合理应用抗菌药物防治外科感染

同上 大剂量氨苄西林［300mg／（kg.d）］，替考拉宁 利奈唑酮，奎 努普丁／达福普汀（synercid)，替考拉宁＋庆大霉素 广谱青霉素，头孢二、三代 氨基糖苷类 ，加β－内酰胺酶抑制剂的混合 制剂，氟喹诺酮类，氨曲南，碳青霉烯类 三代头孢，氟喹诺酮类，四代头孢（头孢吡肟）氨基糖苷类 ，加β－内 酰胺酶抑制剂的混合制剂 四代头孢（头孢吡肟） 氨曲南，碳青霉烯类 抗绿脓β－内酰胺类＋氨基糖苷类 ，四代头孢（头孢吡肟）加β－内酰胺 酶抑制剂的混合制剂 ，环丙沙星 碳青霉烯类
外科感染的抗菌药物经验治疗
急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏 感试验结果的情况下开始，属经验性用药，即根据感染的部位、性质， 估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础 上，选择恰当药物，合理制定用药方案。 杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素类抗生素，用药间 隔时间不能太长，对中度感染，宜每8小时给药一次，对重度感染，应 每6小时甚至4小时给药一次。 杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药， 由于其同时具有较长的抗菌后效应，集中给药更为合理，前者宜将全 天剂量一次投予，后者宜分2次静脉滴入。
表3 手术切口分类
类别 Ⅰ类（清洁）切口 标准 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以 及闭合性创伤
Ⅱ类（清洁—污染）切口
手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无 感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术
新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域； 胃肠道内容物有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷 （如开胸心脏按压）者 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的 手术
毛霉菌
两性霉素B
两性霉素B脂质体或胶质分散体 posaconazole
注：MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌； MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌； MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；MRCNS：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌
在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临 床为主的原则。临床效果好的，不应轻易放弃原有方案；治 疗效果确实不好，要认真分析原因，采取对策，例如加大剂 量或增加给药次数以加强抗菌力度，联合用药以加大对细菌 的覆盖面，选用能在感染组织中形成较高浓度的抗菌药物， 可疑合并真菌感染时进行抗真菌经验治疗等。要特别注意是 否存在必须进行干预的外科情况，积极寻找感染灶，必要时 进行引流、清创或其他外科处理。 急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常3天， 可以停药。如果感染只是得到基本控制，并未完全消除，可 以考虑停用或减少广谱、高效的药物，改用相对窄谱、价廉 的抗菌药物，直到感染完全消除。
Ⅲ类（污染）切口
Ⅳ（污秽—感染）切口
手术切口分类
按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据 Cruse统计清洁切口感染发生率为1％，清洁—污染切口为 7％，污染切口为20％，污秽—感染切口为40％。因此， 切口分类是决定是否需进行抗菌药物预防的重要依据。
手术部位感染（surgical site infection,SSI）的 诊断
梭菌性肌肉坏死及蜂窝织炎
烧伤创面感染 骨髓炎 ，血行性人工关节或胸骨劈开术后 骨折复位及内固定术后慢性骨髓炎（死骨形 成） ，化脓性关节炎（术后或注射后） 脑脓肿原发性或源自邻近感染创伤或手术后 脑膜炎、脑室炎
厌氧产气荚膜梭状芽胞杆菌 破伤风 厌氧破伤风 梭状芽胞杆菌
金黄色葡萄球菌，绿脓杆菌，肠道杆菌 葡萄球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球 菌肠道杆菌或葡萄球菌，绿脓杆菌金黄色葡萄球 菌，肠道杆菌或绿脓杆菌表皮葡萄球菌，金黄色 葡萄球菌 链球菌，厌氧类杆菌，肠道杆菌或金葡菌 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肠道杆 菌 需氧链球菌，厌氧链球菌，葡萄球菌，肠道杆菌 或厌氧类杆菌
金黄色葡萄球菌 肠道杆菌，厌氧类杆菌 大肠杆菌，克雷伯肺炎杆菌，绿脓杆菌，金黄 色葡萄球菌，肠球菌，厌氧类杆菌，真菌
表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，大肠杆菌， 绿脓杆菌，真菌 大肠杆菌，绿脓杆菌，肠球菌，金黄色葡萄菌 金黄色葡萄球菌 厌氧难辨梭状芽胞杆菌、念珠菌，新生隐球菌， 曲霉菌，毛霉菌，大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠 杆菌属等
手术切口的分类
SSI的发生与在手术过程中手术野所受污染的程度有关。既往多 将手术切口分为三类（《抗菌药物临床应用指导原则》亦作如此分 类）：Ⅰ类 清洁切口、Ⅱ类 可能污染切口及Ⅲ类 污染切口；然后 将切口愈合情况以及是否感染分为甲、乙、丙三级。这作为手术科 室医疗质量考核指标之一沿用已久。在实践中有人认为这种分类方 法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，将切口分为4类 （表3）。
外科感染的抗菌药物目标治疗
一旦获得细菌培养及药物敏感试验结果，就要重新审视原有用药 方案，进行目标（针对性）治疗，但要避免盲目根据检查报告对号入 座。 表2 列出了针对不同细菌的抗菌药物选择
表2 针对不同细菌和真菌的抗菌药物选择
细菌 MSSA和MSCNS MRSA MRCNS 化脓性链球菌 消化链球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 可选用药物 苯唑西林、氯唑西林 头孢一代，万古霉素 加β－内酰胺酶抑制剂的混合 制剂，氟喹诺酮类，碳青霉烯类 万古霉素 替考拉宁 夫西地酸 ，利福霉素 万古霉素 左氧氟沙星 加用利福霉素 青霉素 苯唑西林 ，氯唑西林，一代头孢 大环内酯类（地红、甲红、 罗红、阿奇霉素） 青霉素 克林霉素 大环内酯类，强力霉素，万古霉素 青霉素，氨苄，替考拉宁；可加氨基糖苷类 类 利奈唑酮（linezolid） 万古霉素，可加氨基糖苷
外科感染的抗菌药物经验治疗
重症感染病人的经验治疗，要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的方针， 即突破用药逐步升级的的框框，选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗， 迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌，阻 止病情恶化，对免疫低下的病人，有时还要覆盖真菌。通常选用对细菌 覆盖率高的抗菌药物，包括第三、四代头孢菌素（如头孢他啶，头孢吡 肟）、添加β－内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素（如哌拉西林／他唑巴坦， 氨苄西林／舒巴坦，阿莫西林／克拉维酸，替卡西林／克拉维酸）或头 孢菌素（头孢哌酮／舒巴坦）、氨基糖苷类的阿米卡星、喹诺酮类的环 丙沙星，以及碳青霉烯类的亚安培南或美罗培南；大多还需联合用药。 覆盖真菌常用的氟康唑。
手术部位感染的抗菌药物预防
感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗菌药物有助 于减少外科手术部位感染（Surgical site infection, SSI）。 SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手 术深部器官或腔隙的感染（如切口感染，脑脓肿，腹膜炎）。 SSI约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的35％～40 ％。
SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后发生在切口或手术深部
器官或腔隙的感染（如切口感染，脑脓肿，腹膜炎）。SSI约占全部医院感染 的15%，占外科患者医院感染的35％～40％。SSI的概念比创口感染要宽，因 为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念 要窄而具体，因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染，如肺炎，尿路感 染等。 表4 列出了手术部位感染的诊断标准［参考美国疾病控制及预防中心 (CDC)的修订意见］
外科感染常见病原菌的耐药状况
综合大城市大医院近5年的监测结果，甲氧西林敏感 金黄色葡萄球菌（MSSA）和凝固酶阴性葡萄球菌 （MSCNS）的耐药率，对青霉素和氨苄西林为84％～ 97％，对哌拉西林为45％～75％，对头孢唑啉为0.3％～ 2％，对万古霉素为0。 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴 性葡萄球菌（MRCNS）对绝大多数抗生素耐药，对头孢 菌素基本全部耐药，对庆大霉素63％～92％耐药，对万 古霉素耐药者也有2％～9.5％。
表1 外科病人感染常见病原菌
感染种类 一般软组织感染疖，痈，蜂窝织炎，乳腺炎 丹毒，淋巴管炎 软组织混合感染（坏死性筋膜炎、非梭菌性 坏死性蜂窝织炎及肌肉坏死，糖尿病足，咬 伤感染等） 常见病原菌 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肠道杆 菌 、乙型溶血性链球菌 厌氧消化链球菌，葡萄球菌，链球菌，肠道杆菌， 厌氧类杆菌
脓胸
接表1
肝脓肿、阿米巴型血行性胆源性胆囊炎，胆 管炎、胰腺感染、脾脓肿、血行性腹腔源性 严重免疫低下 腹、盆腔脓肿 原发性腹膜炎 手术后切口感染 头、颈、四肢手术 胸、腹、盆腔手术 手术后肺部感染 静脉导管感染 导管相关性尿路感染 中毒性休克综合征 伪膜性肠炎深部真菌感染 无菌生长金黄色葡萄球菌肠道杆菌，厌氧类杆 菌，肠球菌，绿脓杆菌、肠道杆菌等 肠道杆菌或绿脓杆菌，不动杆菌，肠球菌，厌 氧类杆菌 肠道杆菌或链球菌，肠球菌
外科感染常见病原菌Leabharlann 外科感染常见病原菌的耐药情况
外科感染的抗菌药物经验治疗 外科感染的抗菌药物目标治疗（针对性治疗）
手术部位感染的抗菌药物预防应用
外科感染常见病原菌
关于我国外科感染病原菌构成的报告不多。根据有 限的资料，最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆 菌和绿脓杆菌，分别占全部分离菌的15％～19％左右， 三者合计，占了全部病原菌的50％以上，其他比较常见 的细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不 动杆菌和克雷伯菌属。总的说来，革兰阴性杆菌仍占优 势，约占60% ～65%，革兰阳性球菌约占30％～35％ （所占份额近十余年缓慢增加）；其余是真菌。不同种 类的外科感染，病原菌构成有所不同，参见表1。
大肠杆菌
肺炎克雷伯菌 肠杆菌（产气、阴 沟）
接表2
枸橼酸杆菌
不动杆菌 沙雷菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单 胞菌 脆弱类杆菌 产气荚膜梭菌 难辨梭菌 白色念珠菌 非白色念珠菌 曲菌
氟喹诺酮类
抗绿脓氨基糖苷类
碳青霉烯类
头孢他啶＋氟喹诺酮，阿米卡星＋氟喹诺酮，替卡／克拉维酸，碳青霉烯类 三代头孢，氟喹诺酮 氨曲南，氨基糖苷类，碳青霉烯类 替卡／克拉维酸， 哌拉／他唑巴坦 抗绿脓β－内酰胺类，妥布，阿米卡星，四代头孢 环丙沙星，氨曲南，碳青 霉烯类 替卡／克拉维酸＋抗绿脓氨基糖苷类，或加用利福霉素 氟喹诺酮（莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星），复方新诺明 替卡／克拉维 酸，头孢哌酮／舒巴坦；或加氨曲南 米诺环素 甲硝唑 克林霉素 头孢西丁、头孢美他醇， 青霉素类，碳青霉烯类 青霉素，克林霉素 一代头孢，头孢西丁 碳青霉烯类 大环内酯类 米诺环素 甲硝唑口服 万古霉素口服 杆菌肽口服 氟康唑（静滴或口服） 两性霉素B（静滴） 两性霉素B脂质体或胶质分散体， 卡泊芬净（科塞斯） 两性霉素B 伊曲康唑 伊曲康唑 两性霉素B 卡泊芬净，伏立康唑