告知书模板
告知书模板
(供各学区参考)
模板一:
镇村贫困户，按照教育脱贫相关政策，你家学前段学生，2017年春季学期享受免除学前一年保教费政策，家庭经济困难幼儿资助元；2017年秋季学期享受生均公用经费补助元，家庭经济困难幼儿资助元。
特此告知
模板二：
镇村贫困户，按照教育脱贫相关政策，你家义务段学生，2017年春季学期享受免教科书费、免杂费、营养改善计划政策，享受寄宿生生活费补助元；2017年秋季学期享受免教科书费、免杂费、营养改善计划政策，享受寄宿生生活费补助元。
特此告知
模板三：
镇村贫困户，按照教育脱贫相关
政策，你家高中段学生，2017年春季学期享受普通高中免学费政策，享受国家助学金元；2017年春季学期享受普通高中免学费政策，享受国家助学金元。
特此告知
模板四：
镇村贫困户，按照教育脱贫相关政策，你家中职段学生，2017年春季学期享受中职免除学费政策，享受中职助学金元；2017年春季学期享受中职免除学费政策，享受中职助学金元。
特此告知
模板五：
镇村贫困户，按照教育脱贫相关政策，你家大学段学生，享受大学生生源地信用助学贷款政策，享受政策。
风险告知书
安全风险告知书 XX公司全体职工： 您在XX公司从事危险货物运输工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。 一、存在的危险源及防范措施
二、安全注意事项 1、患有高血压、心脏病、癫痫病、贫血病等高处作业禁忌症的人员，不得从事高处作业。严禁酒后登高作业。 2驾驶员在日常操作中应做到的基本要求是“一安、二严、三勤、四慢、五掌握”，即：一安：要牢固树立“安全第一”的思想；二严：要严格遵守操作规程和交通规则；三勤：要脑勤、眼勤、手勤。在操作过程中要多思考，知己知彼，严格做到不超速、不违章、不超载；要知车、知人、知路、知气候、知货物；要眼观六路，耳听八方，瞻前顾后，要注意上下、左右、前后的情况；对车辆要勤检查、勤保养、勤维修、勤搞卫生；四慢：情况不明要慢，视线不良要慢，起步、停车要慢，通过交叉路口、狭路、弯路、人行道、人多繁杂地段要慢；五掌握：要掌握车辆技术状况、行人动态、行区路面变化、气候影响、装卸情况等。 3、正确佩戴个人防护用品。 三、潜在突发安全事故及应急措施
专职安全员及联系电话： 四、从业人员的权利和义务 1、享有的权利 ⑴享受工伤保险待遇和人身伤害索赔权； ⑵危险因素和应急措施的知情权； ⑶安全管理的批评、检举、控告权； ⑷拒绝违章指挥和强令冒险作业权； ⑸危险情况下的停止作业和紧急撤离权； ⑹获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权； ⑺获得安全生产教育和培训的权利； ⑻对本单位安全生产工作的建议权。 2、应遵守的义务 ⑴自律遵规的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使
卡介苗接种知情告知书
卡介苗接种知情告知书 【疾病知识】结核病是由结核杆菌感染所致的传染病，主要由开放性结核病人咳嗽、打喷嚏及大声说话时通过空气传播。全身脏器均可感染，以肺结核多见。被感染的病人会有咳嗽、倦怠、午后发烧、血痰和体重减轻的现象。小儿患病在早期常没有明显的症状，部分患儿表现为长期不规则低热、食欲不好、消瘦、盗汗、哭闹或反复呼吸道感染。我国1/3左右的人口已感染了结核杆菌，受感染人数超过4亿，是世界上22个结核病高负担国家之一。 【疫苗知识】卡介苗是一种减毒的活菌疫苗，为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。一般在结核病病例较多的国家，主新生儿在还没有感染时接种卡介苗，以增强新生儿对结核病的抵抗力。一般在出生后24小时接种，以降低结核病的发病和死亡，尤其是大大降低粟粒性结核病和结核性脑膜炎的发病率。卡介苗保护率约在80%。接种程序为出生时接种一剂。 【注意事项】1、对于有免疫缺陷、恶性疾病（如恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤等）以及应用类固醇、烷化剂、抗代药物或放射治疗而免疫功能受到抑制者不能接种；正处于发热、患急性传染病或急性传染病病愈不到二周的儿童应推迟接种。 2、疫苗接种后2周左右局部可出现红肿浸润，逐渐形成白色小脓疱，可自行吸收或穿破表皮形成浅表溃疡，一般8-12周后结痂，一般不需处理，注意局部清洁。如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时到医院就诊。 3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。 （雨湖区疾病预防控制中心监制）-------------------------------------------------------- 卡介苗接种知情告知书回执 受种者：出生日期：年月日 请家长或监护人仔细阅读以上容，确认是否同意接种，并在签名处签字确认。 一、同意接种 家长或监护人签名：接种时间：年月日 二、拒绝接种 家长或监护人签名：时间：年月日 供预防接种门诊存档
医院急诊科住院患者病情告知书2017
急诊科住院患者病情告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：急诊科病房：床号：住院号：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人：现在我院急诊科住院治疗。 目前诊断为： 初步诊疗方案如下： 现将患者有关病情情况，现告知您如下： 一、发作突然，预见性差，危害重。 二、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8多器官功能衰竭；9待病情稳定（抢救、检查完成后）转到专科继续对症治疗；10外伤后颅脑、多脏器损伤、脏器、器官继发（迟发）大出血、休克、死亡；11外伤患者伤口内可能留有异物，二次清除。12患者自愿在急诊科住院治疗； 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰、药物治疗、导尿、气管切开、气管插管、心外按压、静脉留置针、输血、输液、化验等抢救，必要的急诊行手术前的准备工作，同时转往专科。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。 请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：患者家属或委托人陈述：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。（患者或家属签字后视为理解以上内容，已知道可能发生的不良后果） 温馨提示：签字后视为明白以上内容，同意以上抢救治疗。 患者亲属签名： 与患者关系、地址及电话： 日期：年月日时分 医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员，对于患者病情危重时进行的救治措施，向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。 医生人员签名： 日期：年月日时分
风险告知书
风险告知书 This manuscript was revised on November 28, 2020
沈阳中港大宗商品交易市场风险告知书 尊敬的客户： 当您参与沈阳中港大宗商品交易市场（以下简称“交易市场”）现货交易时可能获得一定收益，但同时也存在相应风险。为了帮助您更好地了解其中风险，根据国家有关法律法规、规章政策和交易市场业务规则等，特提供本《风险告知书》。请您在入市前务必认真、详细阅读并完全理解本告知书中的全部内容，并对自身的风险理解能力、风险承受能力、风险控制能力以及财务经济状况、投资经验等做出客观判断。请您仔细阅读以下内容：1、交易市场提供了多种商品交易品种，您在从事某一商品品种交易之前，请您务必详细了解该品种的特点和交易规则。2、请您务必认真阅读并遵守交易市场的各项交易规则，如果您无法满足交易市场交易规则所规定的要求，您所持有的电子交易合同将可能根据有关规则被强行代为转让，您将承担由此产生的一切后果。3、您参与交易的商品价格达到涨跌限幅时，您可能难以或无法将持有的电子交易合同对外转让，您将承担由此造成的全部损失。4、交易市场商品商品，品相描述信息仅供参考，您应仔细对照上传的实物照片，确保了解交易商品的详细信息。您在提货验收时应认可该商品品级范围内可能存在的差异，经您签收确认后，交易市场不再受理该商品的异议申请。5、交易市场商品商品为特殊商品，为保证商品商品交易的严肃性及公平性，维护交易双方的合法权益，通过电子交易系统交易的商品商品，均不适用《中华人民共和国消费者权益保护法》第25条有关无理由退货的规定。6、商品鉴定入库后可能因自然原因发生的白点、泛黄等品相变化，交易市场对此类情况不承担责任。7、交易市场对商品鉴定入库后的相关费用定期进行结算，在规定期限内经交易市场通知后仍无法及时缴纳费用的，交易市场有权对相应商品代为处置，由此造成的损失交易市场不承担责任。8、交易市场主要以数据电文形式，通过电子交易系统向您发送鉴定评估报告、成交记录、交收记录、结算数据、收费提示、函件、通知等信息，您应及时查阅、处理相关信息。如逾期造成的损失，交易市场不承担责任。9、您对自行设置、保存和修改的交易、交收、结算等相关密码负有保管义务。所有通过您账号及密码的系统操作，交易市场均视为您本人行为，对因您密码的泄露、盗用或使用不当所产生的一切后果，交易市场不承担任何责任。10、由于无法控制和不可预测的原因，例如：地震、水灾、火灾、战争、罢工等不可抗力因素或者计算机系统、通讯系统故障、黑客入侵等，可能造成您的指令无法成交或者无法全部成交，交易市场不承担任何责任。 本《风险告知书》上述风险告知事项仅为列举性质，未能详尽的列明有关商品交易的所有风险因素，您在参与商品交易活动之前，还应认真的对其他可能存在的风险因素有所了解和掌握。
知情同意书模板
版本号： 版本日期：________ 知情同意书 研究名称： 项目负责人：电话： 申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中山大学附属第一 医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。 在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 1.研究背景 2.研究目的 3.研究过程 （在此项中详细说明多少人将参与这项研究、研究会持续多久、试验的步骤、所需的时限、检查项目和频度、留取血标本的总量等；使受试者知晓本次试验本人需付出什么、做什么饮食配合、有什么合并用药的限制、有何禁忌（抽烟、节育、高空作业、开车等）等试者有充分的心理准备并给予配合。请具体描述出分组情况，随访次数，需进行何种检查，是否会采集生物样本。在描述本项研究内容时，请列出具体时间表。特别注意说明在实验过程中的费用承担问题） 4.可能的风险 （风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。该知情同意书不应包括常规
治疗过程的风险。对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。预测参加试验可能出现的不良反应及其程度，使受试者事先可以权衡参加试验的利弊，做好充分的思想准备） 哪些人不宜参加研究? 根据不同研究目的和研究药物规定的人群， 另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。 告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。 如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适当的医疗处理。 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。 5.受试者收益 （包括直接受益和间接受益，试验中不论是否存在受试者收益，研究者都应当使其知晓这一点） 6.相关费用 告知患者诊断和治疗过程中哪些费用可免，哪些需要自己负担； 告知患者出现不良反应时，研究者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。如（医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与针刺或基础治疗药物有关。申办者将按照我国《药物临床试验质量管理规范》的规定对与试验相关
医院入院病情告知书
入院病情告知书 患者________ 性别年龄__岁___月_________科________床 因“____________”入院。 目前诊断：。按照知情同意原则，将有关情况告知如下： 1.为求进一步明确诊断，排除其它疾病，了解身体状况，需完成以下各项检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、、胸片、心电图、B超、CT等； 2.必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能； 3.目前予 ________________________________________________________________________治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案； 4.治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能； 5.治疗过程中可能出现：并发症危及生命可能； 6.治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎； 7.治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）； 8.住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息，不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能； 9.如病情继续加重、疾病疑难，则可能需转上级医院治疗； 10.办理出院需病情允许并经医生同意，如需提前出院，请于出院前一天与医生预约； 注：以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案，届时以医生交待为准。 患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗，请签名表示确认。 患者签名（手印）： 家属签名(手印)：关系：电话号码： 医生签名： 日期：年月日时
广泛知情同意书(模板)
广泛知情同意书（模板） 致研究者： 1.此模板仅为首都医科大学附属北京胸科医院伦理委员会建议使用的知情同意书模板。研究者需根据提供的模板内容提示撰写适合自己研究使用的知情同意书. 2.此知情同意书包含受试者须知和签字页两部分。 3.此文件第一页（即本页），仅仅为知情同意书的撰写提供参考，不需要包含在知情同意书中。在撰写时可删除第一页。 4.模板使用时中应注意： *括号代表其中应该插入特定信息，插入信息后括号应删除； *黑色文字部分应该保留；但可根据实际情况修改； *黑色斜体字作为参考和提示，在知情同意书成稿时应删除。下一页起为知情同意书模板
（研究项目的简称或项目编号，如XX药研究）的附加知情同意书 项目名称： 申办者/研究者： 尊敬的受试者： 请您仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否同意您本人生物标本的保存和未来使用研究的决定，参加这部分研究完全是您自主的选择，当您的研究医生或者研究人员和您本人讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。您可以自主决定您的样本是否能够保存，保存年限，是否需要匿名化保存，以及将来可以用于那些研究。这份知情同意书包含以下两部分：*受试者须知（向您解释剩余生物标本的相关信息） *签字页（记录您的同一情况） 第一部分受试者须知 一．收集标本的目的： 我们在您现在参加的题目为“XXXXXXX”(请将主研究的题目填写进去)的研究中收集了您的(根据实际情况撰写哪些标本，如血液/组织/精子/痰液标本)标本，现在我们希望保存您在主研究中的剩余标本，以备首都医科大学附属北京胸科医院可能在将来的研究中使用（也可注明用于具体哪个研究者或科室的其他研究）。 请向受试者说明您在向他/她征求同意存储他们所参加的主研究中收集的剩余生物标本，以备将来在自己的研究或别人的研究中使用。请告知受试者，他们需要做出一些决定，是否允许你对他们的血液/组织/痰液标本（根据实际情况说明那些标本）在他们目前参加研究中权限意外的使用。 二．收集标本的用途 您的标本将来可能会被用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，直至标本用完或您要求储存的年限。使用您的标本用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，将有利于我们XXXXXXXX。 目前，您的生物标本是可以追溯到您个人信息的，故您需决定希望研究者将您的标本是匿名化储存（通过对样本进行编码，样本不能追溯到您的个人信息），还是非匿名化储存。 如果生物标本是匿名化储存的，您提供的样本将被编码，即采用代码号识别样本而非您的名字或其他个人信息。只有个别研究者及授权的其他人员才能够从该代码识别您的姓名。未来
安全风险告知书(样板).docx
精品文档 安全风险告知书 亲爱的先生 / 女士： 由于您将从事建筑施工作业工作，为了使您更好的了解施工作业中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处 置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向项目专职安全员提出，他们将会 向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。 一、存在的危险源及防范措施 序存在 可能发生事故 号危险源 防范措施 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 设备、吊、 安装作业 高空作业 施工用电 机械作业 人为因素 机械倾翻 雨雾天气 铲车作业 手持电动工 具 食品不卫生 易燃易爆品 交叉作业 车辆运输 电焊作业 气焊作业 砂轮机 切割、打磨 作业 模板施工 喷砂、除锈、 防腐作业 噪声 粉尘 临近营业线 吊车倾倒、吊物坠落挤 压、物体打击、触电，物 体打击 高处坠落、落物伤害 触电、伤害 工具、加工件与人接触引 起夹击、剪切卷人、搅、 刺等伤害 误操作、造成各类事故和 人员伤害 机械损坏、伤人 场地、操作台打滑、视线 不好 车辆磋接、伤人、侧翻 触电、灼伤、伤害 食物中毒 爆炸、着火、人员财产损 失 物体打击 车倾翻、道路塌陷、财产 损失 触电、烧伤、设备损坏、 火灾 着火、烧伤、爆炸 物体伤害、触电 失稳、坍塌 沙石、击伤、中毒、触电、 火灾 噪声超标、扰民、污染 环境 粉尘扬起、污染环境 施工设备、物资侵线。 特大桥、高桥墩架梁。 持证上岗、严格执行吊装施工方案，场地道路硬化严格遵守安全操作 规程，做好安全维护、安全网挂警示、戴好安全帽、设备就位及时做 好防雷接地 戴安全帽、系安全带，检查登高爬梯是否合格、设置围护和防护要到位， 架子挂立网、平网不可少；堆物要规范，严禁抛物；要持证作业，架子 要有防雷接地 ; 工具入袋、带柄工具要系好保险绳、物件绑扎固定好， 避免交叉作业，做好个人防护 专业电工持证拆装，按规定做到一机一闸一漏一箱制，执行 TN-S 保护；定 期巡检、维护保养，确保漏保灵敏可靠， 加强机械维护保养、各保护装置灵敏可靠，防护措施到位。执行持证 上岗，操作制度要健全落实 加强安全意识教育、持证上岗，遵守各项规章制度；杜绝违章作业、 违章操作、违章指挥。 注意地基沉降，严格执行操作规程，做好检查维护保养 关注天气变化，遇恶劣天气及时撤离到安全区域，加固架置设备及线 路 持证作业、保持车与车、车与人的安全距离 根据施工类别配相适应的电动工具及防护措施 加强食堂管理，严禁进购腐烂、变质食品 加强易燃易爆物品分类存放、设专人负责、配消防器材 避免或减少交叉作业，交叉作业必须要有防范措施 持证上岗、道路硬化、管沟铺垫、行车观察、注意力集中 持证上岗、经常检查保护装置、配备合格劳动保护用品，严禁将搭铁 线搭在设备尤其闲置设备上，严禁焊把线漏电作业。高空作业要有防 火隔离措施及消防器材 持证上岗、清除周边易燃物，要有安全防火距离、防火措施、巡火员。 乙炔回火装置要完好。高空作业要有隔离措施及消防器材 必须带防护镜，砂轮机必须安装安好的防护罩，有可靠漏电保护器 科学计算、支护合理、围护到位、专人监控 配合格的防护用品，加强易燃物管理，配消防器材，用电按临电规定 执行，做好周边围护和标识 机械控制、人员控制、时间控制 加盖保护、减少污染 持证上岗，防护标示标牌，防护服，“一人一机”专人防护，配消防器 材，用电规范，照明充足，防侵限，设备接地、防雷，大风、大雨 天气不得施工。 二、潜在突发安全事故及应急措施 .
临床试验 知情同意书 模板
知情同意书 尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。 如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。 您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。 【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致） 【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”） 【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人） 【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位） 【为什么要进行该项研究】 （请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临
的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因） 【本研究如何进行】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写） 本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在××时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您×××ml血液，留取×××尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。 【参加研究的条件】（如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同，请分别列举，例如，对照组： 1.入选标准为×× 2.排除标准为××；治疗组： 1. 入选标准为×× 2.排除标准为××） 本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为：×××× 2.排除标准为：×××× 3.中途退出标准为：××××（例如，受试者主动撤回知情同意书） 【我参加本研究的时间将有多长】（请根据实际情况填写，阐述研究每个阶段的时间和随访次数） 您参加本研究的时间将持续×年（×周），在此期间，您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成： 【我有哪些责任】（请根据实际的研究内容进行填写，以下仅为范例）如果您决定参加本研究，您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。
住院病人病情告知书
住院病人病情告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：病房：床号：住院号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！您的家人：现在我院科住院治疗。 目前诊断为：。 初步诊疗方案如下：。 现将患者关病情情况，现告知您如下 1 、发作突然，预见性差，危害重； 2 、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他， 。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（
“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。 患者亲属签名：与患者关系：日期：年月日时分医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。 医护人员签名：日期：年月日时分[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]
施工现场安全风险告知书
施工现场安全风险告知书 为了加强施工现场的安全管理，确保工程顺利完工，保护施工作业人员在施工生产过程中的安全与健康，预防伤亡事故和职业危害，促进项目生产的发展。项目安全管理要贯彻执行“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，项目部现将施工中存在的安全风险告知如下： 1.安全生产、人人有责：所有人员进入施工现场，必须头戴符合国标的安全帽，扣牢帽扣，脚穿防滑平底鞋，架子工等从事悬空作业的危险工种，必须佩戴和合理使用安全带。现场施工人员必须遵守施工作业安全规范，遵守项目部的安全管理规定，服从项目部管理人员的安排。 2.严禁酒后作业，必须文明施工：任何时候严禁酒后作业，严禁穿拖鞋进入现场，工地干活不得赤膊上阵。 3.严禁烟禁火，消防第一，热源区域，谨防烫伤：在有易燃易爆物品区域时，必须熄灭烟火才能进入；不得在床上抽烟，宿舍内严禁用明火。任何时候，消防意识在心上，消防安全要落实。 4.在所有设备安装区域。吊装现场、或正在作业的大型设备区域，非专业人员禁止入内，不得擅自开闭任何机械设
备开关。所有设备必须经过安全检查，符合要求才允许进场施工。外来检查、参观人员请在专业人员陪同下入。 5.所有特种工必须持证上岗，严禁遵章作业。挖机、铲车、压路机、电工、金属焊接（气割）作业人员、建筑登高架设作业者，以及符合特种作业人员定义的其他作业人员，均属于特种作业人员，必须持证上岗，并严格按照操作规程作业。 6.机械挖土、铲土等，启动前应检查离合器、钢丝绳等经空车试运转正常后再开始作业。机械操作中进铲不应过深，提升不应过猛。向汽车上卸土应在车子停稳定后进行，禁止铲斗从汽车驾驶室上方饶过。配合拉铲的清坡、清底工人，必须使用劳动保护用品，不准在机械回转半每项下工作。 7.场内道路应及时整修，确保车辆安全畅通，各种车辆应有专人负责指挥引导。 8.人工挖土前后操作人员间距离不应小于米，堆土要在1米以外，并且高度不得超过米。多台机械开挖，推土机间距应大于10米，并按规定放坡。 9.每日或雨后必须检查土壁及支撑稳定情况，在确保安全的情况下继续工作，并且不得将土和其它物件堆在支撑
知情同意书模板：
知情同意书模板： 1.“科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 2.“科研项目中涉及病人组织标本采集”受试者须知模板 3.“新药临床试验”受试者须知模版 知情同意书 (ICF Template) “科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 （括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写） 方案名称： 方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号） 方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增） 知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构： 主要研究者（负责研究医师）： 您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。 研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。
病危通知书参考范文
病危通知书参考范文 病危通知书，是医院发出的，在病人病情急剧恶化，危及生命的情况下，发给其家属的病情危急的具体情况通知书。下面是学习啦小编整理的病危通知书参考范文，欢迎阅读参考。 病危通知书参考范文篇1 姓名：性别：年龄：床号： (门诊)住院号：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好!您的家人现在我院治疗。 目前诊断为： 目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症： 1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血压危象; .上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝; .感染中毒休克、过敏性休克、心源性休克、低血容量性休克; .弥漫性血管内凝血(DIC); .多器官功能衰竭; .糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷; .其他。 等疾病或并发症危及生命，建议转上一级医院进一步诊
治，家属表示放弃转上级医院进一步治疗机会继续在本院治疗，发生任何不良后果(病人死亡)家属表示理解。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我同意继续在本院进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。 患者授权亲属(签名) 与患者关系签名时间年月日时分 医护人员陈述： 我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。 医护人员(签名)：签名时间年月日时分 病危通知书参考范文篇2 亲属： 患者同志(先生、女士)现在我院科住院治疗，诊断为，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到”病重(危)通知书”后立即告诉我科。
模板工程安全风险告知书
模板工程安全风险告知书 编号：05－ 同志： 您在我项目部即将从事模板工程作业或负责技术、施工、安全、设备、机具、材料管理工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编写本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难和疑惑，请及时向我们专职安全员和工程技术人员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的姓名并盖上手印。 一、存在的危险源及防范措施
二、模板工程安全措施 1 一般规定 工程施工前应编制专项施工方案，经施工总承包单位、监理单位审核批准后方可实施。对于超过一定规模的危险性较大的模板工程（包括支撑体系），应
按有关规定进行专家论证。 模板工程专项施工方案应根据国家有关规范标准及工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料等条件进行编制，其主要内容应包括该工程模板及支撑体系的总体情况、结构计算、特殊部位的质量安全要求、装拆施工安全技术措施、混凝土浇筑施工技术要求和施工图。 支撑架搭设高度不宜超过24m。高宽比不宜大于3，当高宽比大于3时，应设置缆风绳或连墙件。 施工单位应对进场的承重杆件、连接件等材料的产品合格证、生产许可证、检验报告进行复核，并进行抽样检验。 模板支撑系统的地基承载力、沉降等应能满足方案设计要求。如遇松软土、回填土，应根据设计要求进行平整、夯实，并采取防水、排水措施，按规定在模板支撑立柱底部采用具有足够强度和刚度的垫板。 模板支撑架的搭拆人员必须取得建筑架子工操作资格证书。 模板工程施工前应组织作业人员进行安全技术交底。 模板工程在施工完毕后应组织验收，验收不合格的，不得浇筑混凝土。 2. 支撑体系的构造要求 扣件式钢管模板支撑架的构造要求： ⑴扫地杆、水平拉杆、剪刀撑宜采用?×钢管，用扣件与钢管立杆扣牢。扫地杆、水平杆宜采用搭接，剪刀撑应采用搭接，搭接长度不得小于1000mm，并应采用不少于2个旋转扣件分别在离杆端不小于100mm处进行固定。 ⑵立杆接长严禁搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立杆的对接接头不
知情同意书模板
受试者编号：________ 版本号： 版本日期：________ 知情同意书 研究名称： 项目负责人：电话： 申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中山大学附属第一 医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。 在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 1.研究背景 2.研究目的 3.研究过程 （在此项中详细说明多少人将参与这项研究、研究会持续多久、试验的步骤、所需的时限、检查项目和频度、留取血标本的总量等；使受试者知晓本次试验本人需付出什么、做什么饮食配合、有什么合并用药的限制、有何禁忌（抽烟、节育、高空作业、开车等）等试者有充分的心理准备并给予配合。请具体描述出分组情况，随访次数，需进行何种检查，是否会采集生物样本。在描述本项研究内容时，请列出具体时间表。特别注意说明在实验过程中的费用承担问题） 4.可能的风险 （风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。该知情同意书不应包括常规治疗过程的风险。对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。预测参加试验可能出现的不良反应及其程度，使受试者事先可以权衡参加试验的利弊，做好充分的思想准备） 哪些人不宜参加研究 根据不同研究目的和研究药物规定的人群， 另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。 告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处 理方案和可能的补偿方案。 如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适
病情告知制度
病情告知制度 内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）
病情告知制度 一、患者的权利 1、患者有知情权：这是基于人的生命健康权和权利处分自由原则所派生的一种权利。这种权利包括三项基本内容：一是真实病情了解权，即患者有权了解自身所患疾病的真实情况和发展趋势；二是治疗措施知悉权，即患者为了避免或降低就医风险，有权选择医方拟将采取的治疗方案和治疗措施；三是医疗费用知晓权，即患者有权掌握自己就医所应当承担的各种医疗费用的数额、用途和支出进度等。 2、患者有选择权：要使知情权成为患者的可支配权利，患者就应具有选择权，即患者在接受手术、特殊检查及特殊治疗过程中，以知悉自己病情和医疗风险为基础，有自主选择检查手段、治疗措施，同意或不同意手术、检查或治疗方案的权利。 二、告知的义务 我国《宪法》和《民法通则》规定，公民在患病时应该享有知情权和隐私权。国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告之患者，及时解答其咨询”。患者行使知情权及其选择权必须依赖于医方的告知，否则医患之间的平等主体关系就会成为空中楼阁，因而，患者的这种知情权及选择权与医方的告知义务是相对应的。 三、告知的内容 1、病情告知。如实告知患者所患疾病的名称、现状、程度、发展趋势和可能发生的危害健康的后果等诊断结论；但出于为防止病情急剧恶化、避免对患者可能或必然造成不利后果的善意考虑，也可对患者本人迟延告知，而告知其监护人或委托人。 2、治疗告知。如实告知对患者所患疾病将采取的治疗方案和治疗措施，以及为避免危险所采取的预防措施。 3、风险告知。如实告知治疗措施可能或必然产生的危险，或因患者体质特异可能发生的过敏、排异、恶化和并发症等其它损害后果。 4、费用告知。如实告知患者治疗疾病所应当承担的费用及其计费依据。 5、医术基本情况告知。如采取一定形式，将医院的基本情况、技术设备状况、医务人员职称、医疗专业特长、管理规章制度、病人的权利、收费标准等公示或告知患者，以便患者行使就医选择权。 四、告知的对象
岗位风险书面告知书
安全风险告知书 您在我项目即将从事10%灰土、12%灰土底基层施工工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。 安全风险告知 一、存在的危险源及防措施
二、安全注意事项 1、机械设备在操作前需进行安全检查，严禁“带病”运行。 2、推土机、压路机、挖掘机、装载机、吊机开动之前须检查确认后方和底下没有人，方可开动；在工作时，设专人负责指挥，以防砸伤人员和机械。 3、大型机械作业时，不准任何人在机械回转围进行任何工作。 4、机械夜间施工时，确保施工地点有足够的灯光照明，保证施工人员及施工机械安全。确保现场交通安全。 5、施工人员必须戴安全帽，施工现场严禁穿拖鞋、赤脚。 6、施工现场运土车运土作业必须有专人指挥，以保证场地施工人员的安全。 7、各种土方施工机械操作人员必须持证上岗，按照各种机械的操作规程进行操作施工。
8、各种土方机械进场前必须进行验收，不准带病作业。 9、施工结束后必须清理现剩余材料，不准乱堆乱倒在铺道上或人行道上。 10、现场井位处设置安全警示标志，防止人员坠落。 11、施工现场进行局部围档，符合文明施工要求。 12、机械挖土时需严格遵守挖掘机械的安全操作过程。需要人、机配合施工时，人员未离开挖土机臂杆旋转半径，机械操作人员不准从事挖土作业。 13、推土机行驶前，严禁有人站在履带或刀片的支架上，机械四周应无障碍物，确认安全后，方可开动。 14、压路机作业后，应停放在平坦坚实的地方，并制动住。不得停放在路边、斜坡及妨碍交通的地方。 15、平地机起步前，检视机械周围应无障碍物及行人，先鸣声示意后，用低速档起步，并应检视并确认制动器灵敏有效。 16、配合机械作业的清底、平地、修坡等人员，应在机械回转半径以外工作。当必须在回转半径以工作时，应停止机械回转并制动好后，方可作业。 17、多台机械同时配合作业时，应前后左右保持安全距离。
风险告知书(定稿)
原油外汇投资网风险警示提醒： 现货原油外汇投资风险揭示介绍 原油外汇投资网(.yywhtz.)总结的如下几点： 1、使用保证金的投资产品，投资额度不宜超过资产的5%。 2、不熟的市场不做，建议了解市场以及交易规则后，然后再参与市场交易。 3、投资保证金的产品，需要专业的知识以及良好的心态，不能赌市场，输自己输的起的钱，赢市场趋势与专业技能的钱。 4、收益越大，风险越高，风险与收益永远成正比。 一、温馨提示 1、现货外汇原油等报价交易业务具有高投机性和高风险性，不适合利用养老基金、债务资金(如银行贷款)等进行投资。
2、现货外汇原油报价交易业务只适合于满足以下全部条件的投资者： A、年满18周岁并具有完全民事行为能力的中国公民或依法在中华人民国境注册成立的企业法人或其他经济组织; B、能够充分理解有关于此交易的一切风险，并且具有风险完全承受能力者; C、因投资失误而造成账户资金部分或全部损失、仍不会改变其正常的生活方式或影响其正常生产经营状况者。 二、相关的风险揭示 (一)政策风险 国家法律、法规、政策以及规章制度的变化，紧急措施的出台，相关监管部门监管措施的实施，交易所交易规则的修改等原因，均可能会对投资者的投资产生影响，投资者必须承担由此导致的损失。
(二)价格波动的风险 现货外汇原油作为一种特殊的具有投资价值的商品，其价格受多种因素的影响(如国际经济形势、美元汇率、相关市场走势、政治局势、原油价格、外汇走势波动等等)，这些因素对现货外汇原油价格的影响机制非常复杂，投资者在实际操作中难以全面把握，因而存在出现投资失误的可能性，如果不能有效控制风险，则可能遭受较大的损失，投资者必须独自承担由此导致的一切损失。 (三)技术风险 此业务通过电子通讯技术和互联网技术来实现。有关通讯服务及软、硬件服务由不同的供应商提供，可能会存在品质和稳定性方面的风险;交易所及其会员不能控制电讯信号的强弱，也不能保证交易投资者端的设备配置或连接的稳定性以及互联网传播和接收的实时性。故由以上通讯或网络故障导致的某些服务中断或延时可能会对投资者的投资产生影响。另外，投资者的电脑系统有可能被病毒和/或网络黑客攻击，从而使投资者的投资决策无确/或及时执行。对于上述不确定因素的出
脑出血患者病情告知书
脑出血患者病情告知书 姓名 ___________ 性别 ____ 年龄 ____岁科别 ______病区 _____床号 ____ 住院号 ______ 为了便于患者及家属及时了解有关疾病的诊断、治疗、预后等方面的信息，便于行使患者本人或 家属对疾病诊疗相应的决定权利。现将病情告知如下：一、临床特点 （ 1）多在动态、情绪激动、用力大小便下急性起病；（2）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴 有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。⑶ 病情多逐渐加重：一是出血量逐渐增加，病 情逐渐加重，甚至危及生命；二是再次发生脑出血，病情加重，甚至危及生命。三是脑出血后出现脑水肿或脑积水，颅内压升高病情逐渐加重，若颅内压升高过快过高，则出现脑疝而危及生命。脑水 肿3~5天达高峰，持续 7~10天后（大量脑出血持续时间更长），随后脑水肿逐渐消退，病情逐渐好转。 二、检查 所有患者都应做的检查：①平扫头脑 CT 、胸片、 CTA 、 MRI 、 MRA 或DSA ，②血糖、肝肾功能、血脂分析和电解质、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查，③心电图和心肌缺血标志物，④血常规、尿常规、大便常规，⑤氧饱和度。 三、脑出血的病因：高血压性脑出血、脑血管畸形出血、脑淀粉样血管病、瘤卒中等。 四、并发症 1、颅高压症重者脑疝， 2、血压升高或降低， 3、肺炎及肺水肿， 4、高血糖， 5、吞咽困难， 6、上消化 道出血， 7、尿失禁与尿路感染， 8、抑郁与焦虑状态， 9、心脏损害（包括心肌缺血、心肌梗塞、心律失常及心 力衰竭等）， 10、急性肝、肾功能衰竭， 11、水电解质紊乱、 12、深静脉血栓形成与肺栓塞， 13、继发性癫痫， 14、褥疮。 五、治疗 ㈠急性脑出血的内科治疗 1、一般治疗（1）卧床休息：一般应卧床休息2～ 4周，避免情绪激动及血压升高。（2）保持呼吸道 通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道， 必要时行气管切开。（3）吸氧。（ 4）鼻饲。（ 5）对症治疗：必要时镇静、泻剂应用。（6）预防感染。 2、调控血压在适当的水平 3、降低颅内压：脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖项基本原则等，可 酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。 4、止血治疗： 5、亚低温治疗：亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法，有条件的单位可用。 6、康复治疗：早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及 心理的康复治疗。 ㈡手术治疗㈢并发症治疗 六、预后 30~40% 。致残率也很高，我国高达 80% 。 脑出血虽说可以治疗，但死亡率很高，急性期的死亡率为 如有下列之一者预后差，甚至危及生命： 1、大量脑出血中线移位，或脑出血量逐渐增加（特别是脑出血6小时内出血未稳定者），或再次发生 脑出血，或脑出血破入脑室。 2、出血部位：如脑干出血、小脑出血、丘脑出血、脑室出血。 3、出现严重并发症：颅内压增高形成脑疝，脑积水，肺炎及肺水肿，上消化道出血，、心脏损害 （包括心肌缺血、心肌梗塞、心律失常及心力衰竭等），急性肝、肾功能衰竭，深静脉血栓形成， 肺栓塞。脑出血时出现体温、血糖、血压升高。 原有基础病：如冠心病、心律失常、风心病、心脏手术后、心衰、脉管炎等等。 4、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。 七、我们将竭尽全力为患者诊治，但患者或家属可以选择请上级医院教授会诊或转上级医院诊疗。 若患者及或家属对医师告知的病情内容已经清楚并理解，请签名。 患者（代理人）签名：____________________ 患者近亲属签名:_____________与患者关系 _______ 告知医师签名：_________________ 年月日时分