学生健康档案个人基本信息表
学生健康档案表格模板
学生健康档案表格模板学生健康档案表格模板
基本信息：
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•民族：
•联系电话：
•家庭住址：
学校信息：
•入学时间：
•学号：
•班级：
•户口所在地：
•校区：
身体健康信息：
•体重：
•身高：
•详细体格检查：
•口腔检查：
•体能测量：
•视力检查：
•听力检查：
•血压检查：
•血红蛋白检查：•其他检查：
运动与饮食：
•锻炼频率：
•每周运动：
•最常参加的运动：•每周饮食：
•常用饮品：
贴养信息：
•喂养方式：
•频次：
•清洁：
•护理：
疾病情况：
•遗传性发病史：•过去发病史：
•在校期间发病史：•药物不良反应：
其他信息：
•入园前风险评估：•接种状况：
•既往家庭成员健康史：•特殊禁忌：。
健康档案基本信息统计 健康档案统计表格
健康档案基本信息统计健康档案统计表格健康档案基本信息统计一、背景随着健康档案的广泛应用和数据积累，对健康档案信息进行统计分析，有助于了解人群的健康状况、发现健康问题的趋势，并提供科学依据为制定健康政策和开展健康管理工作。
二、目的本文档旨在介绍健康档案基本信息统计表格的设计和使用方法，以便为相关人员提供操作指引和统计结果。
三、健康档案统计表格的设计健康档案统计表格按照以下基本信息进行统计：1. 姓名：记录被统计人员的姓名，用于识别个体。
2. 年龄：统计人员的年龄分布情况，可帮助了解不同年龄段的健康情况。
3. 性别：记录被统计人员的性别，对于某些疾病的发病率有重要影响。
4. 职业：统计人员的职业情况，可分析不同职业群体的健康问题。
5. 居住地：记录被统计人员的居住地，对于区域健康差异的分析具有重要意义。
6. 健康状况：记录被统计人员的健康状况，包括有无慢性疾病、体检结果等。
7. 健康惯：统计人员的健康惯情况，如饮食、运动、吸烟等。
四、使用方法1. 收集数据：根据需要，收集被统计人员的健康档案数据，并按照健康档案统计表格的设计进行整理。
2. 数据录入：将收集到的数据录入到健康档案统计表格中，确保准确性和完整性。
3. 数据分析：根据录入的数据，进行统计分析，得出健康状况、惯等相关指标。
4. 结果展示：将统计分析结果以图表等形式进行展示，便于理解和比较。
5. 结论与应用：根据统计结果，得出结论并进行进一步应用，如制定健康政策、开展健康管理等。
五、注意事项1. 数据保密：在进行数据收集和录入过程中，务必保护数据的隐私和安全，遵守相关法律法规。
2. 数据准确性：在进行数据录入和分析时，要确保数据的准确性和完整性，避免错误影响统计结果。
3. 数据分析方法：选择合适的统计分析方法，确保结果的科学性和可靠性。
4. 结果解读：对统计分析结果进行准确解读，注意不要过度解读或曲解数据。
六、总结健康档案基本信息统计表格是对健康档案信息进行统计分析的重要工具，可帮助了解人群的健康状况、发现健康问题的趋势，并为制定健康政策和开展健康管理提供科学依据。
小学生心里健康档案表如何填写
小学生心里健康档案表如何填写
小学生心理健康档案表通常包括学生的基本信息、家庭背景、学习情况、心理状况等方面的内容。
以下是一个示例，供参考：
1.学生基本信息：包括姓名、性别、出生年月、所在班级、班主任姓名等。
2.家庭背景：包括家庭成员数量、父母的职业、家庭经济状况、父母的教育程度等。
3.学习情况：包括学习成绩、学习态度、学习方法、学习困难等。
4.心理状况：包括情绪状态、性格特点、人际关系、行为习惯等。
在填写心理健康档案表时，需要注意以下几点：
1.客观真实：填写时要客观真实地反映学生的情况，避免主观臆断或夸大其词。
2.关注细节：要关注学生的细节表现，如情绪变化、行为举止等，以便更好地了解学生的心理状况。
3.定期评估：要定期对学生的心理状况进行评估，及时发现问题并采取措施。
4.保护隐私：要保护学生的隐私，避免将个人信息泄露给无关人员。
总之，小学生心理健康档案表的填写需要客观真实、关注细节、定期评估并保护隐私。
通过填写心理健康档案表，可以更好地了解小学生的心理状况，及时发现并解决问题，促进他们的健康成长。
学生心理健康档案表
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度（用√选择）
1 非常不喜欢；5 非常喜欢
父亲
1
2
3
4
5
母亲
1
2
3
4
5
继父
1
2
3
4
5
继母
1
2
3
4
5
养父
1
2
3
4
5
养母
当时的诊断或结论： 是否服药： 对心理咨询的印象：
4、自我评价
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
自我评价
人际关系
情绪调节
学习习惯
道德品德
行为习惯
身体状况
自控能力
影响学生个人生活重大事 件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼：
6、你的理想是什么？（或将来你想从事什么职业？）
母亲
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
学生健康档案卡
学籍号：______________ XX市学生健康档案卡
学校_______________
班级_______________
姓名_______________
建档日期______年____月____日
- 1 -
学生基本信息
一、填表说明
1、疾病史：填写现在和过去患者本项中列出的某种疾病，在该病名处画“√”，“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
2、手术史：填写曾经接受过的手术治疗的具体名称和时间。
3、外伤史：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历和发生时间。
4、过敏史：包括药物过敏史(主要指青霉素、磺胺或链霉素过敏)及其他过敏史。
5、预防接种史：填写免疫程序规定的疫苗和非免疫程序规定的疫苗的接种情况。
6、家族史：指直系亲属(父母、兄弟、姐妹)中患过具有遗传性或遗传倾向的疾病和症状。
二、填表要求
1、体检表要按照医学文书的要求填写，使用黑色签字笔，字体清晰，不得涂改。
2、校方应本着保存和方便检索的原则制定体检编号。
3、校方应妥善保管此表，健康档案是作为学生档案的一部分，在学生转学及升学时，将此档案转入新校。
4、校方和体检机构要对学生个体的体检情况予以保密，未经学生家长同意，不得公布。
5、对体检中发现呈阳体征或疾病的学生，学校应以书面形式告知学生家长，并做好登记和随访。
- 2 -。
初中生心理健康档案表填写范文
初中生心理健康档案表填写范文一、基本信息。
姓名：[你的名字]性别：[男/女]年龄：13（举例，根据实际年龄填写）年级：初一（举例，根据实际年级填写）家庭住址：[具体住址]二、家庭背景。
1. 家庭结构。
我家是个典型的三口之家，爸爸妈妈和我。
我爸就像家里的大树，虽然话不多，但特别有力量，遇到什么大事儿，只要他在，就感觉特别踏实。
我妈呢，那就是家里的太阳，整天都充满活力，把家里照顾得井井有条。
不过有时候她也像个唐僧，唠叨起来没完没了，特别是我学习的时候，一会儿让我坐直了，一会儿问我渴不渴，那唠叨神功可真是厉害。
2. 家庭氛围。
我们家的氛围总体来说还是很和谐的。
大多数时候，家里都充满了欢声笑语。
我们会一起坐在沙发上看搞笑的综艺节目，笑得眼泪都出来了。
但是呢，偶尔也会有点小摩擦，就像暴风雨来临前的乌云。
比如说我考试没考好的时候，家里的气压就会低一些，不过这种情况不会持续太久，大家很快就会和好如初。
三、学习情况。
1. 学习态度。
我觉得学习就像一场冒险，每一个新知识都是一个神秘的宝藏。
我对学习的态度还挺积极的，就像一个勇敢的探险家，总是渴望去挖掘那些未知的知识。
不过有时候，这个冒险也会遇到一些“怪兽”，比如说数学里那些复杂的方程式，就像特别难打败的大怪兽，会让我有点想退缩。
但我知道，要是不打败它们，就没法找到宝藏，所以还是会硬着头皮上。
2. 学习压力。
学习压力肯定是有的啦，就像背着一个重重的壳。
每次考试前，就感觉这个壳变得更重了。
特别是看到周围的同学都在努力学习，我就会担心自己被落下。
不过我也有自己的解压小妙招，比如在课间休息的时候，我会和好朋友去操场跑两圈，把那些压力都随着汗水释放出去。
四、人际关系。
1. 与同学关系。
我在学校有一群超棒的小伙伴，我们就像一群快乐的小鸟，整天叽叽喳喳的。
我们会一起讨论作业，分享小秘密，课间还会一起玩游戏。
不过偶尔也会有一些小矛盾，就像两只小鸟抢虫子吃一样。
但是这些小矛盾就像一阵小风，吹过就没了，我们很快又会和好，继续一起快乐地玩耍。
学生健康档案表
学生健康档案表一、个人基本信息姓名：XXX 性别：男年龄：18岁出生日期：XXXX年XX 月XX日身高：XXXcm 体重：XXXkg 血型：X型身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX二、健康状况1. 体格发育：正常 / 延迟 / 提前2. 总体健康状况：良好 / 一般 / 差3. 有无长期慢性疾病：有 / 无若有，请列出疾病名称及诊断时间：- 疾病名称：____________________________________________________诊断时间：____________________________________________________- 疾病名称：____________________________________________________诊断时间：____________________________________________________4. 近期患病情况：- 疾病名称：发病时间：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________- 疾病名称：____________________________________________________发病时间：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________三、过敏史1. 是否有过敏史：是 / 否若是，请列出过敏源及过敏症状：- 过敏源：______________________________________________________过敏症状：____________________________________________________- 过敏源：______________________________________________________过敏症状：四、生活习惯1. 饮食习惯：- 主要食物：____________________________________________________- 饮食规律情况：正常 / 不规律- 饮食偏好：____________________________________________________- 是否有规律运动：是 / 否2. 睡眠情况：- 睡眠时间：每天睡眠时长为______小时- 睡眠质量：良好 / 一般 / 差- 是否有入睡困难或睡眠障碍：是 / 否3. 运动习惯：- 运动频率：每周运动______次- 运动方式：____________________________________________________- 运动时间：每次运动时长为______分钟五、心理健康1. 是否有心理问题：是 / 否若是，请列出问题及治疗情况：- 问题：_______________________________________________________治疗情况：____________________________________________________- 问题：_______________________________________________________治疗情况：____________________________________________________六、家族病史1. 父亲健康状况：良好 / 一般 / 差若有疾病，请列出疾病名称及治疗情况：- 疾病名称：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________- 疾病名称：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________2. 母亲健康状况：良好 / 一般 / 差若有疾病，请列出疾病名称及治疗情况：- 疾病名称：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________- 疾病名称：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________3. 兄弟姐妹健康状况：良好 / 一般 / 差若有疾病，请列出疾病名称及治疗情况：- 疾病名称：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________- 疾病名称：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________七、其他信息1. 是否有接种疫苗：是 / 否若是，请列出已接种疫苗名称及接种时间：- 疫苗名称：____________________________________________________接种时间：____________________________________________________- 疫苗名称：____________________________________________________接种时间：____________________________________________________2. 是否有手术史：是 / 否若是，请列出手术名称及手术时间：- 手术名称：____________________________________________________手术时间：____________________________________________________- 手术名称：____________________________________________________手术时间：____________________________________________________八、填表人填表日期：XXXX年XX月XX日填表人姓名：XXX 联系电话：XXXXXXXXXXX以上是学生健康档案表的内容，通过填写此表可以全面了解学生的个人基本信息、健康状况、过敏史、生活习惯、心理健康、家族病史以及其他相关信息。
学生成长档案实用模板
学生成长档案适用模板学生成长档案班级：小组：姓名：____年上学期目录1．个人基本状况信息表2．运动与体质健康3．父亲母亲寄语4．老师、同学的话5．我的作品展6．心灵心语7．综合素质评论表8．社会实践活动检查报告9．义工活动记录表1 0．获奖记录11．学期学习、生活感悟2个人基本状况信息表出生年姓名性别民族日日月日出生地政治相貌身份证号照片QQ号码电话号码家庭地址我的性格我的喜好我的专长我最喜爱读的书我的人生格言我的理想学期文化学习身体锻炼行动计划家庭重要成员姓名工作单位联系电话父亲母亲3运动与体质健康姓名周山性别男出生年月日1998、10、21健康是是是否喜爱运动是生长视力期初期中左：右：期末左：右：发育重要身高期初期中期末指标体重期早期中期末耐力类项目800m（女子）1000m（男子）期初期中期末期初期中期末立位体前屈期初期中期末实心球期早期中期末柔韧力量类项目握力期初期中期末仰卧起坐（女子）期初期中期末俯卧撑（男子）期初期中期末50m 期早期中期末速度灵便类项目25m来回跑期初期中期末跳绳期早期中期末跳跃类项目立定跳远期初期中期末球类篮球往返运球期初期中期末项目定位投篮期初期中期末注：健康是 1，事业、财产都是后边的 0，当一个人没有健康的身体和健康的心4理的时候，全部的全部都＝ 0。
父亲母亲寄语5老师同学的话老师的话（或期末老师考语）同学的话：6学生成长档案适用模板我的作品展7学生成长档案适用模板心灵的交流生命的对话8我的综合素质评论表评论结果维度评论因素实证资料自评互评师评道1. 爱国爱乡德2. 爱校爱家9品3. 孝顺父亲母亲质4. 敬爱师长5. 友善同学6. 博爱宽容7. 遵纪守纪8. 诚实守信公 1. 社会责任感民 2. 文明涵养素养3. 同等民主运动1. 身体素质2. 心理素质与健康3. 生活方式自主1. 兴趣与方法学2. 计划与反省习能3. 实践与研究力交1. 团队精神流与2. 相信与交流合3. 合作与分享作审1. 审美情味美与表现2. 艺术表现说明：评论等级分为优异 A,优异 B，合格 C，不合格 D四等。
心理健康档案记录表范文
心理健康档案记录表范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[如学生、上班族、自由职业者等]二、联系方式。
电话：[1XXXXXXXXXX]电子邮箱：[*****************]三、心理健康评估。
# （一）近期情绪状态。
总体描述：最近这位朋友的情绪就像坐过山车一样呢。
有时候吧，感觉像春天的小鸟，欢快得很，看啥都顺眼，跟朋友聊天也是嘻嘻哈哈的，充满活力。
但有时候呢，又突然像被乌云遮住的太阳，有点低落，整个人就焉焉的，话也不多，就想自己一个人待着，发发呆。
情绪波动的触发因素：经过了解呀，发现要是工作或者学习上得到表扬了，那能高兴一整天，就像打了鸡血似的。
可要是被老板或者老师批评了，哪怕是一点点小问题，就像天要塌下来一样，情绪一下子就低落了。
还有啊，跟家人闹点小矛盾的时候，也会变得很烦躁，就像个小刺猬，碰不得。
# （二）压力应对方式。
应对压力的常用方法：这朋友应对压力的方式还挺有趣的。
压力不大的时候呢，就会选择吃点好吃的，说是美食能治愈一切，像个小吃货似的。
压力要是再大一点，就会去打游戏，在游戏的世界里“大杀四方”，把压力都发泄出去。
不过呢，要是遇到超级大的压力，比如面临重要考试或者工作上的大项目时，就有点不知所措了，会开始拖延，一边焦虑一边又不知道从哪里下手，就像热锅上的蚂蚁。
压力应对的效果评估：吃美食和打游戏在小压力的时候还是挺有效的，吃完或者打完游戏，心情能明显变好，感觉又能重新面对生活了。
但是拖延这个应对大压力的方式可就不咋地了，只会让问题越来越严重，最后压力像雪球一样越滚越大，自己也变得更加焦虑和沮丧。
# （三）人际关系。
与家人的关系：和家人的关系就像一道复杂的菜，有甜有咸。
平时和家人相处还算融洽，一家人坐在一起吃饭、聊天的时候也挺温馨的。
但是呢，在一些观念上还是会有分歧，比如说关于职业选择或者生活方式。
每次一谈到这些问题，就容易起争执，就像两只斗架的公鸡，互不相让。
全国学籍管理系统学生基本信息表
全国学籍管理系统学生基本信息表班级学号:学生签字：家长签字：填表时间：2013年月日指标解释及填报说明：★.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时间日期。
如：“20110101”。
★.健康状况：学生的身体情况，分为：“10-健康或良好、20-一般或较弱、30-有慢性病、40-有生理缺陷、50-残疾”。
★.身份证件有效期：身份证件上显示的有效期限。
★.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划。
★.户口性质：公安户籍部门确认的学生户口的类别，分为“1-农业户口，2-非农业户口”。
★.学籍辅号：填写各省本地的学生编号，用于地方系统与中央系统对接。
★.班内学号：学生班级内编码。
★.特长：填写学生特长信息。
★.入学年月：新学生入学的时间，年填4位数字、月填2位数字，如‘201101’。
★.入学方式：义教分为：‘11-就近入学12-其他’，★.就读方式：区分学生在校读书的方式，可分为‘1-走读2-住校’。
★.学生来源：区分学生的生源情况，义务教育阶段分为‘1-正常入学9-其他’。
★.现住址：学生现在居住的地址，具体到村庄、街区门牌号。
★.通信地址：可以联系到学生的地址。
★.家庭地址：学生家庭的地址。
★.联系电话：家庭的联系固定电话或者手机号码。
★.邮政编码：填写学生现住地的邮政编码。
★.是否留守儿童：留守儿童指父母外出务工三个月以上，由其他亲属监护并留在户籍所在地家乡接受义务教育的子女，分为：‘0-非留守儿童，1-单亲留守儿童2-双亲留守儿童’。
★.是否进城务工人员随迁子女：是指户籍登记在外省（区、市）、本省外县（区）的乡村，随务工父母到输入地的城区、镇区（同住）并接受义务教育的适龄儿童少年，1-是；0-否。
★.是否孤儿：以当地有认定资格的部门出具的证明为准填写，1-是；0-否。
★.是否烈士或优抚子女：以当地有认定资格的部门出具的证明为准填写，1-是；0-否。
★.残疾人类型：残疾是指在心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或者不正常，全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力，分为：0-无残疾1-视力残疾2-听力残疾3-言语残疾4-肢体残疾5-智力残疾6-精神残疾7-多重残疾8-其他残疾。
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北河小学学生健康基本信息表姓名：班级：填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
2．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
3．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
4．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
”判断被检查者运动功能。
5．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。
阴道记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。
宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。
宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。
附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。
左右两侧分别记录。
6．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。
血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。
糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。
眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。
其中B超写明检查的部位。
其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。
7．中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。
体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。
根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。
8．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。
可以多选。
9．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。
应逐项填写。
日期填写年月，年份必须写4位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
10．主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。
用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。
服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
11．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。
疫苗名称填写应完整准确。
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。