PNCL经皮肾镜碎石取石术
经皮肾镜取石或碎石术的名词解释
经皮肾镜取石或碎石术的名词解释
经皮肾镜取石或碎石术，简称PCNL，是一种治疗肾结石的微创手术。
它通过经皮肾镜在皮肤上打一个小口，将镜子插入腹腔，从而可以清晰地观察肾脏内部的情况，然后利用钳子或超声波等器械将肾结石取出或击碎，使其自然排出体外。
PCNL是一种安全、高效的治疗肾结石的方法，适用于较大、复杂或无法通过其他方法治疗的肾结石。
其优点是手术创伤小、恢复快、疗效明显，同时可以减少手术风险和并发症的发生。
虽然PCNL是一种微创手术，但在进行该手术前，医生仍需对患者进行全面的检查和评估，确定是否适合该手术，并在手术过程中注意术中的各种细节，以确保手术的安全和成功。
经皮肾造口(碎石)取石术(PCNL)
MPCNL的优点
手术适应证广
输尿管镜替代肾镜，由于输尿管镜纤细， 输尿管镜的摆动和转动范围较大，可以到 达肾盂和大部分肾盏，甚至可以通过狭小 的肾盏颈进入肾盏。手术适应证范围比 PCNL更为扩大。
手感及操作轻柔。
谢 谢！
输尿管软镜的应用可以到达几乎所有肾盏， 使结石清除率更提高。
MPCNL的优点
手术操作简化 穿刺以最接近肾脏和结石处为穿刺点，
穿刺技巧易于掌握； 扩张及建立通道过程简化，强调手术者
手感及操作轻柔。
MPCNL的优点
手术操作简化 穿刺以最接近肾脏和结石处为穿刺点，
穿刺技巧易于掌握； 扩张及建立通道过程简化，强调手术者
肾造瘘管护理，如D-J管到位、无血尿、无结石 残留，一般5-7天可拔除
PCNL常见的并发症
1. 术中及术后出血 2. 肾实质或肾集合系统的穿孔 3. 气胸或胸腔积液 4. 水、电解质失衡 5. 感染 6. 邻近脏器损伤 7. 尿外渗、肾周积液 8. 肾造瘘管脱落
并发症的防治1—（术中）出血
在皮肾通道造设和碎石取石过程中极为常见，但严 重的动脉出血较少见 出血原因之1：穿刺部位欠准确，损伤了肋间血管、 肾实质内血管或肾门处血管，出血均较严重 通常应选择肾脏后外侧，经中盏或下盏远离肾门 的所谓“无血管区”径路穿刺入肾，则引起严重出 血的机会极少
基本器械
穿刺针
规格18G
导丝
金属导丝0.035 英寸，要求软 硬适中，不易 打折扭曲，利 于引导扩张
基本器械
扩张器
经皮肾镜碎石取石术
3.3mm ×403mm超声探针
吸附调控泵能提供恒定的负压
在PCNL手术中，精确的负压吸引至关重要，调控泵可以精确的调节负 压，确保手术过程中始终拥有恒定的吸附。
保持视野清晰 保证在碎石过程中把结石碎片清理干净
讨论
虽然PCNL有很多优点，但是由于手术需要、操作失误和 患者自身因素，术后容易发生并发症。提示临床应当提前 做好预防措施“防范于未然”而并非发生再处理。
经皮肾镜碎石取石术历史
1955年Goodwin利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾 积水。1976年Femstram经皮肾镜取石(PCNL)成 功。此后，经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结 石。1983年Whitfield完成第一例经皮肾镜肾盂 输尿管连接部内切开术，扩大了经皮肾镜的应 用范围。80年代，随着ESWL和输尿管镜技术的 普及，经皮肾镜一度进入低潮。近年来，认识 到ESWL对肾脏有损伤作用，建立了经皮肾穿刺 微造瘘技术，出现了更有效的激光、超声碎石 方法，经皮肾镜技术又得到新发展。 我院2008年率先在省内及垦区开展此项技术，目前完成精品肾镜手术500多例，基本上 已经淘汰了开放手术取石术。
处理：绝对卧床，夹闭肾造瘘管，抗炎止血，输新鲜血浆、凝血酶原 复合物等。对膀胱血块形成者，行生理盐水膀胱持续冲洗，或膀胱镜 下血块清除。保守治疗无效时应及时行肾动脉栓塞术。
感染
这是可能导致最为严重后果的并发症，在临床上，有不少医师在经历 了感染带来的严重并发症后认为严重感染导致的尿源性败血症比出血及 损伤更可怕。
水电解质平衡紊乱
液体外渗和吸收是PCNL的一个特点。 灌注压力过高、引流不畅和集合系统穿孔或撕裂等，可导致液体外渗
到腹膜后、腹腔、胸腔，造成腹膜后积液、腹腔积液、胸腔积液。
5章 经皮肾镜取石术适应证与禁忌证
第五章经皮肾镜取石术适应证与禁忌证与其他的外科手术一样，经皮肾镜取石术（PCNL）的适应证和禁忌证不是一成不变的。
术者经验的增加、器械的改进、患者选择以及可选治疗方案的变化都会导致适应证的变化。
现将PCNL的手术禁忌证和适应证总结如下。
第一节经皮肾镜取石术的绝对禁忌证1. 未纠正的全身性出血疾病。
2. 肾结石合并同侧恶性肿瘤，对侧肾功能正常者。
3. 严重心脏疾病和肺功能不全，不能耐受手术者。
4. 未纠正的重度糖尿病和高血压者。
第二节经皮肾镜取石术的相对禁忌证1. 儿童（年龄<14岁）肾或输尿管上段结石，ESWL失败者。
2. 妊娠合并肾或输尿管结石，导致上尿路积水或有症状，保守治疗或留置内支架管失败者。
3. 正在接受抗凝治疗的患者。
4. 血液系统疾患者。
5. 心肺功能差不能耐受手术者。
6. 功能性或解剖性孤立肾肾结石合并同侧肾肿瘤者。
一、儿童肾或输尿管上段结石目前一般认为儿童（年龄<14岁）上尿路结石形成时间短、结构疏松，且儿童身体组织较薄，经ESWL容易粉碎结石，同时儿童输尿管排石能力较成人强。
因此，多数学者认为ESWL可以作为儿童上尿路结石治疗的首选方法，而ESWL治疗失败的儿童患者可以选择PCNL治疗。
PCNL治疗成人结石是安全和有效的。
使用成人器械治疗儿童肾结石，建立通道和取石的方法，通道大小和数目等相同，其疗效和并发症的发生率与成人类似。
泌尿外科医生将此项技术应用于儿童时首先关注的是手术对肾实质的损伤，对发育阶段肾脏的影响，以及射线暴露对小儿的影响。
对通道的大小（14，20，24F）进行分层分析发现,不同大小通道的结石清除率相同，但14F通道的患者无一出现明显并发症，包括输血。
随着经验的积累，可单用PCNL或联合ESWL（“三明治”疗法）治疗儿童肾结石，结石清除率为68﹪-100﹪。
曾国华等报道微通道经皮肾取石术治疗儿童肾结石34例，结石清除率为100﹪。
尽管目前国内外均没有明确的PCNL治疗儿童肾结石的手术适应证，但是PCNL作为儿童尿路结石的相对适应证包括：直径>1.5cm的上尿路结石；直径>1.0cm的肾下盏结石；解剖畸形合并结石影响尿的引流和结石的排出；胱氨酸结石、鸟粪石或内科治疗无效的三聚氰氨结石。
国际泌尿系结石尿石症联盟经皮肾镜取石术指南2024解读PPT
术前评估与准备
1.术前影像：
● 指南推荐PCNL术前接受非增强螺旋CT（non-contrast enhanced computed tomography， NCCT）检查，有效评估肾脏结构、肾周脏器以及结石的位置、结石负荷和硬度等特征，对于规划穿刺 路径具有重要指导作用，优于X线和B超检查。
PNCL手术过程管理
6.术中残留结石的评估：为提高PCNL术后SFR，术中需要评估结石是否残留，可采用X线、B超或 软性内镜，极少数情况下也可使用CT。B超容易受血块、尿外渗等影响，难以发现小结石；X线相 对直观，可探测阳性残留小结石；软镜的应用受限于费用和视野。
7.结束策略：PCNL术后留置肾造瘘管主要用于引流、压迫止血和作为二期手术入路等，但无管化 （tubeless）可减少术后疼痛，缩短住院时间，近年来开展越来越成熟。无管化PCNL可以有选择 地实施，对于没有残留结石、无集合系统穿孔、无输尿管梗阻和严重出血者，可以完全无管化 （total tubeless）[16]。也有文献报道通过主动处理经皮肾通道实施无管化PCNL，如对出血点进 行电凝、应用纤维蛋白胶或止血剂封闭经皮肾通道等。
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3.通道的选择： ● 基于通道大小对PCNL分类，F24～30通道为标准PCNL，≤F18通道为mini-PCNL。研究结果显
示，mini-PCNL与标准通道PCNL相比，损伤更小、出血少、术后恢复快；手术时间虽有所延长， 但SFR类似[13]。带负压吸引的mini-PCNL较传统mini-PCNL能提高取石效率并维持较低的肾盂 内压[14]。 ● 对于多发性肾结石或分枝状鹿角形肾结石，实施多通道PCNL是可行的，但出血风险会增加； ECIRS可减少通道需求，降低出血风险。
经皮肾镜碎石术会有后遗症吗
经皮肾镜碎石术会有后遗症吗经皮肾镜碎石术是“取石”的主要方式，其临床效果显著，但是在做该手术之前，很多患者会询问经皮肾镜碎石术会有后遗症吗？面对这个问题，以下简单介绍了什么是经皮肾镜碎石术，同时也对该问题进行了回答。
1、什么是经皮肾镜碎石术经皮肾镜碎石术（PCNL）是当前泌尿外科常用的微创手术，与输尿管镜技术、体外冲击波碎石成为了临床治疗尿路结石的主要方法，其原理是建立一条人工通道，实现从皮肤到肾集合的整合，经过通道置入内镜、碎石、取石器械，对结石做到清理。
2、适合做经皮肾镜碎石术的适应症并非所有的结石都可以采取经皮肾镜碎石术，需要从不同的角度出发，根据结石的情况，患者的病状针对性的选择治疗方法，根据归纳与整理，将适合做经皮肾镜碎石术的适应症概述为三点。
①需要开放手术干预的肾结石，比如完全性鹿角结石、不完全性鹿角结石，超过2cm的结石、利用其它手术方式难以粉碎的结石等。
②输尿管上段腰4以上、长度超过1.5cm的结石、行输尿管置镜失败的输尿管结石。
③具有特殊性的结石，比如肥胖患者体内的肾结石、小儿肾结石梗阻过于明显、肾结石合并输尿管狭窄等。
3、经皮肾镜碎石术的操作方式与常用方法一般而言，在采取经皮肾镜碎石术中主要采取传统的截石位与俯卧位，为保证患者术中的舒适性，需在术前引导患者练习俯卧，其麻醉方式以全面和硬膜外麻醉为主。
其中截石位需要在肾镜的帮助下放入输尿管支架，并且用来注水，以此制作人工肾积水，接近着要调整患者为俯卧位，铺上消毒巾，实施经皮肾镜手术。
整个手术过程在2h之内，等到手术结束之后需将患者送往复苏室，等到平稳没有异常之后方可转回到病房。
经皮肾镜碎石术常用方法包括五种，分别是：①超声碎石：主要是应用超声换能器所具备的压电效应，将电能转换为声能，然后沿着硬性探条传导到最顶端，在接触到结石的时候，可以通过超声波高频振动将结石震碎，然后通过负压的方式将结石吸出体外。
②液电碎石：这种方式是通过放置在受众的电极将存储在电容器的电压电能进行释放，促使电能转换为机械能，实现结石击破。
经皮肾脏切石术和肾脏碎石术(PCNL)简介流程可能发生的并
经皮肾脏切石术和肾脏碎石术（PCNL）患者须知简介●经皮肾脏切石术和肾脏碎石术（PCNL）是一种十分有效的切除和粉碎肾结石的方法。
●当体外超声碎石（ESWL）失败、受到限制或无法采用时，PCNL是不错的选择。
●几乎所有的肾结石都可通过PCNL移除。
●肾盂结石移除的成功率为96-98%，输尿管结石移除的成功率为85%。
●一般手术会在手术室或放射科，由受过介入放射学专业培训的放射科医生和泌尿科外科医生组成的小组进行操作。
会用全身麻醉或局部麻醉加静脉注射止痛剂为病人止痛。
●经过PCNL患者恢复正常活动比经常规手术治疗要快，出院以后的完全康复只需3-10天。
流程●全过程生命体征监控。
●手术之前，通过排泄法尿路造影或输尿管逆向导管法进行集合系统造影。
●在X射线或超声监控下，将穿刺针插入肾脏。
穿刺针的位置由从穿刺针流出的尿液或造影剂确定。
●导引丝经穿刺针进入集合系统，如果可能，也可再经输尿管到达膀胱。
然后换上用于结石粉碎或移除的硬导引丝。
经皮路径会用多条扩张导管或一球囊导管扩张开。
●插入大口径的工作鞘管，提供进行碎石操作的通道。
泌尿科医生会用内窥镜及碎石仪器进行碎石及移除。
●碎石结束后，穿刺造成的伤口会留置导液管，以便于尿液的导出和出血的控制。
●全过程需要3-4个小时。
●导尿管需维持几天到一周的时间。
如需要其他的辅助手术，如输尿管扩张等，导尿管会留下较长的时间。
最好是卧床休息，如需要可给予适当的镇痛剂。
如有感染的征状会给予抗生素。
可能发生的并发症●血尿症（常见）●出血（需要输血达11%）●腹膜后血肿●感染●发热●肾周尿液聚集●肾造口术导管的遗失或移动●肾盂或输尿管的撕裂或穿孔●结石残留4%●电解质失衡●与手术相关的死亡率0.2%●非离子性碘造影剂引起的不良反应发生率低于0.7%。
非离子性造影剂引起的死亡率低于1/250,000。
声明本患者须知单张由香港介入放射科医学会编写。
本单张的主要作用是提供病人及家属一般须知的资料，并未能全面包括这项介入手术的所有资料，亦并非向阁下提供任何建议或医疗意见。
2023经皮肾镜取石术(PCNL)广泛共识(全文)
2023经皮骨镜取石术（PCN1）广泛共识（全文）尿石症是良性泌尿系统疾病中最常见的疾病之一。
根据最近的流行病学调查,全球尿石症的患病率从1%到20%不等。
尽管经皮肾镜取石术（PCN1）已经进行了数十年，并且经历了许多改进，但由于学习曲线长和严重并发症的潜在风险，人们仍然担心其更广泛的应用。
PCN1的适应症和禁忌症肾结石的适应症如下：1肾结石≥2cm2下盏结石≥1.5厘米3肾盏憩室结石4任何大小的结石不适合或冲击波碎石术（SW1）或肾内逆行手术（RIRS）后失败输尿管结石的适应证如下：1输尿管上部结石≥1.5cm2彳皆可大小的结石，如果无法逆行或不可用（输尿管狭窄，尿路改道，输尿管再植入等1以下是相对禁忌症：1怀孕2不适合全身麻醉的患者（严重心脏病、肺功能不全等）3肾脏结石，肿瘤在拟议的PCN1束附近4严重的脊柱畸形使患者无法定位和获得所需的肾盏5由于其他器官（肾后结肠、胸膜、肺等）的插入而无法进入收集系统6接受抗凝治疗且不能暂时停药的患者绝对禁忌症如下：凝血病未矫正的患者未经治疗的急性尿路感染3.2. 患者评估和准备321.操作前例行检查标准评估包括以下内容[7],[8]:1详细的病史2体检3实验室检查：全血细胞计数、血型、凝血功能、肾功能、血清电解质、尿液分析、中段尿培养和抗菌图4影像学检查：建议使用肾脏、输尿管和膀胱X线平片（KUB）和非造影剂增强计算机断层扫描（NCCT;最好是低剂量计算机断层扫描[CT]）来评估结石位置和特征，这对于规划最佳通路和确定理想尿道数量至关重要。
静脉尿路造影或造影剂CT的造影剂研究仅在建议进一步解剖细节的特定病例中才需要。
如有必要，可以考虑进行腹部CT扫描和三维重建。
可能需要进行功能成像（发射CT）以评估肾功能分裂。
3.2.2.术前检查3.2.21尿路感染的评估对于术前中段尿培养（MSU）阳性的患者，应根据抗生素图谱结果给予抗生素治疗3-7天。
对于MSU阴性但尿液分析白细胞和/或亚硝酸盐阳性的患者，不需要经验性抗生素治疗］；然而，对于这些患者以及MSU阴性和尿液分析阴性的患者，应在PCN1治疗前30分钟根据当地流行的抗生素图谱进行预防性抗生素治疗。
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PNCL经皮肾镜碎石取石术
适应症
1．广义地讲，所有不能排出的肾结石都是PCNL的适应证。
由于ESWL的广泛应用，目前，PCNL主要用于不适合应用ESWL或应用ESWL治疗效果不好的结石患者。
2．铸型结石或多发结石可以先行PCNL，残余结石再行ESWL。
3．开放手术取石术后残留结石，手术中可以留置肾造瘘管，术后经造瘘管进行取石碎石术。
4．孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石，有经验的医师可以行PCNL。
5．有症状的肾盏憩室内结石、基质结石和胱氨酸结石。
6．第4腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功者，可以考虑行PCNL。
7．肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管连接部切开取石同时进行。
禁忌症
1．全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。
2．身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。
3．过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。
4．肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。
5．脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。
6．糖尿病或高血压未纠正者。
操作步骤演示
操作方法及程序
1．术前准备
（1）术前明确诊断。
常规做腹部平片（KUB）和静脉尿路造影（IVU）检查，阴性结石加做B超或CT检查。
（2）常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖，凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。
有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。
患者如果排出过结石，做结石分析。
（3）术前交叉配血并备血400ml。
术前1d做肠道准备，常规备皮。
术前禁饮水。
2．麻醉
（1）常用连续硬膜外麻醉，如果术中要进行输尿管插管，加用腰麻。
（2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉者，可以考虑全身麻醉。
3．体位
（1）常用俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。
（2）也可以选择侧卧位或向健侧斜30°卧位，根据术者的操作习惯决定。
4．手术步骤
（1）患者首先取截石位，用膀胱镜向患侧输尿管内插入输尿管导管，将导管固定在导尿管上，改俯卧位。
（2）选择腋后线到肩胛线之间肋缘下或第11肋间隙为穿刺点，在C形臂X 线机或B超的引导下，用18G肾盂穿刺针穿刺，穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏，与水平面成30°~60°角，进入肾盂或肾盏后，拔除针芯，可见尿液流出，可以经输尿管导管注入生理盐水或20%复方泛影葡胺，方便穿刺并证实穿刺针在集合系统内，同时可以观察结石与集合系统的位置关系。
（3）通过穿刺针鞘放入导丝，最好能够插入输尿管腔内，插入肾盂或肾盏内5~10cm。
用小尖刀沿穿刺针切开皮肤和筋膜，退出针鞘留下导丝。
（4）沿导丝用扩张器进行扩张，注意保持导丝拉直有一定的张力，可以选用筋膜扩张器、金属同轴扩张器和气囊扩张器。
由Fr8开始，逐渐扩张，每次增加2号，保持每次扩张深度相同，可以在X线透视下了解扩张器的深度。
目前，常用微造瘘PCN，扩张至Fr14~Fr18即可，传统PCN需要扩张至Fr24~Fr34。
最后把操作鞘扩入肾盂。
留置导丝，并由助手专门扶住操作鞘，以免术中导丝或操作鞘脱出。
（5）经操作鞘放入相应型号的肾镜（微造瘘可以选用输尿管镜），灌注泵持续灌洗，流量200~350ml/min，压力≤2.94kPa（30cmH2O），操作鞘出水通畅时，流量和压力稍有增加，视野更清晰，但要注意水吸收过多或外渗。
观察到结石后，使用气压弹道碎石机、钬激光或超声碎石机进行碎石，将结石碎成小块随灌洗液冲出，稍大结石用取石钳取出。
根据术前造影显示的肾盏情况，详细检查各肾盏，如无结石残留，经操作鞘放入比操作鞘小2号的肾造瘘管，缝合固定。
（6）术中如果有较多出血时，应该及时终止手术，留置肾造瘘管，待3~7d 后再行二期手术。
肾镜无法达到的肾盏有残留结石时，不必勉强取，可以1~2
周后行ESWL处理或用软性肾镜进行取石碎石术。
术中如果操作鞘脱出，可沿导丝放入肾镜，或镜下寻找原通道放入肾镜，不成功则需要重新造瘘。
术后处理
1．术中应用抗生素，术后继续应用3~5d，根据情况可以使用1~3d止血药物（多数不用），如果术后出现发热，注意及时退热。
肠蠕动恢复后恢复饮食。
2．术后卧床3d，做KUB或B超检查显示无残留结石，可以拔除导尿管、输尿管导管和肾造瘘管，2周内尽量减少活动。
并发症和处理
1．术中出血术中出血影响操作时，可以暂停手术，封闭操作鞘，使用止血药物，必要时输血，10~20min后再行手术。
如果出血不能停止，应该终止手术，留置肾造瘘管，并夹闭30~60min，待二期再行PCN。
2．肾集合系统损伤肾盂和肾盏的黏膜损伤一般不严重，出血多能自行停止，在肾穿刺扩张时，注意宁浅勿深，碎石时要视野清晰，与黏膜始终保持一定
的距离，肾盏结石不易暴露时，不必勉强，以免损伤盏颈血管。
碎输尿管结石时，注意不要暴力进入输尿管，可以沿输尿管导管逐渐进入，以免损伤输尿管。
3．术中寒战由于结石合并感染、灌注液压力高造成细菌或毒素进入血液，引起菌血症或毒血症，导致患者出现寒战。
注意术中应用抗生素，灌洗液压力不要过大，注意出水通畅，定期取出肾镜放水，一旦出现寒战，可以静脉推注
10~20mg地塞米松，注意灌洗液的加温和手术室保暖。
4．术中邻近脏器损伤术中胸膜损伤可能与穿刺点选择过高有关，穿刺时注意不要过高，在呼气末屏气后进针，能够减少胸膜损伤的机会，如果出现液气胸，需要放置胸腔闭式引流。
肝、脾和结肠损伤的机会不大，术前注意有无肝脾大，手术操作时注意穿刺和扩张不要太深，必要时辅以X线或B超等检查，避免肝脾结肠的损伤，一旦出现损伤，须行开放手术。
5．术后出血少量出血多数是由于输尿管导管和肾造瘘管刺激或术中的轻微损伤造成的，无须处理。
大量出血可能是由于假性动脉瘘或动静脉瘤形成，应及早行放射介入做高选择性肾动脉栓塞止血。
6．肾盂输尿管连接部狭窄手术中如果损伤肾盂输尿管连接部，术后可能引起狭窄，如果出现损伤，应留置双J管，定期复查，如果出现狭窄，可以行肾盂输尿管内切开。