小儿脓毒性休克
儿科脓毒症脓毒性休克ppt课件
• 脓毒症的诊断要结合感染部位的诊断，不同部位感染引起的脓毒症预 后是有差异的，如血流感染最重，腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、皮肤 软组织感染
• 不明原因的感染时诊断脓毒症引起重视--查找病因
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病理生理
• 修订后脓毒性休克定义为脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。 • 特别强调了病理生理特点，即脓毒症导致的组织低灌注。脓毒症的炎症
4. 呼吸：平均呼吸频率>同年龄正常值+2SD或者急性 期机械通气（与神经肌肉疾病及全身麻醉无关）
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SIRS
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诊断脓毒症的意义
• 提示感染引起了全身性炎症反应-多系统的启动激活-CRP及其他炎症介 质在判断是否引起全身反应有一定的意义（局部感染不高）
• 提示感染的严重性（重症感染）--如肺炎合并脓毒症提示肺炎严重
反应造成内皮细胞损害和全身毛细血管通透性增加，毛细血管内液体和 低分子蛋白渗漏，致全身有效循环容量不足，致组织灌注不足、氧输送 降低，随之出现休克、MODS。
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病理生理
• 在“指南”中成人脓毒性休克定义为：脓毒症在给予液体复苏后仍无法纠 正的持续低血压。
• 儿童脓毒性休克不能以血压为衡量标准，以低灌注组织状态更能早期识 别，即出现意识状态改变、周围脉搏减弱、毛细血管再充盈时间>2 S、 皮肤花纹、肢端发冷、尿量减少等就考虑休克的存在，而低血压是休克 晚期和失代偿的表现。
脓毒性休克诊断
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脓毒性休克诊断
表1（2012年严重脓毒症/脓毒性休克国际指南有关儿童的指标）
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脓毒性休克诊断
儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案解读
感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）：
3、外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快； 4、毛细血管再充盈时间≥ 3秒（除外环境温度影 响）； 5、尿量 <1 ml / (kg . h) ； 6、代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因 素）。
诊疗推荐方案简介---概念
感染性休克（脓毒性休克）失代偿期:
一、定义 脓毒症（Sepsis）是指感染引起的全身 炎症反应综合征（SIRS）。 脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克 或脓毒性休克（Septic Shock）
诊疗推荐方案简介---概念
全身炎症反应综合征（SIRS） 至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异 常： 中心温度> 38.5℃ 或 ＜ 36.0 ℃。 心动过速，平均心率> 同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺 激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5～ 4 h； 或< 1岁出现心动过缓，平均心率< 同年龄组值第10百分位以下 （无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未使用β阻滞剂药物）， 或不可解释的持续性减慢超过0.5小时。 平均呼吸频率> 各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需 机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）。 白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未 成熟嗜中性粒细胞＞10%。
诊疗推荐方案---治疗
纠正凝血障碍： 早期可给予小剂量肝素 5-10 IU/kg 皮下注射或静脉输注（注意 肝素钠不能皮下注射），每6 h 1次。若 已明确有DIC，则应按DIC常规治疗。
诊疗推荐方案---治疗
其他治疗： 1）保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。 应用NCPAP，小婴儿更需积极气管插管及 机械通气。儿童肺保护策略与成人相似。 2）注意各脏器功能支持，维持内环境稳定 3）保证能量营养供给，注意监测血糖、血电解 质。
护理实践：脓毒性休克的处理
护理实践：脓毒性休克的处理1. 脓毒性休克简介脓毒性休克是一种严重的感染性疾病，由细菌感染引起。
它会导致全身性炎症反应，并引发多器官功能障碍。
脓毒性休克的处理需要综合性的护理干预和紧急治疗。
2. 护理干预策略2.1 快速识别和评估护理人员应迅速识别脓毒性休克的症状和体征，并对患者进行全面评估。
这包括监测生命体征、评估意识状态、观察皮肤颜色和温度、检查血压和心率等。
通过及时评估，可以确定患者的病情严重程度，并采取相应的护理措施。
2.2 提供有效的液体复苏脓毒性休克患者常常存在低血容量和循环血量不足的情况。
护理人员应根据患者的体重、血压和尿量等指标，制定合理的液体复苏方案。
常用的液体包括晶体液和胶体液，可以通过静脉输液途径进行补充。
2.3 控制感染源和使用抗生素脓毒性休克的病因是细菌感染，因此护理人员应积极控制感染源。
这包括清创、引流感染灶、正确使用抗生素等。
护理人员应遵循感染控制的相关指南，以减少感染的风险。
2.4 支持器官功能脓毒性休克可能导致多器官功能障碍，护理人员应积极监测和支持患者的器官功能。
这包括监测呼吸功能、维持氧合、支持心脏功能、维持肾功能等。
根据患者的具体情况，可以采取相应的护理干预措施。
2.5 提供心理支持和教育脓毒性休克对患者和家属来说是一次严重的生命威胁，护理人员应提供心理支持和教育。
这包括解释疾病的病因和治疗过程，提供情绪支持，帮助患者和家属应对病情和治疗。
3. 结论脓毒性休克的处理需要综合性的护理干预和紧急治疗。
护理人员应快速识别和评估，提供有效的液体复苏，控制感染源和使用抗生素，支持器官功能，并提供心理支持和教育。
这些护理干预策略有助于提高患者的疾病预后和生存率。
儿童脓毒性休克诊治专家共识
概念
❖ SIRS是机体对各种严重损伤，包括感染、创伤、 烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反响〔失控 的非特异/特异性免疫－炎症反响〕
❖不是一种疾病，是对感染、炎症和危重症发生、 开展机制提出的新概念
❖1992年 胸科医生协会〔ACCP〕和危重急救医 学会〔SCCM〕，芝加哥联合会议
❖ 1996 年 荷 兰 鹿 特 丹 世 界 第 二 届 儿 科 ICU 大 会 ， Hayden，儿科诊断标准
。 工 作 年 对 儿 科
2015
学 研 究 生 班 。
年
月 就 读 于 武 汉
大 学 附 属 第 一 医 院
学 院 〔 原 湖 北 医 学
岁 副 主 任 医 师
1991
疫的 常年大从院
系 统 疾
临 床 经
见 、 多
调 入 光
学 医 学
事 儿 科
〕 儿 科
年 毕
全身炎症反响综合症
〔Systemic inflammatory response syndrome， SIRS〕
小儿脓毒症 〔Sepsis〕
定义
脓毒症〔Sepsis〕 是指感染〔可疑或证实〕引起的全身炎症反响综合 征〔SIRS〕 严重脓毒症〔Severe Sepsis〕 是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注 脓毒性休克〔Septic shock〕 是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍.
传统概念-淘汰
全身炎症反响综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义 〔2015专家共识〕
全身炎症反响综合征〔 SIRS〕 至少出现以下四项标准的两项,其中一项必须包括体温或白细胞计数异常: ·中心温度> 38.5℃或< 36℃ ·心动过速,平均心率>同年龄组正常值2个标准差以上〔无外界刺激、慢性药 物或疼痛刺激〕 ;或不可解释的持续性增快超过0.5～4.0 h。 或< 1岁出现心动过缓,平均心率<同年龄组正常值第10百分位以下〔无外部 迷走神经刺激及先天性心脏病亦未使用β阻滞剂药物〕 ;或不可解释的持续 性减慢超过0.5 h。 ·平均呼吸频率>各年龄组正常值2个标准差以上;或因急性病程需机械通气 〔无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关〕 ·白细胞计数升高或下降〔非继发于化疗的白细胞减少症〕 ;或未成熟嗜中性 粒细胞> 10%
2024年小儿脓毒性休克护理教学标准课件.
2024年小儿脓毒性休克护理教学标准课件.一、教学内容根据我国护理教学大纲，本次教学内容选自《儿科护理学》第十二章“小儿脓毒性休克护理”。
详细内容主要包括：脓毒性休克定义、病因、病理生理、临床表现、护理评估、护理措施、药物治疗及并发症预防。
二、教学目标通过本次教学，使学生能够：1. 熟悉脓毒性休克定义、病因及病理生理；2. 掌握小儿脓毒性休克临床表现、护理评估和护理措施；3. 解药物治疗及并发症预防；4. 培养学生临床护理思维和实际操作能力。
三、教学难点与重点教学难点：小儿脓毒性休克病理生理、护理评估及护理措施。
教学重点：小儿脓毒性休克临床表现、护理措施及药物治疗。
四、教具与学具准备1. 教具：PPT课件、视频资料、图片资料；2. 学具：笔记本、笔、教材。
五、教学过程1. 导入：通过一个临床案例，引出小儿脓毒性休克概念，激发学生兴趣；2. 理论讲解：a. 讲解脓毒性休克定义、病因、病理生理；b. 详细介绍小儿脓毒性休克临床表现；c. 分析护理评估重点和难点；d. 详细阐述护理措施，包括药物治疗和并发症预防；3. 实践操作：a. 模拟临床场景，让学生进行护理评估；b. 分组讨论，每组提出一份护理措施方案；4. 例题讲解：结合教材，讲解典型例题；5. 随堂练习：布置相关习题，巩固所学知识；六、板书设计1. 2024年小儿脓毒性休克护理2. 内容：a. 定义、病因、病理生理；b. 临床表现；c. 护理评估；d. 护理措施；e. 药物治疗及并发症预防。
七、作业设计1. 作业题目：a. 简述小儿脓毒性休克定义、病因及病理生理；b. 列举小儿脓毒性休克临床表现；c. 论述护理评估重点和难点；d. 描述护理措施，包括药物治疗和并发症预防。
2. 答案：见附件。
八、课后反思及拓展延伸2. 拓展延伸：a. 解国内外小儿脓毒性休克护理最新进展；b. 探讨小儿脓毒性休克预防和健康教育；c. 深入学习相关疾病护理知识，提高临床护理能力。
儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015年版)
2020/8/3
阳光融和医院儿科 邹辉
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三、治疗
• 2．循环支持： • 通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应
用正性肌力药以增强心肌收缩力，或应用 血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷， 最终达到改善循环和维持足够的氧输送。
刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过 0.5—4h；或< 1岁出现心动过缓，平均心率＜同年龄组值第10百 分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未使用β阻 滞剂药物），或不可解释的持续性减慢超过0.5h。 3、平均呼吸频率>各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程 需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）。 4、白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或 未成熟嗜酸性粒细胞>10%。
（CRT：毛细血管再充盈时间）
2020/8/3
阳光融和医院儿科 邹辉
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二、诊断
• 脓毒症诊断： 发热(肛温>38.5 ℃)或低体温(肛温<35 ℃)、 心动过速(低体温者可以无心动过速)，伴以 下至少一个脏器功能异常：意识改变、低 氧血症、血清乳酸增高或洪脉
• 严重脓毒症诊断： 脓毒症诱导的组织低灌注或器官功能障碍
2020/8/3
阳光融和医院儿科 邹辉
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二、诊断
• 炎性指标 白细胞增多(>12×109/L)，白细胞减少 (<4×109/L)，白细胞计数正常，未成熟白细胞 >10% 血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差 血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差
• 血流动力学指标 低血压：低于正常年龄相关值的2个标准差a
脓毒性休克
脓毒性休克脓毒性休克是一种严重的全身炎症反应，常见于感染引起的严重疾病，它是由细菌或其他病原体引起的感染导致体内产生大量毒素，并引起全身炎症反应。
脓毒性休克是一种紧急情况，需要立即就医处理。
脓毒性休克最常见的病原体是细菌，但也可能由真菌、寄生虫或其他病原体引起。
感染可以发生在任何部位，常见的包括肺部感染、腹腔感染、尿路感染和伤口感染。
脓毒性休克的发病机制复杂，主要与细菌或病原体引起的毒素释放和炎症介质的过度释放有关。
脓毒性休克的临床表现多种多样，包括高热、寒战、心率增快、血压下降、尿量减少等。
患者可能出现全身性感染症状，如发热、乏力、食欲不振等。
此外，脓毒性休克还可能导致多个器官功能衰竭，例如呼吸衰竭、肾功能衰竭和肝功能衰竭等，并且可能导致严重的并发症，甚至死亡。
对于患有脓毒性休克的患者，早期诊断和适时治疗至关重要。
首先，医生需要进行全面的体格检查和病史询问，以了解患者的病情和病史。
其次，医生可能需要进行一系列实验室检查，例如血常规、C反应蛋白和血培养等，以确定感染的类型和严重程度。
在一些病例中，医生可能还需要进行影像学检查，如X线、CT扫描或超声检查等。
这些检查可以帮助医生确定感染的来源和全身炎症反应的严重程度。
治疗脓毒性休克的目标是迅速控制感染，并支持患者的生命体征。
治疗的具体措施包括给予抗生素治疗、液体复苏、抗炎药物和支持性治疗等。
抗生素治疗应该根据细菌培养的结果来选择，并且需要在感染被确认后尽早给予。
液体复苏是通过静脉输液来纠正低血压和低血容量的情况。
抗炎药物可以通过抑制炎症反应来减轻症状和改善预后。
支持性治疗则包括监测和支持患者的生命体征，如呼吸、心率和血压等。
在一些情况下，脓毒性休克可能需要进行手术干预来控制感染源。
手术可能包括引流脓液、清创和切除坏死组织等。
手术的目的是尽早控制感染和清除病灶。
手术后，患者可能需要继续接受抗生素治疗和支持性治疗来促进康复。
脓毒性休克的预后取决于多个因素，包括感染的严重程度、患者的整体健康状况和治疗的及时性。
儿科脓毒症、脓毒性休克ppt课件
治疗
如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5％白蛋白。接 近成人体重的患儿液体复苏量为：每次等渗晶体液500—1000ml或5％ 白蛋白300—500ml，30min内输入。
治疗
液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音( 容量负荷过度)则停止液体复苏并利尿。如有条件可同时监测CVP数值 的动态变化，当液体复苏后CVP升高不超过2mmHg时，提示心脏对容量 的反应性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补 液。也可采用被动抬腿试验评估患儿的容量反应。第1小时液体复苏不 用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg纠正。
CRT延长(≥3s)或花斑
脓毒症诊断：发热(肛温>38.5℃)或低体温(肛温<35℃)、心动过速(低体温者可以无心动过
速)，伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉
严重脓毒症诊断：脓毒症诱导的组织低灌注或器官功能障碍
脓毒性休克诊断
表3（不同年龄儿童低血压标准 ）
年龄
收缩压（mmHg）
国内指南
脓毒症：指感染（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征（SIRS） ；
严重脓毒症：指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注； 脓毒性休克：指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍；
SIRS
全身炎症反应综合征（SIRS） 符合以下四项标准中至少二项，其中一项必须是体温异常或白细胞计
数异常
病理生理
在“指南”中成人脓毒性休克定义为：脓毒症在给予液体复苏后仍无 法纠正的持续低血压。
儿童脓毒性休克不能以血压为衡量标准，以低灌注组织状态更能早期 识别，即出现意识状态改变、周围脉搏减弱、毛细血管再充盈时间>2 S、皮肤花纹、肢端发冷、尿量减少等就考虑休克的存在，而低血压是 休克晚期和失代偿的表现。
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小儿脓毒性休克
一、定义：为脓毒症引起的循环功能障碍(sepsis+car-diovascular dysfunction),属于重症脓毒症的范畴。
二、脓毒症时循环功能障碍的标准应该具备低灌注(伴或不伴血压降低)或低血压任何一项即可诊断,以下就是据此提出的一些参考指标:
(1)意识改变,烦躁不安或萎靡、表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷、惊厥;
(2)皮肤改变,面色苍白发灰、肢端紫绀,皮肤花纹、四肢凉(暖休克可有面潮红、肢暖、干燥);
(3)心率、脉搏,外周动脉搏动细弱、心率增快;
(4)毛细血管再充盈时间>3 s;
(5)尿量减少,<1 ml/(kg•h);
(6)中心与外周温差>3℃;
(7)代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加(除外其他缺血缺氧及代谢因素);
(8)血压下降,且<该年龄组第5百分位或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下。
上述项目当中1~7项实际是低灌注的指标,以上8项中,符合第8项即可明确诊断;符合前6项中3项以上+第7项也可诊断;符合前6项中3项以上为早期休克。
其中若仅有第7项则应考虑为隐性低灌注,也应给予改善脏器灌注的干预治疗并作为休克前的一个征兆,须严密观察病情变化。
休克一经诊断就为重症,只是病程早、晚期之分,有时轻症转瞬即变为重症,因此建议不对休克分轻重。
因为脓毒性休克的预后关键取决于早期治疗,一旦到了晚期或休克持续时间过长,则现有的治疗手段很难逆转休克,病死率很高,
三、小儿脓毒性休克的治疗
一旦诊断脓毒性休克,应迅速采取有效的治疗措施,恢复脏器灌注和维持血压正常,在最短时间内逆转休克,并开始多脏器功能障碍的防治,
1.扩充血容量迅速建立静脉通路(以中心静脉为佳),进行充分的液体复苏是逆转脓毒性休克,降低病死率的最关键措施,尤其头 1 h的液体复苏与预后关系密切。
（1）头1 h的液体复苏常用生理盐水、林格液等晶体液,也可用低分子右旋糖酐、明胶、5%白蛋白等胶体液。
首剂20 ml/kg,于10~20 min内输入,然后根据血流动力学(脉搏、心率、血压、毛细血管再充盈时间、尿量、中心静脉压等)评价决定是否继续补液,若循环状况无明显改善,可再予第2剂、第3剂,每次10~20 ml/kg,10~20 min内输入,头1 h最大量可达60 ml/kg(个别甚至更多),头1 h补液既要注意补液不足,又要注意心肺功能情况,条件允许应做中心静脉压监测。
证据表明大量输液不会增加脑水肿及ARDS的发生率。
（2）继续补液与维持输液由于毛细血管的持续渗漏等,脓毒性休克的液体需要量增加可能持续数天。
因此要继续补液和维持补液。
继续补液可用1/2~1/3张
液体或根据电解质测定结果调整,6~8 h内输液速度5~10 ml/(kg•h)。
维持输液用1/4张液体,24 h内输液速度2~4 ml/(kg•h)。
继续输液、维持输液阶段可根据血气结果给予5%碳酸氢钠,也可适当补充胶体液,一般不输血,若红细胞比容<30%,应酌情输血使Hb>100g/L以上。
继续及维持补液阶段也要动态观察循环状态,估计液体入量是否充足,随时调整补液方案。
2.心血管活性药物在充分扩容基础上(1 h内40~60 ml/kg),仍有明显休克表现或血压仍低(液体抵抗性休克),可考虑使用血管活性药提高血压、改善脏器灌注,当然若血压降低特别明显甚至测不出,则根据情况在补液同时给予血管活性药。
可选用多巴胺,5μg/(kg•m in)静点,根据血压调整增加剂量至10μg/(kg•min),若仍效果不显著,则要考虑为多巴胺抵抗性休克,可继续增加剂量[<20μg/(kg•min)]或改用去甲肾上腺素0•05~2μg/(kg•min)或肾上腺素0•05~2μg/(kg•min)持续静点,效果不显著考虑儿茶酚胺抵抗性休克。
应注意对儿茶酚胺反应的个体差异很大,用药时也要遵循个体化原则。
儿童脓毒性休克常有不同程度心功能障碍,在疗效不佳时,应考虑使用正性肌力药,儿科可选多巴酚丁胺5~20μg/(kg•min),持续静点,也可肾上腺素持续静点,若存在儿茶酚胺抵抗,可选用磷酸二酯酶抑制剂安力农、米力农持续静点,米力农首先用25~75μg/kg静脉推注,然后0•25~0•75μg/(kg•min)持续静点。
对心功能障碍严重而又存在高外周阻力患儿,在给予正性肌力药同时,亦可选用血管扩张剂如硝普钠扩张血管,减轻后负荷。
在充分扩容的基础上也可应用654-2（盐酸消旋山莨菪碱）改善微循环灌注。
脓毒性休克血流动力学情况经常处于变化当中,应经常评价血流动力学状态,适时调整心血管活性药方案,使血流动力学指标达到理想范围,应注意液体抵抗性休克的血管活性药的使用可能持续数天,一般情况下不要突然停药。
3.控制感染和病灶清除因为绝大多数脓毒性休克是细菌或真菌感染或混合性感染所致,因此控制感染对脓毒性休克尤为重要,恰当的抗生素治疗可在一定程度上降低脓毒性休克患儿的病死率。
脓毒性休克适用“降阶梯治疗”或“重拳出击”的原则,使用广谱、高效抗生素,多主张联合用药,尤其在病原不明确的情况下,应兼顾革兰阳性及阴性菌,并考虑到耐药菌的可能。
同时应明确病灶,如化脓性阑尾炎、腹膜炎、胆囊炎、脓胸等,应及时手术,去除病灶或引流。
4.肾上腺皮质激素重症休克尤高度可疑肾上腺皮质低功时(如流脑)、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时主张使用,目前一般不推荐大剂量、短疗程,而主张小剂量中疗程,氢化可的松3~5 mg/(kg•d),甲泼尼龙2~3 mg/(kg•d),可用至7 d。
5.凝血障碍的治疗凝血障碍存在于脓毒性休克的整个过程,应早期发现及时治疗,而不要到了明显的DIC时方开始治疗,早期可给予小剂量肝素5~10 U/kg皮下或静注,每6小时1次。
若已明确有DIC时,则按DIC常规治疗。
6.综合支持疗法保证氧供给,必要时及时插管机械通气,对ARDS可采用肺保护性通气策略。
注意心、脑、肺、肝、肾功能的支持维护及纠正内环境紊乱,可采用血浆置换、连续血液滤过等血液净化疗法维持内环境稳定、清除炎症介质。
保证能量营养供给，维持血糖、血钙在正常范围。
可酌情使用纳洛酮及自由基清除剂与钙通道阻滞剂等。
国外对顽固性休克患儿采用体外膜肺方法挽救了部分患儿的生命,但国内尚未开展。