下尿路症状

2015-11-11
下尿路症状（Lower Urinary Tract Symptoms ，LUTS）在男性常见，并且 其发病率及严重程度随着年龄增加而增加。年龄大于 50 岁男性中，1/3 人 群有下尿路症状。通过保守的生活方式措施或者内科治疗，大多数男性下 尿路症状可以在社区医疗机构得到有效治疗。
LUTS 患者需要检查 PSA 吗？ 在英国，如果患者的 LUTS 症状可能是 BPH 导致的、直肠指检发现异常或考虑 前列腺癌，NICE 推荐检查 PSA。AUA 则认为患者至少有 10 年预期寿命且前 列腺癌的诊断能够改变治疗方案，或者 PSA 的结果足以改变治疗排尿症状的方 案，才推荐检查 PSA。作为前列腺癌的筛查工具，PSA 仍存在争议，重要的是 充分告知患者相关事项。 LUTS 有哪些保守治疗方法？ 对一部分患者，简单的保守治疗足以控制 LUTS。生活方式改变，如改变摄入液 体的类型、量和时间可能对控制 LUTS 有帮助。例如减少含咖啡因、碳酸和酒 精饮料的摄入可以改善储尿期症状；减少晚上摄入液体的量可以改善夜尿症状 。 对排尿后滴沥患者，目前没有充足证据证明盆底肌功能锻炼可以改善症状，但 是可以教育他们 urethral milking technique (尿道挤乳技术?) 以排空残留在尿 道球部的尿液。对 OAB 患者，应当教育他们进行膀胱锻炼，增加有排尿感到排 尿的间隔（最好有人监督）。 另外，由于许多药物可以导致 LUTS，所以对于 LUTS 患者，应当询问清楚他 们是否使用过处方 / 非处方药。
LUTS 如何分类？ 前列腺病态，前列腺增生症状、临床前列腺增生等一些医学术语都被用来 描述 LUTS。但这些描述并不准确，并且暗示男性所有的 LUTS 都是由于 前列腺病变；然而，实际上这种症状可以是由很多其他病因引起的（表 -1 ）。因此该文认为，基于症状的分类方法是有价值的（表 -2）。
表 -1 LUTS 病因
夜尿作为一个孤立性尿路症状很常见，特别是老年病人，据估计有 30%-60% 大于 70 岁患者有夜间排尿 2 次以上。夜尿的可能病因也很多（表 -3）。 夜间多尿症是指夜尿排尿量占全天排尿量的比例超过正常值（包括早晨第一次尿），年 轻男性（<60 岁）中夜间尿量超过每日总尿量的 20%、老年男性（>60 岁）超过 33% 即可诊断为夜间多尿症。 表 -3 男性夜尿病因 膀胱储尿功能受损——BPH、OAB、膀胱癌/前列腺 癌、膀胱容量功能性减退（如外部压迫或膀胱壁疾病）
LUTS 的联合治疗有什么方案？ 对于临床进展高危患者或者单独使用α- 受体阻滞剂未能控制住症状的患者，α受体阻滞剂和 5-α还原酶抑制剂联合治疗可以作为一种治疗选择。对于同时有储 尿期和排尿期症状患者，可以联合α- 受体阻滞剂和 M 受体阻断药。但是也有研 究称这种组合有加速急性尿潴留发生的风险。 OAB 的内科治疗选择？ M 受体阻断药（如索利那新，托特罗定）是 OAB 的首选药物。这些药物作用于 逼尿肌 M 受体，减少膀胱过度活动，从而改善储尿期尿急、尿频和夜尿等症状 。 如果 M 受体阻断药治疗失败或患者不能耐受，新型 β3 肾上腺素能受体激动剂（ 如米拉贝隆）是二线药物。目前指南推荐米拉贝隆仅用于 M 受体阻断药禁忌、 临床治疗无效、或者副作用不可接受患者的 OAB 症状。
膀胱或尿道异物
膀胱、输尿管远端或者尿道结石 高级别前列腺癌 摄入过多液体
表 -2 LUTS 分类
储尿期症状——尿急、尿频、夜尿、急迫性尿失禁
排尿期症状——尿踌躇、尿流间断、尿流缓慢、排尿费力、尿滴沥
排尿后症状——排尿后滴沥、尿不尽感
在 LUTS 患者中，排尿期症状最为常见，但没有储尿期症状那么困扰患者，后者是患 者就诊的典型原因。排尿期症状提示膀胱流出道的梗阻，通常是前列腺增大所致，但 也可能是由于尿道狭窄、尿道口狭窄或者是包茎。另外，逼尿肌收缩功能障碍也可能 导致排尿期症状；如果患者对初始治疗无反应或者患者有已知或是可疑的神经系统疾 病，应当考虑逼尿肌收缩功能障碍。 孤立性的储尿期症状更常见于膀胱过度活动症（Overactive bladder，OAB）。总体发 病率估计为 11.8%，女性发病率稍高于男性。发病率随着年龄的增长而增加，特别是 大于 60 岁的人群。基本症状是尿急，突然强烈的排尿欲望并且难以憋住。通常伴发 急迫性尿失禁，日间和夜间排尿频率增加。社会精神心理因素可以加重这种症状。 膀胱过度活动症可以分为原发性（特发性）和继发性（病因包括 BPH 导致的膀胱流 出道梗阻、膀胱炎症和膀胱肿瘤，或者是神经系统疾病如 Parkinson 病(震颤性麻痹) 、多发性硬化或者是脊髓损伤）。 混合型症状（含储尿期症状和排尿期症状）在由于 BPH 所导致的膀胱流出道梗阻中 常见。普遍认为，尿路梗阻促使逼尿肌发生形态学和功能发生变化，导致继发性排尿 期症状。 排尿后症状包括排尿后滴沥（尿液排除膀胱后残留于尿道球部造成）、尿不尽感（可 能提示一定程度的慢性尿潴留，但是没有尿不尽感不能排除慢性尿潴留）。
是否有针对夜尿的特异性治疗？ 所有夜尿患者应当建议睡觉前排空膀胱，限制晚上液体量的摄入，特别是含酒 精和咖啡因的饮料。如果患者有周围水肿，则应建议患者在晚上抬高下肢。 夜间多尿症患者应该注意潜在病因（表 -3）。如果无法确定病因，可用袢利尿 剂或去氨加压素进行治疗。晚上服用单剂量去氨加压素类似物可有效控制夜尿 ，但是有低钠血症的风险，特别是老年人。所以在首次服药 3 天后应当检查血 钠，如果血钠低于正常值则应停止治疗。服用去氨加压素 1 小时前和服用后 8 小时应避免摄入液体。 如果夜尿和 BPH 或 OAB 相关，通常用α 受体阻滞剂或 M 受体阻断药治疗，但 效能尚不明确。非甾体类消炎药（NSAID）和褪黑素也被建议用于夜尿的治疗 ，但是指征证据有限。 内科治疗 LUTS 失败后的治疗选择？ 对于 BPH 患者，如果药物无法有效控制症状，经尿道前列腺切除 (TURP) 是最 常用的方法。药物可以控制大多数非神经源性膀胱过度活动症。但是仍有少数 患者因为副作用或缺乏药物效能，这部分患者则可考虑采用以下方法：膀胱内 注射肉毒杆菌毒素、神经调节、经皮胫骨后神经刺激、膀胱扩大成形术。
表 -4 频率 - 尿量表说明
表中所见
可能原因
排尿频率正常、尿量正常 排尿频率增加，尿量正常 排尿频率增加，尿量正常 夜尿增加 尿量减少，尿量变化明显 尿量减少，无明显尿量变化
正常 摄入过多尿量，需排除其他 原因如2型糖尿病 摄入过多尿量，需排除其他 原因如2型糖尿病 晚上摄入过多液体。需考虑 夜间多尿症 OAB的特征性表现 危险信号，提示膀胱壁疾病 （如原位癌）
夜间多尿——晚上摄入过多液体、夜间抗利尿激素分 泌障碍、水肿或心衰、阻塞性睡眠呼吸暂停 全天多尿——糖尿病、尿崩症、原发性烦渴 药物——如利尿剂、钙离子通道阻滞剂、选择性5-羟 色胺抑制剂、抗高血压药物、精神类药物、锂、减轻 充血的药物
睡眠障碍 Parkinson病 焦虑 痴呆
如何评估男性 LUTS 症状？ 问诊时需重点问诊储尿、排尿和排尿后症状，体检时需注意是否有可触及或可叩诊出 的膀胱，生殖器检查包括注意是否有尿道口狭窄、包茎或者是尿道下裂，直肠指检注 意评估前列腺体积和质地。根据临床表现，还应增加一些检查，例如夜尿患者应当检 查是否有外周水肿。 应当对患者进行尿常规检查，看是否有糖尿、血尿，如果尿中出现白细胞和亚硝酸盐 提示可能有尿路感染。如果怀疑肾功能不全，血肌酐也应当进行；若患者膀胱可触及 / 叩及，出现反复尿路感染，有肾结石病史，或者有夜间遗尿，提示可能是溢出性尿失 禁。 要求病人完成排尿频率 - 尿量表（至少 3 天），记录类型、尿量和摄入液体的时间。 表 -4 可以帮助解释这些结果。国际前列腺症状评分（IPSS）可以评估这些症状的表现 和严重性，AUA 和英国泌尿外科协会指南推荐 IPSS 用于评估 LUTS 患者。
能否识别 LUTS 进展 / 出现合并症高危患者？ 进展可以定义Байду номын сангаас LUTS 症状的加重、发生急性尿潴留或者需要进行 BPH 相关手术。 一些基线值可以帮助识别临床进展高危的患者（见表 -5）。 表 -5 LUTS 临床进展的危险因素
年龄 症状严重（国际前列腺症状评分(IPSS)>20) 前列腺体积>40ml(即直肠指检发现前列腺大） PSA>1.4ng/ml 最大尿率(Qmax)<12ml/sec（即尿流率低）
前列腺增大（由于前列腺增生） 尿路感染 夜间多尿
膀胱过度活动症（例如逼尿肌过度活动） 慢性前列性炎（或者慢性骨盆疼痛综合症） 逼尿肌收缩力过低
神经源性膀胱功能障碍
尿道狭窄、尿道口狭窄或者包茎 膀胱肿瘤 药物 处方药——如利尿剂、钙离子阻滞剂 饮食因素或非处方药——如咖啡因、酒 精、减轻充血的药物、抗组胺药 非法的药物——如氯胺酮