹有表虚。

表虚，它这个水气都在外表，聚于皮肤而不去了，就得实表救治，这个方子纯粹是实表。

这个防己黄耆汤啊，就是就是利尿实表，它主要是用黄耆实表，加上姜、枣还是健中补胃而外以实表，是补中益气的一个办法。

那么另外，它用白朮、防己去水，它是这么一种治疗，这没有表证。

到后头它说得非常好，后头附方里头，我们再详细解释。

所以虽然这个说是风水，症候像风水一样，也恶风，脉浮，汗出，与风水的症候是相同，但实际上他不是风水，因为风水是要发汗的，所以这个要注意。

风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

这个是真正的风水。

一身悉肿，这个他不是光重了，身上都肿了。

脉也浮，不渴，这个不渴，不是多余的一句话，因为要是渴，就不能发汗，它这个不渴，正是应该发汗。

这个渴，前面也讲了，诸有水者，凡是渴而小便数者，绝不可发汗。

这个发汗丧失人的津液。

续自汗出，这个汗出多，老出汗，这个汗多是有内热的关系。

它紧接的一句话，无大热，无大热不等于没热。

它这个大热指的什么呢？指的是阳明病的身大热、蒸蒸发热。

无大热，表示它不是那种发热，不是阳明病那种热，它是既有表，内里也有热，所以他说无大热，但是续自汗出。

这个汗出，是由里往外蒸，里头有热呀，所以越婢汤里有石膏。

越婢汤主要是外解表、内清热，里头有大量石膏啊。

看这两段就知道，我们在临床上得辨证，看着外面的样子都像风水。

那个也恶风，可是非常的厉害，它纯粹是表虚，由于表虚，所以外边肿，但他没提了，它的肌肉里头也是停湿，身体特别重。

这两段不能等同看，这很重要。

都是说风水，头一个风水，形像像风水，其实是皮水，第二个是真正的风水。

越婢汤这个方子也是常用的药。

恶风者加附子一枚，这是要不得的，这都是后人加的。

风水加朮四两，也不对，这是《古今录验》那个书上说的，那是里水，前头咱们讲过了，由于小便不利造成的身肿，里头有腹水，用越婢加朮汤，这个也不一定得是风水。

越婢加朮汤，它外边没有表证。

前两段都是说风水，但是风水也不限于越婢汤一个方子，后头还要有。

总之这两段很相似，在临床上千万要注意。

如果他没有热，而且恶风相当甚，特别敏感就是防己黄耆汤，我遇到过这个病，所以我知道，那是在夏天，比较热的天，可是病人这个屋子关得严实，一点风他都受不了，这个我是亲身体会。

那他纯粹是表虚，所以你千万不要用麻黄剂，那是黄耆剂。

虽然这两段写在书上的这个症候都差不多，实际是不然的。

皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。

这个是说皮水，皮水也不是单一种治法，也有各种不同症候与治法。

如果皮水为病，四肢肿，这个水气就是在皮肤里，皮水是这样子的。

如果四肢聂聂动者，要用防已茯苓汤。

四肢聂聂动是什么意思？它是既有水气在皮肤里，如果再有气上冲，这个水气相击，就要微微动。

聂聂动就是微动的一个状态，就是微微有动。

如果只有水，没有气上冲，它不会动的。

所以桂枝配合茯苓，就治筋惕肉瞤、肉跳，桂枝治气上冲，茯苓去水。

那么这个方子呢也是这个道理，它是桂枝甘草做基础的方子。

里头有防己、黄耆、桂枝、茯苓、甘草，这个方子是桂枝、甘草治气上冲。

再用大量的茯苓，茯苓用到六两，茯苓去水，但是要治肉动，得跟桂枝配伍去。

那么这个方子以防已、茯苓去水，黄耆还是实表，因为这个皮水呀都是络脉虚，黄耆这个药既能补中，又能实表，所以补中益气要用黄耆的。