杂物电梯施工检验报告
杂物电梯年度自检报告(适用于2017年度新检规)
维保单位本记录编码（查质保手册）报告编号：（按维保单位质保手册规定编写）杂物电梯年度自检报告
使用单位名称：
设备代码：
设备类别：其它类型电梯
设备品种：杂物电梯
设备型式：□曳引式□强制式□液压式
检验日期：
**********公司
注意事项
1．本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006-2012）和《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017），适用于杂物电梯年度自检。
2、符号表示：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“/”表示“无此项”；检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“/”，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。
3、对于按照JG 135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检查；其他标有★的项目，可以不检验，其中条文序号为2.5(4)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检查。
杂物电梯年度自检报告
共8页第1页
限速器校验报告。
杂物电梯施工过程自检记录
N0 电梯施工过程自检报告使用单位_______________________________单位地址_______________________________施工单位_______________________________制造单位_______________________________设备名称_______________________________设备类型_______________________________施工类别_______________________________内部编号_______________________________告知书编号_____________________________开工时间_______________________________竣工时间________________________________设备代码________________________________上海佳登曼电梯有限公司填写说明一、填写要求1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。
2、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”（如有）、“设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告”（如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。
3、原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写；如果经检验不符合要求，填写“ X”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX'；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“ /”。
杂物电梯自检报告--年检(2023版)
XXXXXXXXX公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX 报告编号：(公司如果有规定填写，没有的取消）曳引驱动杂物电梯年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日XXXXXXXXXXX公司XXXXXXXXX公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX 说明1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。
2、检验依据TSGT7006《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》TSGT5002《电梯维护保养规则》3、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSGT7006《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。
为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20毫米左右各18毫米版式距边界页眉15毫米页脚17.5毫米XXXXXXXXX公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX XXXXXXXXX公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX 信息表。
杂物电梯自检报告书
电梯安装自检报告书
使用单位:
检验日期:
合肥富日机电有限公司
合肥富日机电有限公司
1、适应范围
本验收报告适用于杂物电梯。
2、引用标准
JG135-2000 杂物电梯
GB10060-93 电梯安装验收规范
3、编写要求：
3.1本验收报告由整机安装验收的检验人员填写。
3.2符号说明：
a、“Y”、“N”、“NA”和“L”分别表示“符合（有效、合格、正常等）”、“不符
合（无效、不合格、异常）”、“无此项”和“（资料）残缺”。
b、检验结果为“符合（有效、合格、正常等）”的，在“Y”后的方格里打“√”。
杂物电梯安装验收报告书
范》安装验收完毕，各项技术指标均符合产品技术要求，运行情况正常，电梯可以投入使用。
杂物电梯自检报告资料
杂物电梯自检报告资料自编号杂货电梯自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修保养单位自检人员填写日期年月日填写说明1、本记录适用于杂货电梯。
2、本记录有检验机构保存。
3、本记录用蓝色或黑色钢笔、碳素笔填写，字迹工整，不得涂改。
4、检验结果为“符合”的填写“,”;检验结果为“无此项”的，填写“/”;检验结果为“不符合”的，填写“×”，有测试数据要求的项目，应当在填写实测数据或计算处理后的数据。
5、本记录作为检验报告依据。
6、对于不具备现场检验条件的电梯，或者继续检验可能造成安全和健康损害时，检验人员可以中止检验并在下列表中说明原因。
现场检验条件序号检验条件要求实际状况备注1 机房温度、电压符合杂务合同的规定符合合格2 环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃符合合格3 机房、井道、轿顶、底坑应清洁，不应有与电梯工符合合格作无关的物品和设施。
4 层门口放置表明正在进行检验的警示标牌符合合格5 对井道进行必要的封闭。
符合合格 62设备注册代码设备类型使用地址使用单位设备编号使用安全管理人员电话规格型号控制方式kg m/s 额定载重量额定速度是[ ] 否[ ]层站数层站门是否经过改造制造日期产品编号制造单位维修保养单位联系人电话万用表(XO-0037) 游标卡尺(XO-005) 拉力计(XO-008)卷尺(X0-003) 绝缘电阻仪(VC60B) 主要检验仪器设备备注序检验类别自检内容与要求自检自检3号结果结论使用单位应准备好以下资料无此无此项 (1)使用登记资料，内容与实物相符; 项(2)安全技术档案，至少包括TSGT7001-2009附件A中1.1、1.2、1.3所述文件资料(1.2的(3)项和1.3(4)项除外)，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维修保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急无此无此项救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好(本规则项 1(技实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.31.4使用项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予1 术资料以完善，可不作为本项审核结论的否决内容); 资料 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括无此事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度无此项项等;无此(4)与取得相应资格单位签订的日常维修保养合同; 无此项项(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备无此无此项作业人员证。
6杂物(曳引)电梯(年度)自检报告范文
6杂物(曳引)电梯(年度)自检报告范文受控文件号：曳引式杂物电梯年度自检报告使用单位自检日期某某某某某某某某某某某有限公司说明1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯的年度自行检查。
2、检验依据TSGT7006-2022《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及第1号修改单TSGT5001-2022《电梯使用管理与维护保养规则》杂物电梯维护说明书3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“某”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSGT7006-2022《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
年度自检报告自检项目与结果序号自检项目、内容与要求(4)对于人员不可进入的井道，底坑地面应当能从井道外部进行清扫；如果通向井道的门的尺寸大于0.30m,则应设置“禁止进入杂物电梯底坑”须知(1)应当采用缓冲器或者限位当块来限制轿厢和对重的下部行程。
如果在杂物电梯的轿厢、对重之下确有人能够到达的3.8则应当在轿厢和对重的行程底部极限位置设置缓冲器缓冲器空间，(2)耗能型缓冲器液位应当正确，有验证柱塞复位的电气安全装置3.9限速器★(2)当限速器绳或者安全绳断裂或者过分伸长时，应当通绳或安过一个电气安全装置的作用，使电梯停止运转全绳★4.3防止轿厢移动装置4轿如果允许人员进入轿顶，则轿厢应当设置机械停止装置以使其停在指定位置上，并且在轿顶上或者井道内每一层门旁设置停止装置，并设置“进入轿顶之前务必启动机械和电气停止装置”须知★(1)轿厢地坎下应当装设护脚板，其垂直部分的高度不小于有效开锁区域的高度，宽度不小于层站入口宽度★(2)如果杂物电梯采用垂直滑动门且其服务位置与层站等高，可用固定在层站上的自动搭接地坎取代护脚板，自动搭4.4护脚板接地坎应当满足下述要求：和自动①层门开启时，自动移动到服务位置；在层门关闭作用下收搭接地起；坎②宽度不小于轿厢入口宽度；③长度不小于开锁区域的一半加50mm或轿底至层门地坎的距离加20mm;④无论轿厢在何位置，都与轿底有不小于20mm的重叠4.5(1)轿厢入口处设置的挡板、栅栏、卷帘以及轿门等，应当配有用来验证其关闭的电气安全装置。
杂物电梯监督检验自检报告.doc
杂物电梯监督检验自检报告杂物电梯监督检验自检报告（参考模板）设备注册代码使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号施工单位施工单位责任人检验人员检验日期年月日北京市东城区特种设备检测所制填写说明一、填写要求1、本报告适用于杂物电梯的修理、改造监督检验。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人或授权人（须有授权书）、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。
施工人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。
4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。
“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的报告和整理。
5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。
6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，序号6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；序号6.8⑵的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；标有“★”的项目，如此次修理改造又未涉及，可以不检验。
8、1.1～1.4、2.1～2.6、2.8、2.10、2.11、3.1～3.9、4.1～4.7、5.1、5.2、5.5、6.1～6.9、7.1～7.5适用于曳引驱动杂物电梯；1.1～1.4、2.1～2.6、2.8、2.10、2.11、3.1～3.9、4.1～4.7、5.1～5.5、6.1～6.9、7.1、7.2、7.4、7.5⑴适用于强制驱动杂物电梯；1.1～1.4、2.1～2.5、2.7、2.9、2.10、2.11、3.1～3.9、4.1～4.7、5.1、5.2、5.4、5.5、6.1～6.9、7.1、7.2、7.4、7.6、7.7适用于液压杂物电梯。
杂物电梯年度自检报告
杂物电梯年度自检报告尊敬的业主：为了确保杂物电梯的安全运行，提供一个安全舒适的乘梯环境，根据相关法规要求，我公司在每年的年度自检中对杂物电梯进行了全面检查和评估。
现将本次年度自检报告如下：一、检查总结杂物电梯自检工作于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日进行。
自检过程中，我公司派出专业技术人员对杂物电梯进行了仔细检查，包括电气系统、机械系统、安全装置等方面的功能和性能。
通过检查，我们发现并纠正了一些问题，同时也发现了一些潜在风险，并采取适当的措施进行了处理。
二、检查内容1. 电气系统在电气系统检查中，我们对电梯驱动系统、控制系统、照明系统和报警系统等进行了细致的检查。
通过测试，我们确认电梯的各项电气设备工作正常，符合相关标准和规范要求。
2. 机械系统机械系统是保证电梯正常运行的关键部分。
我们对电梯的轿厢、导轨、绳吊系统以及紧急制动装置等机械部件进行了全面检查。
结果显示，电梯机械系统无异常，各项部件工作正常。
3. 安全装置安全装置是保障乘客安全的重要措施，我们对安全装置的正常运行进行了检验。
包括安全门、限速器、过载保护装置、紧急停止装置等。
经过测试，所有的安全装置均工作正常，可以确保乘客在乘梯过程中的安全。
三、问题及处理措施在本次年度自检中，我们发现并纠正了一些问题，同时对潜在风险采取了适当的预防措施。
具体情况如下：1. 问题处理a. 发现了一处机房内电缆接线松动的情况，存在一定的安全隐患。
我们立即对该处电缆进行了维修和固定。
b. 发现轿厢照明灯泡亮度不足，无法提供充足的照明，我们及时更换了灯泡，确保轿厢内照明明亮。
c. 发现驱动系统的一处轴承磨损严重，导致噪音较大。
我们立即更换了该处轴承，确保电梯的正常运行和乘客的安全。
2. 预防措施针对潜在风险，我们采取了以下预防措施，以提升电梯的性能和安全性：a. 加强定期维护保养工作，包括润滑轴承、调整导轨等，确保各项部件的正常运行。
b. 提供详细的乘梯安全须知，加强用户的安全意识，避免不当操作造成的事故发生。
杂物电梯定期检验自检报告书曳引式全文
精选全文完整版杂物电梯定期检验自检报告书(曳引式)设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。
7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。
栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。
10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。
在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。
11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。
12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
杂物电梯定期检验自检报告书续表（附加检验项目）杂物电梯定期自检结论。
杂物电梯监督检验自检报告
NO: _______ 杂物电梯安装自行检查报告使用单位：注册代码：设备名称：（曳引式、强制式、液压式）杂物电梯设备类型：杂物电梯设备位置：自检日期：XXXXX电梯公司注意事项1、本报告适用于杂物电梯的安装、改造大修自行检查，由整机制造单位出具或者确认。
2、自检人员须持有相应的特种设备作业人员证。
3、对于杂物电梯改造和重大维修过程，除对改造和重大维修涉及的监督检验中所列的项目进行检验之外，还需对定期检验所列项目（带“▲”的项目为定期检验项目，前述改造和重大维修涉及的项目除外）进行检验。
4、“自检结果”栏的填写：要求测试数据的项目应填写实测数据；无测试数据要求的项目划“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”；对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明。
“检验结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”等单项结论。
5、“整机自检结论”填写“合格”或者“不合格”。
6、检验仪器设备应经检定合格，并在有效期内，内部应有统一编号。
7、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》的规定。
8、本报告应有2名自检人员和审核人员签字，签名应为手签,未填写检验日期或无使用单位及自检单位盖章的自检报告无效。
9、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。
涂改不得多于三处。
10、本报告应随施工进度及时整理，认真填写，检查和试验项目齐全，内容完整，如实反映工程的实际状况。
11、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
当工程各有关单位有存档要求时，应增加报告份数。
公司地址：应急救援电话：杂物电梯安装自行检查报告。
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杂物电梯施工自检报告
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据
TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
杂物电梯设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合
格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
的规定。
6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按
照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
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注：带“*”检验项目为重要项目。