手术(操作)志愿书catheter最终版
手术(操作)志愿书
集里街道太平桥卫生院手术（操作）志愿书病案号：一般项目姓名：性别：年龄：科室：病房：床号：目前诊断：拟行手术（操作）名称：（分段）诊断性刮宫/电吸人流术（包括无痛人流）/清宫术。
风险告知鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作），但本项手术（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，实施本项手术（操作)的术中或术后可能发生的意外情况和并发症,包括(但不限于):1、对镇痛麻醉药物过敏，恶心呕吐等，如果呕吐物误入肺中，轻者可患吸入性肺炎，重者可窒息致死。
术中可能发生羊水及空气栓塞危及生命。
2、大出血。
如患者子宫收缩不佳或合并凝血功能障碍等，会造成阴道出血量增多。
3、穿孔。
子宫腔形状因人而异，形态不规则，如子宫过度屈曲、子宫畸形、子宫肌瘤，或多次宫腔手术造成粘连，有剖宫产史或子宫穿孔史，发生率0.2%-0.3%，穿孔较大时需要开腹手术修补，甚至切除子宫。
严重可致肠损伤。
4、刮宫不全或人流不全。
如果患者手术操作比较困难，宫腔形状不规则，加之宫腔操作是不可视操作，宫腔内某些部位可能吸到或刮到，所以可能需要再次清宫或诊刮，发生率约2%-3%。
5、生殖道感染。
因术中经宫腔操作，如果术前存在的隐性感染或卫生条件不佳，有可能发生生殖道感染。
6、继发不育。
由于手术可能对子宫内膜有一定程度的损伤，术后各种炎症都有可能导致继发不育或习惯性流产，发生率随宫腔操作的次数的增加而增加，但个体差异较大。
7、心脑血管意外发生。
由于疼痛、紧张等刺激，加之患者可能合并心脑血管疾患，可能发生血压升高、脑出血、卒中、心肌梗塞等心脑血管意外。
8、其它并发症疾病如心脑病、高血压、糖尿病、血液病等各种疾病，会使手术的风险性增加。
9、其它在患者身上出现的特殊意外情况，我们会及时与您交代。
10、术后可发生宫腔粘连，可能引起腹痛、闭经、需扩宫治疗。
术后可能发生月经不调。
11、无痛人流是全麻下进行的手术，上午手术，当日晨禁食、禁饮；下午手术，上午10点后禁食、禁饮。
手术自愿协议书范本范本最新
手术自愿协议书范本范本最新甲方（患者或患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因健康需要，自愿接受乙方提供的医疗服务，经双方充分协商，本着平等、自愿的原则，就甲方接受手术治疗的相关事宜达成如下协议：第一条手术目的及预期效果1.1 甲方因患有______________________（疾病名称），需进行手术治疗。
1.2 乙方根据甲方的病情，建议进行______________________（手术名称）。
1.3 乙方承诺，将尽最大努力，按照医疗规范和标准，为甲方提供安全、有效的医疗服务。
第二条手术风险及可能后果2.1 乙方已向甲方充分说明手术可能带来的风险及可能的并发症，包括但不限于感染、出血、麻醉意外、手术失败等。
2.2 甲方已充分理解并接受上述风险，并自愿承担由此产生的一切后果。
3.1 甲方同意支付手术费用共计人民币______________________元。
3.2 费用包括手术费、麻醉费、材料费、住院费等相关费用。
3.3 甲方应在手术前支付全部费用。
第四条甲方权利与义务4.1 甲方有权了解手术的详细情况，包括手术方法、可能的风险及预期效果。
4.2 甲方应如实向乙方提供个人健康信息，包括既往病史、药物过敏史等。
4.3 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前检查和准备工作。
第五条乙方权利与义务5.1 乙方有权根据甲方的病情，决定手术方案。
5.2 乙方应保证手术由具有相应资质的医生执行。
5.3 乙方应保证手术环境的清洁、安全。
第六条保密条款6.1 双方应对甲方的个人信息、医疗记录等保密，未经甲方书面同意，不得泄露给第三方。
7.1 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权要求甲方支付违约金。
7.2 如乙方未能提供约定的医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决。
妇科手术志愿书
妇科手术志愿书住院号／门诊号：患者姓名性别年龄科室床号一、病情诊断及拟实施医疗方案1．疾病诊断：2．拟实施医疗方案名称：3．麻醉方式：4、拟实施医疗方案的目的及预期效果：5．拟实施医疗方案及其风险和注意事项：实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：（1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；（2）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；（3）术中因解剖位置及关系变异变更术式；（4）术中损伤神经、血管及邻近器官，如；（5）伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等；（6）脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；（7）呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；（8）心脏并发症：心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停；（9）尿路感染及肾衰；（10）脑并发症：脑血管意外、癫痫；（11）精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题；（12）血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；（13）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管类凝血）；（14）水电解质平衡紊乱；（15）诱发原有疾病恶发；（16）术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；（17）再次手术；（18）因病灶或患者健康的原因，终止手术；（19）丧失生育能力；（20）影响性生活或者不能进行性生活；（21）双侧卵巢切除，必然影响病人的性激素分泌，从而影响病人的生理，可能需要终身服用激素；（20）本例手术的风险和注意事项是（书写编号）：。
（21）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。
二、医师声明1．根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。
该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证措施的效果。
一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
肿瘤手术知情书(3篇)
第1篇尊敬的患者及家属：您好！首先，感谢您对我们医院的信任，选择我们医院进行治疗。
为了确保您的知情权和自主选择权，我们特向您提供以下肿瘤手术知情书，请您仔细阅读并签署。
一、患者基本信息患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：____________________联系方式：____________________住址：____________________二、病情介绍根据病史、体格检查、影像学检查（如CT、MRI等）和病理学检查结果，患者被诊断为肿瘤。
现将患者病情简要介绍如下：1. 肿瘤类型：____________________2. 肿瘤部位：____________________3. 肿瘤大小：____________________4. 肿瘤分期：____________________5. 肿瘤是否为恶性：____________________6. 患者既往病史：____________________7. 患者过敏史：____________________三、手术方案根据患者病情和医生会诊意见，建议采用以下手术方案：1. 手术名称：____________________2. 手术方法：____________________3. 手术时间：预计手术时间为：____________________4. 手术麻醉方式：____________________5. 手术风险及并发症：____________________6. 手术预期效果：____________________四、手术风险及并发症1. 手术风险：手术过程中可能出现的风险包括，但不仅限于以下情况：a. 术中出血：手术过程中可能发生出血，需进行止血处理；b. 脱水：手术过程中可能出现脱水，需及时补充水分；c. 脂肪栓塞：手术过程中可能发生脂肪栓塞，需及时处理；d. 感染：手术部位可能出现感染，需进行抗感染治疗；e. 器官功能损害：手术过程中可能损害其他器官功能，需进行相应治疗。
手术志愿书
年月日病员姓名年龄性别住院号病员详细地址：电话签字者与病员关系电话1、麻醉意外（心脑血管意外）2、术中、术后出血（阴囊血肿）3、复发（必要时二次手术）4、术后感染（肺炎、切口感染、切口疝）5、非单纯疝非费用超出元（单纯性疝元，包括天住院费，天用药费，详见药品记录）6、单纯疝为局部麻醉，改麻醉另行收费7、非单纯性疝气或要求用高档次药品费用不限，双侧疝不属于单病种患者及委托人签字：与患者关系病员家属意见：同意手术：是否签字：年月日病员姓名年龄性别住院号病员详细地址：电话签字者与病员关系电话1、麻醉意外、术中、术后（心脑血管意外）2、术中、术后出血3、粘连、梗阻，肠瘘，必要时二次手术4、术后感染（肺炎、切口感染、切口疝）5、非单纯性阑尾炎费用元以上（单病种天住院，天用药，详见药品记录）6、加麻醉加费用元（单纯性阑尾炎加麻醉）7、化脓性阑尾炎或要求高档次药品费用不限患者及委托人签字：与患者关系病员家属意见：同意手术：是否签字：年月日病员姓名年龄性别住院号病员详细地址：电话签字者与病员关系电话1、麻醉意外2、术中根据病情改变手术术式3、术中、术后心脑血管意外4、分离粘连时解剖变异等原因，术中不可避免的损伤肝脏、胆、十二指肠、胰腺、结肠、脾脏出血，导致损伤脏器的切除及修补5、术后出血6、术后感染（肺炎、切口感染、切口疝）7、粘连、梗阻，肠瘘、胃瘘、十二指肠残端瘘、吻合口瘘，胃倾倒综合症，必要时二次手术8、术中、术后多脏器衰竭、休克死亡9、复发10、肿瘤大、粘连重，广泛转移，不能切除患者及委托人签字：签字人与患者关系病员家属意见：同意手术：是否签字：。
本人自愿做手术协议书5篇
本人自愿做手术协议书5篇篇1甲方（患者）：XXX，性别：X，年龄：XX岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。
乙方（医院）：XXXX医院，地址：XXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。
鉴于甲方自愿接受手术治疗，乙方作为医院同意为甲方提供手术服务，双方根据《中华人民共和国医疗法》及相关法律法规，本着平等、自愿、诚实信用的原则，经协商一致，签订本协议。
一、手术内容甲方拟接受手术名称：XXXX手术，手术部位：XXXX部位，手术时间：XXXX年XX月XX日。
二、手术风险及适应症1. 手术风险：任何手术都存在一定的风险，包括但不限于麻醉意外、手术并发症等。
乙方会尽可能避免这些风险，但无法保证完全杜绝。
甲方在接受手术前应充分了解手术风险，并自行承担可能的后果。
2. 适应症：乙方会根据甲方的病情和身体状况，判断是否适合进行该手术。
如甲方不符合手术适应症或存在手术禁忌症，乙方有权拒绝为其进行手术。
三、手术费用及支付方式1. 手术费用：甲方接受手术的费用包括但不限于手术费、麻醉费、检查费、药品费等，具体费用以乙方出具的收费票据为准。
2. 支付方式：甲方可选择以下支付方式：（1）现金支付；（2）银行卡支付；（3）医保卡支付。
乙方会为甲方提供详细的费用清单和票据，甲方应按时足额支付所有费用。
四、双方权利和义务1. 乙方的权利和义务：（1）乙方有权根据甲方的病情和身体状况，制定合理的手术方案和术前准备。
（2）乙方会尽最大努力为甲方提供专业的手术治疗，确保手术过程的安全和有效。
（3）乙方会在手术后为甲方提供必要的术后护理和康复指导。
2. 甲方的权利和义务：（1）甲方有权了解手术方案、手术风险、术后护理等相关信息，并自行决定是否接受手术。
（2）甲方应积极配合乙方的治疗安排，按照乙方的要求进行术前准备和术后护理。
（3）甲方应按时足额支付手术费用及相关费用。
五、违约责任1. 乙方如未按照约定的手术方案进行手术，或因过失导致甲方受到损害的，乙方应承担相应的法律责任。
眼睛美容手术知情书(3篇)
第1篇尊敬的手术医生、护士及手术相关工作人员：我，[姓名]，身份证号码：[身份证号码]，在此正式签署本知情书，以表达我对即将进行的眼睛美容手术的充分了解和自愿接受手术的意愿。
一、手术目的1. 我了解到，此次手术旨在改善我的眼部外观，包括但不限于以下方面：（1）去除眼袋；（2）去除眼皮松弛；（3）改善眼部轮廓；（4）提升眼部神态。
2. 我深知手术仅能达到一定程度的改善，不能保证达到完美的效果，且术后效果会因个体差异而有所不同。
二、手术方式1. 我已详细咨询了手术医生，了解以下手术方式：（1）眼袋去除术：通过切开眼袋所在位置，去除多余脂肪，收紧皮肤；（2）眼皮松弛矫正术：通过切开眼皮，去除多余皮肤，收紧眼皮；（3）眼部轮廓整形术：通过切开眼皮，调整眼部肌肉和脂肪，改善眼部轮廓；（4）眼部神态提升术：通过注射肉毒素或填充物，提升眼部神态。
2. 我已充分了解上述手术方式的具体操作过程，并同意按照医生的指导进行手术。
三、手术风险1. 我已充分了解手术可能存在的风险，包括但不限于以下方面：（1）感染：手术部位可能发生感染，需及时治疗；（2）出血：手术过程中可能发生出血，需及时处理；（3）疤痕：手术部位可能留下疤痕，程度因人而异；（4）麻醉风险：麻醉过程中可能存在一定的风险；（5）手术效果不满意：手术效果可能不如预期，需有心理准备；（6）其他并发症：如视力模糊、眼干、眼睑闭合不全等。
2. 我已充分了解上述风险，并同意承担相应的风险。
四、术后护理1. 我已了解术后护理的重要性，并承诺按照以下要求进行护理：（1）保持手术部位清洁，避免感染；（2）遵医嘱服用药物，防止感染和出血；（3）避免剧烈运动和重体力劳动；（4）避免阳光直射和过度用眼；（5）定期复诊，及时处理术后并发症。
2. 我已了解术后恢复时间，并承诺在恢复期间积极配合医生的治疗和护理。
五、费用及支付方式1. 我已了解手术费用，包括手术费、麻醉费、药品费、术后护理费等，共计人民币[手术费用]元。
自愿截肢申请书
尊敬的医院领导：您好！我谨以此申请书，向您表达我自愿截肢的决心和意愿。
在此，我郑重声明，我已充分认识到截肢手术的严重性和可能带来的后果，并在此郑重承诺，以下内容完全真实、准确。
一、个人基本情况我叫XXX，性别：男/女，年龄：XX岁，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX。
我出生于XXXX年XX月XX日，现居住于XX省XX市XX区XX街道XX小区。
二、病情简介我于XXXX年XX月XX日因意外事故导致右腿严重骨折，经当地医院诊断为右腿粉碎性骨折。
在治疗过程中，由于病情严重，医生建议进行截肢手术。
经过长时间的观察和治疗，我的病情并未得到明显改善，且手术风险极高，可能导致终身残疾。
在此情况下，我经过深思熟虑，决定自愿接受截肢手术。
三、自愿截肢的原因1. 病情严重：经过多次治疗，我的病情并未得到明显改善，且手术风险极高，可能导致终身残疾。
在此情况下，我为了减轻家庭负担，避免给社会带来不必要的麻烦，决定自愿接受截肢手术。
2. 生活质量：截肢后，我将面临生活自理能力的下降，但我相信，在家人和社会的帮助下，我可以逐渐适应新的生活方式，提高生活质量。
3. 家庭负担：截肢手术费用高昂，手术后的康复治疗也需要大量资金支持。
为了减轻家庭负担，我决定自愿接受截肢手术。
四、术后康复计划1. 积极配合医生治疗，按时服药，确保伤口愈合。
2. 积极参加康复训练，提高生活自理能力。
3. 保持乐观心态，积极面对生活，努力克服困难。
4. 争取早日回归社会，为家庭和社会做出贡献。
五、请求医院支持1. 在手术过程中，请医院为我提供最优质的医疗服务，确保手术顺利进行。
2. 术后康复期间，请医院给予我必要的关心和帮助，确保我尽快适应新生活。
3. 在手术和康复过程中，请医院为我保密，尊重我的隐私。
我深知截肢手术的重要性和后果，但在此，我仍然坚定地表示，我愿意接受手术，为自己的生活负责。
希望医院领导能够理解我的处境，批准我的自愿截肢申请。
此致敬礼！申请人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
手术自愿协议书范本
手术自愿协议书范本甲方（患者）：________乙方（医疗机构）：________地址：________联系电话：________身份证号码/护照号码：________医生姓名：________医生执业证书编号：________手术名称：________手术时间：________手术地点：________手术费用：________手术风险：________甲方自愿接受乙方提供的医疗服务，并同意以下条款：1. 甲方已充分了解手术的必要性、手术过程、可能的并发症及风险，并已获得医生的详细解释。
2. 甲方已阅读并理解乙方提供的手术同意书，并对手术同意书中的所有内容表示同意。
3. 甲方同意支付手术费用，并在手术前支付或按照乙方的规定分期支付。
4. 甲方授权乙方在手术过程中采取必要的医疗措施，并同意在紧急情况下由乙方医生做出最佳判断。
5. 甲方同意在手术前进行必要的检查，并同意在手术后按照医嘱进行必要的复查和治疗。
6. 甲方承诺在手术前后遵循医嘱，包括但不限于饮食、用药、活动等方面的指导。
7. 甲方理解并同意，即使手术成功，也可能存在手术效果不理想或需要进一步治疗的情况。
8. 甲方同意在手术后的恢复期内，按照医嘱进行必要的康复训练和生活调整。
9. 甲方同意在手术后若出现任何问题，及时与乙方联系，并遵循医嘱进行处理。
10. 甲方同意，若因手术引起的任何纠纷，将通过协商或法律途径解决。
11. 甲方确认，本协议书的签署是自愿的，未受到任何形式的强迫或误导。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：________日期：________乙方签字：________日期：________（医疗机构盖章）________注：本范本仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
手术自愿协议书
手术自愿协议书【标题】手术自愿协议书【正文】尊敬的医务人员：我，_______（患者姓名），身份证号码_________ ，堪称完全行为能力人，现自愿参加______（手术名称）手术。
在进行手术前，我已经充分了解手术的性质、目的、风险和可能的并发症。
为了明确双方权益，我编写本《手术自愿协议书》。
在此我与医务人员共同承诺遵守以下内容:一、手术目的和必要性：1. 手术目的：______。
2. 手术的必要性：根据医生的诊断，手术具有明确的治疗效果，更有利于恢复健康。
二、手术过程和风险：1. 手术过程：______。
2. 风险和可能的并发症：______。
根据医生的解释，手术风险和并发症可能包括但不限于：（1）手术感染；（2）手术失败或不成功；（3）出血；（4）麻醉相关并发症；（5）伤及周围器官或神经；（6）血栓形成；（7）变形疤痕或伤口愈合问题；（8）过敏反应等。
三、手术后的恢复：1. 术后治疗和康复：______。
2. 恢复期限：______。
四、术前准备：1. 鉴于手术性质和合理期望，我已充分遵循医生/医务人员的要求并做好术前准备，包括准备身体、麻醉讨论、必要的实验室检查等。
五、知情同意：1. 我已经被医生/医务人员充分告知可能的麻醉类型、术后疼痛和可能的并发症，包括手术感染、血栓和其他并发症。
2. 手术前的测试结果、麻醉、不适风险和可能的并发症已经清楚解释给我，使我可以全面了解并作出自主决策。
3. 根据上述内容的解释，我理解和同意承担手术风险，并接受可能的并发症发生的后果。
六、授权同意：1. 在手术过程中，如果出现紧急情况，无法与我本人或紧急联系人取得联系，我同意医务人员根据专业判断采取必要的紧急处理行动。
2. 如果手术过程中发现有其他问题，需要对问题进行修复或处理，我也同意医务人员在必要时进行修复或处理。
七、费用约定：1. 我将支付与手术和住院治疗相关的全部费用，并且明确理解如果需要进一步的检查或治疗，可能产生额外费用。
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手术操作拒绝声明
经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后果，经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗,并且愿意承担因不施行手术(操作)而发生的一切后果,特此签字声明。
患者签字：_________ 家属签字：_________ 与患者关系：_________
手术操作志愿申请及授权委托声明
经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我志愿选择此项手术（操作）治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托北京协和医院为我施行此项手术（操作）。
患者签字：_________ 家属签字：_________ 与患者关系：_________
签字日期：________签字日期：_________
备注
注：1、请在认真考虑后做出您的选择，根据您的决定在相应声明处书写＂我做以上声明＂字样并签字；
2、签字者原则上应为患者本人，家属可以但并非必须同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。MR-75
6、心肌穿孔、破裂、心包填塞
7、严重心律失常（室速，室颤，心室停博，III度房室传导阻滞等）
8、导管断裂，打折
9、出血或形成血肿
10、其它一次性材料部分自费
11、支架内再狭窄
如果不进行手术，患者可能面临的风险是：
难以明确诊断
症状继续发作，并可能加重
可能发生急性心梗，甚至危及生命
医师签字：_____________________________日期： _____________
风
险
告
知
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作），但本项手术（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术（操作）的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括(但不限于)：
1、过敏反应（造影剂，麻醉剂）
2、感染
3、急性心肌缺血或心ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ梗塞
4、急性心衰、休克
5、血栓栓塞
北京协和医院
手术（操作）志愿书
病案号____________
一
般
项
目
患者姓名__________性别______ 年龄______
科室__________病房______ 床号______
目前诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
拟行手术（操作）名称：1 冠状动脉造影 2 经皮冠脉球囊成形术（PTCA） 3 全身大血管造影（升主动脉、腹主动脉、支气管动脉、肺静脉、腔静脉、肾动脉） 4 全身大血管扩张术 5 支架置入术