健康教育需求问卷调查表【范本模板】
孩子健康状况调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了全面了解我国儿童的健康状况，更好地为孩子们提供健康教育和健康管理服务，我们特制定此问卷。
本问卷旨在收集孩子们的生活习惯、健康状况、疾病发生情况等相关信息，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子姓名：（）2. 您的孩子的性别：（）3. 您的孩子的出生日期：（）4. 您的孩子的年级：（）5. 您的孩子的家庭住址：（）二、生活习惯6. 您的孩子每天睡眠时间是多少小时？（）A. 8-10小时B. 6-8小时C. 4-6小时D. 4小时以下7. 您的孩子每天吃早餐的习惯是怎样的？（）A. 每天都吃B. 偶尔吃C. 很少吃D. 不吃8. 您的孩子每天吃零食的习惯是怎样的？（）A. 每天都吃C. 很少吃D. 不吃9. 您的孩子每天进行体育锻炼的时间是多少？（）A. 1小时以上B. 30-60分钟C. 15-30分钟D. 15分钟以下10. 您的孩子是否有不良嗜好？（）A. 是（请说明：__________）B. 否三、健康状况11. 您的孩子是否有以下疾病或症状？（）A. 哮喘B. 过敏性鼻炎C. 结膜炎D. 肺炎E. 腹泻F. 腹泻G. 发烧H. 咳嗽I. 肺结核J. 糖尿病L. 高血压M. 其他（请说明：__________）12. 您的孩子是否经常出现以下情况？（）A. 疲劳无力B. 头晕头痛C. 注意力不集中D. 消化不良E. 肌肉酸痛F. 其他（请说明：__________）13. 您的孩子是否定期进行健康体检？（）A. 是B. 否四、家庭环境14. 您的家庭居住环境是否通风良好？（）A. 是B. 否15. 您的家庭是否注重室内清洁？（）A. 是B. 否16. 您的家庭是否注重食品安全？（）A. 是B. 否17. 您的家庭是否关注孩子的心理健康？（）A. 是B. 否五、其他18. 您对目前孩子的健康状况是否满意？（）A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不满意19. 您认为以下哪些因素对孩子的健康成长最为重要？（）A. 饮食B. 睡眠C. 锻炼D. 教育环境E. 家庭关爱F. 其他（请说明：__________）20. 您对我国的儿童健康教育和健康管理政策有何建议？（）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您的孩子健康成长！【问卷填写说明】1. 请在括号内选择符合您孩子实际情况的选项。
健康教育知识调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众的健康教育知识水平，提高全民健康素养，我们特开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集关于健康知识、健康行为、健康生活方式等方面的信息，所有数据仅用于统计分析，不会泄露个人隐私。
感谢您的参与和支持！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）研究生及以上4. 您的职业：（）学生（）事业单位员工（）企业员工（）个体经营（）其他二、健康知识认知5. 您是否了解以下基本健康知识？（）是（）否（）不太清楚（1）健康生活方式包括哪些方面？（）合理膳食（）适量运动（）戒烟限酒（）心理平衡（）其他___________（2）以下哪些属于慢性病？（）高血压（）糖尿病（）冠心病（）脑卒中（）其他___________（3）以下哪些属于传染病？（）艾滋病（）乙肝（）结核病（）其他___________6. 您是否了解以下健康信息？（）健康体检的重要性（）预防接种的意义（）合理用药的常识（）心理健康知识（）其他___________三、健康行为习惯7. 您是否具备以下健康行为习惯？（）每天进行适量运动（）坚持合理膳食（）戒烟限酒（）保持充足睡眠（）定期进行健康体检（）关注心理健康（）其他___________8. 您是否有过以下不良生活习惯？（）吸烟（）饮酒（）饮食不规律（）缺乏运动（）其他___________四、健康教育需求9. 您认为以下哪些健康教育内容对您最有帮助？（）慢性病防治知识（）心理健康知识（）合理膳食知识（）运动保健知识（）其他___________10. 您希望通过哪些途径获取健康教育信息？（）电视、广播（）报纸、杂志（）网络、手机（）社区宣传（）单位组织（）其他___________11. 您对目前健康教育工作的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意五、其他建议12. 您对健康教育有何建议或意见？（）________________________________________________________感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！您的宝贵意见将有助于我们改进工作，提高健康教育水平。
健康教育主题调查问卷模板
健康教育主题调查问卷模板
尊敬的各位参与调查的朋友：
您好！我们正在进行一项关于健康教育主题的调查研究，旨在了解公众对健康的认知程度和需求，以便更好地定制健康教育活动，提高大众的健康素养。
您的宝贵意见对于我们的研究至关重要，也希望您能抽出宝贵的时间，认真填写下面的调查问卷。
该问卷保证您的参与信息将严格保密，并仅用于学术研究。
1. 您的性别：男性/女性
2. 您的年龄段：18岁以下/18-30岁/31-45岁/46-60岁/60岁以上
3. 您的受教育程度：小学及以下/初中/高中及中等专业学校/大专/本科/研究生及以上
4. 您是否定期参加体育锻炼？是/否
5. 您是否每天均摄取五谷杂粮、新鲜蔬菜、水果和适量蛋奶肉类？是/否
6. 您是否有规律的作息时间，并保证每天充足的睡眠时间？是/否
7. 您是否定期进行健康体检？是/否
8. 您在面对生活中的压力时，是否使用适当的应对方式来缓解压力？是/否
9. 您是否每天保证充足的水分摄入？是/否
10. 您是否有规律的进行心理调适？是/否
11. 您是否每天关注健康资讯，并定期了解健康知识？是/否
请您根据实际情况选择最适合您的答案。
如果您觉得有其他相关信息需要补充，请在下方填写。
感谢您参与本次调查，您的宝贵意见对于我们的研究具有重要价值。
我们将根据您的反馈结果，深入分析当前大众对于健康教育的认知状况和需求，为大家制定更有针对性的健康教育方案。
如果您对我们的研究感兴趣，愿意了解和获取研究结果，请在下方填写您的联系方式。
再次感谢您的参与和支持！
此致
敬礼。
健康问卷调查表模板
健康问卷调查表模板
健康问卷调查表
请您花费几分钟时间填写以下问题，以便我们了解您的健康状况。
所有信息将被保密，并仅用于分析统计。
1. 性别:
- 男性
- 女性
2. 年龄:
3. 身高（单位：厘米）:
4. 体重（单位：公斤）:
5. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）
- 高血压
- 糖尿病
- 心脏病
- 高血脂
- 中风
- 癌症
- 骨质疏松症
- 哮喘/慢性阻塞性肺疾病
- 消化系统疾病
- 其他（请注明）________
6. 您是否有过手术史？如果有，请简要说明手术类型和日期：
7. 您是否有过敏史？如果有，请简要说明过敏原和反应：
8. 您每天的饮食习惯是什么？（可多选）
- 偏素食
- 偏荤食
- 偏高脂肪食物
- 偏高糖食物
- 偏咸食物
- 均衡饮食
9. 您每周进行的体育锻炼频率是多少？
- 从不运动
- 1-2次
- 3-4次
- 5次及以上
10. 您每次进行体育锻炼的时间是多久？（单位：分钟）
11. 您每天的睡眠时长是多久？（单位：小时）
12. 您是否抽烟？如果是，请填写每天抽烟的数量：
13. 您是否饮酒？如果是，请填写每周饮酒频率和每次饮酒的数量：
14. 您是否有家族疾病史？如果有，请简要说明家族成员患过的疾病类型：
15. 您每年做体检的频率是多少次？
感谢您的参与！您的反馈对我们非常重要，将有助于改善您的健康状况。
高中生健康调查问卷模板
尊敬的同学：您好！为了全面了解我国高中生的健康状况，及时发现和解决高中生在生理、心理、生活习惯等方面存在的问题，促进高中生健康成长，我们特开展本次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您所在的年级：A. 高一B. 高二C. 高三3. 您所在的班级：二、生理健康4. 您的身高（cm）：5. 您的体重（kg）：6. 您的视力（请选择最接近的选项）：A. 5.0及以上B. 4.5-4.9C. 4.0-4.4D. 3.0-3.9E. 2.9以下7. 您是否有以下常见疾病（多选）：A. 近视B. 耳鼻喉疾病C. 咳嗽、哮喘D. 胃肠道疾病E. 其他（请注明）：__________8. 您是否有以下不良生活习惯（多选）：A. 熬夜B. 喝碳酸饮料C. 偏食D. 喝咖啡或茶E. 吸烟F. 饮酒三、心理健康9. 您是否有以下心理问题（多选）：A. 学习压力过大B. 焦虑、抑郁C. 人际关系紧张D. 自我认知不足E. 其他（请注明）：__________10. 您在面对压力时，通常采取以下哪种应对方式（多选）：A. 与家人、朋友倾诉B. 寻求老师、心理咨询师帮助C. 采取逃避、放弃的态度D. 自我调节、放松身心四、生活习惯11. 您的睡眠时间（小时）：A. 7小时以上B. 6-7小时C. 5-6小时D. 5小时以下12. 您的饮食习惯（多选）：A. 饮食均衡，营养搭配合理B. 偏食，营养不均衡C. 偶尔暴饮暴食D. 不良饮食习惯（如挑食、偏食）13. 您的课余活动（多选）：A. 体育锻炼B. 阅读书籍C. 艺术欣赏D. 休闲娱乐E. 其他（请注明）：__________14. 您每周参加体育锻炼的次数：A. 3次以上B. 2-3次C. 1-2次D. 1次以下感谢您参与本次问卷调查！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解高中生健康状况，为我国高中生的健康成长提供有益参考。
健康教育相关调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解公众的健康知识水平、健康行为习惯以及健康教育的需求，我们特开展本次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进健康教育工作，提高公众健康素养。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：A. 男B. 女C. 其他2. 年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 职业：A. 学生B. 企事业单位员工C. 自由职业者D. 农民E. 退休人员F. 其他4. 婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶5. 居住地：A. 城市B. 乡村二、健康知识水平6. 您认为以下哪种疾病对健康的危害最大？（多选）A. 心脑血管疾病B. 癌症C. 糖尿病D. 高血压E. 脂肪肝F. 其他7. 您知道以下哪些健康生活方式有助于预防疾病？（多选）A. 平衡饮食B. 适量运动C. 戒烟限酒D. 保持心理平衡E. 充足睡眠F. 其他8. 您了解以下哪些健康知识？（多选）A. 疾病预防B. 健康饮食C. 运动锻炼D. 心理健康E. 药物使用F. 其他三、健康行为习惯9. 您是否每天坚持进行适量运动？（是/否）10. 您每周进行几次体育锻炼？（次数）11. 您是否保持良好的饮食习惯？（是/否）12. 您是否经常饮酒？（是/否）13. 您是否吸烟？（是/否）14. 您是否关注心理健康？（是/否）四、健康教育需求15. 您认为以下哪种健康教育方式最有效？（多选）A. 课堂教学B. 网络宣传C. 宣传册、海报D. 社区活动E. 健康讲座F. 其他16. 您希望获取哪些方面的健康教育知识？（多选）A. 疾病预防B. 健康饮食C. 运动锻炼D. 心理健康E. 药物使用F. 其他17. 您认为以下哪种健康教育途径最方便？（多选）A. 网络平台B. 社区宣传C. 医院咨询D. 亲朋好友推荐E. 其他五、其他意见18. 您对当前的健康教育工作有哪些意见和建议？感谢您的参与！祝您健康快乐！[调查问卷结束]。
健康需求调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解广大民众的健康需求，为我国卫生健康事业提供有益参考，我们特开展此次健康需求调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
您的宝贵意见将对我国卫生健康事业发展起到积极的推动作用。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村4. 您的职业：（）学生（）工人（）农民（）教师（）医生（）公务员（）企业职员（）自由职业者（）其他二、健康现状5. 您认为自己的健康状况如何？（）非常健康（）比较健康（）一般（）不太健康（）非常不健康6. 您是否有以下慢性病或相关症状？（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）肥胖（）其他（请说明）7. 您是否有以下传染病或相关症状？（）流感（）乙肝（）艾滋病（）肺结核（）其他（请说明）三、健康需求8. 您对以下健康知识的需求程度如何？（）非常需要（）比较需要（）一般（）不太需要（）非常不需要A. 基本医疗知识B. 慢性病防治知识C. 传染病防治知识D. 营养膳食知识E. 心理健康知识F. 安全与急救知识G. 妇幼健康知识H. 中老年健康知识9. 您希望从以下途径获取健康知识？（）网络平台（如微信公众号、网站等）（）电视节目（）广播（）报纸杂志（）健康教育讲座（）其他（请说明）10. 您对以下健康教育形式的需求程度如何？（）非常需要（）比较需要（）一般（）不太需要（）非常不需要A. 宣传册、海报B. 健康讲座C. 网络直播D. 互动游戏E. 健康知识竞赛F. 其他（请说明）11. 您认为以下哪些因素对您的健康影响较大？（）工作压力（）生活压力（）饮食习惯（）运动锻炼（）环境因素（）其他（请说明）12. 您对以下健康服务有哪些需求？（）医疗服务（）健康咨询（）心理咨询（）康复训练（）其他（请说明）四、其他建议13. 您对当前我国卫生健康事业有哪些意见和建议？（请在此处填写）感谢您的参与！祝您身体健康、生活愉快！。
糖尿病健康教育情况调查表【问卷调查模板】
糖尿病健康教育情况调查表【问卷调查模板】1.是否了解2型糖尿病的发生机制了解不是很了解不了解胰岛素使用的时间与方法了解不是很了解不了解2型糖尿病饮食与运动对低血糖的影响了解不是很了解不了解2型糖尿病会引起的并发症种类了解不是很了解不了解低血糖发生的原因了解不是很了解不了解判断低血糖的临床表现了解不是很了解不了解发生低血糖该应该如何解决了解不是很了解不了解低血糖的预防措施了解不是很了解不了解您是否接受过糖尿病的饮食指导？是否您是否知道合理膳食可以改善糖尿病情况？是不清楚如果您是糖尿病患者是否愿意合理控制饮食是否是否有糖尿病相关并发症是否.糖尿病饮食行为从不偶尔有时经常总是您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用重要不重要您不能完全坚持饮食方案的原因自已饮食不控制遗忘饮食方案其他您做运动的频率？从不运动每周少于3次每周3-5次每周5次以上.您最近一次(三个月内)的糖化血红蛋白值是多少？≤7% >7% 三个月内没有测过不知道您是否接受过医院组织的糖尿病教育?详细接受过接受过一些完全没有您被诊断为糖尿病后有没有住过院?有没有您是否觉得偶尔的几次不遵医饮食行为对血糖的控制影响小A.认同B.部分认同C.不认同糖尿病患者只要控制糖的摄入就可以了吗A、对B、不对C、不清楚你认为糖尿病患者的饮食需要定时定量吗？A、需要B、不需要C、不清楚自从诊断为糖尿病以来，你能否长期坚持糖尿病饮食方案？A、完全做不到B、基本能做到C、偶尔能做到D、完全能做到糖尿病健康教育在糖尿病治疗中作用重要一般不重要糖尿病健康教育知识获取途径医院讲解微信公众号电视网络无法获取糖尿病饮食依存性好一般不重视糖尿病运动依存性好一般不重视服药依存性好一般不重视遵医行为的依存性好一般不重视糖尿病知识整体知晓率好一般不知道糖尿病健康教育满意度90-100% 80-90% 70-80% 60-70% 60以下您的年龄段：18岁以下 18~25 26~30 31~40 41~50 51~60 60以上您的性别：男女。
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健康教育需求问卷调查表
尊敬的社区居民：
您好，为了解我社区居民健康教育需求，提高居民健康知识知晓率和健康行为形成率，进一步促进居民身心健康,实现“健康社区"的构想，特做本次专项调查。
在您认为符合的选项上(一项或者多项）打“√"，或在空格部分补充填写。
填写本表不记名，所有的数据只是用于社区健康教育的深入了解和推广，也希望您根据自己的真实想法如实填写。
感谢您的支持！
1、您的年龄：A、20岁以下 B、20—35岁 C、35—50岁
D、50—65岁
E、65岁以上
2、您的学历：A、文盲 B、小学 C、初中 D、大学
E、大学以上
3、您的职业：A、在岗（包括退休后返聘） B、离/退休
C、下岗/待业
D、在学
E、其它＿＿＿＿＿.
4、您是否参加过以下的健康宣传活动：
A、讲座
B、义诊
C、宣传资料发放
D、观看音像资料
E、其它＿＿＿＿＿。
5、您希望开展哪方面的健康教育知识活动：
A、高血压
B、糖尿病
C、传染病防治
D、心理咨询
E、预防接种
F、妇女保健
G、儿童保健
H、家庭保健
I、健康素养
J、中医宣传
K、控烟宣传
L、肿瘤宣传
M、其它_______＿。
6、您希望参加什么形式的健康教育活动：
A、健康知识讲座
B、义诊
C、健康知识竞赛
D、观看音像资料
E、健康促进户外活动 F免费体检 G其它＿＿＿＿。
7、您没有参加活动的原因：
A、没有时间
B、地点不方便
C、没有活动信息
D、内容不感兴趣
E、形式单一
F、其它_________
8、您参加健康教育活动后是否学到健康教育知识,有没有影响您的健康行为：
A、有
B、一般
C、和以前没变化
D、不知道
9、您对社区健康教育活动有什么意见和建议：
_______________________________________________________ _______________________________________________
谢谢您的支持和参与！
北城社区卫生服务中心
三河市东杉医院。