二级医院评审信息系统功能要求一览表
二级综合医院医疗服务能力基本标准表格版
二级综合医院医疗服务能力基本标准一、部门设置（一）临床科室二、医技科室二、人员配置三、医疗技术水平（一）临床科室1.内科（1）呼吸内科（2）消化内科（3）心血管内科（4）内分泌科（5）神经内科。
（6）血液内科（7）肾内科2.外科。
（1）普通外科（2）骨科（3）神经外科（4）泌尿外科（5）胸外科3.妇产科（1）妇科（2）产科（3）计划生育科4.儿科5.眼科6.耳鼻咽喉科7.口腔科8.皮肤科（含性传播疾病专业）9.精神科县域内有精神专科医院的，需开展精神科门诊或者心理治疗门诊。
如县域内无精神专科医院的，需开展以下技术。
?10.感染性疾病科11.急诊医学科12.麻醉科13.重症医学科14.康复医学科15.中医科（二）医技科室下述医疗技术原则上县医院应当具备，若有的医疗技术县医院暂时无法开展，可以与固定的三级医院建立技术协作，通过远程医疗等手段提供服务，或者依托第三方医疗机构开展，满足临床需求。
1.医学检验科2.医学影像科（1）影像诊断（2）超声诊断。
?（3）心电诊断3.病理科4.药剂科5.输血科?四、医疗服务? （一）服务流程。
（二）服务功能五、设备设施（一）基本设备设施（二）病区基本设备（三）病房单元基本设备（四）专科设备满足县医院专科发展及医疗服务需求，酌情配置。
六、医疗质量与医疗安全（一）加强医疗质量管理，落实医疗管理核心制度。
（二）医疗安全风险管理不断加强。
七、信息化建设?（一）信息系统建设规划和信息管理组织。
二级甲等医院评审对信息化的要求
二级甲等医院评审对信息化的要求（摘自2012年12月版考评细则）一、必须要有的项目㈠：★5.能够开展传染病网络直报工作。
（现场查看网络直报相关建设情况。
不符合单项否决。
）㈡、6.具备良好的信息化管理系统。
（查看HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。
每开展一项加2分。
）说明：HIS、如门诊收费、住院、药品管理等医院基本的管理系统LIS、检验科信息系统PACS、影像科信息系统EMR、电子病历系统二、需要信息化支持的功能㈠、4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》，正确、合理使用抗菌药物。
（检查抗菌药物管理制度。
随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性（新建医院不查）每发现一处缺陷扣2分。
）㈡、5.按照卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》与临床流程要求，手术科室实行手术医师资格分级授权管理、重大手术报告审批制度。
（查阅手术资格准入、分级管理、重大手术报告审批制度及落实情况；查阅运行病历，核查相关制度的执行情况（新建医院不查）；无手术分级管理方案扣3分，重大手术不审批扣5分。
）㈢、7.按照卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，麻醉工作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到位，实施规范的麻醉复苏全程观察措施。
（现场查看，医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，及主治医师以上职务者，职责落实情况。
每发现一处缺陷扣1分）㈣、4.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的收费项目。
特殊实验室取得审批许可。
㈤、完善的报表系统（涉及各科室对内或需要上报的数据）。
二级医院评审标准医院运行指标表格
监测指标共６节３5条，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
一、医院运行基本监测指标
(一)资源配置。
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位.
2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）.
1。流动比率、速动比率。
2。医疗收入／百元固定资产。
3．业务支出/百元业务收入。
4．资产负债率。
5.固定资产总值.
６。医疗收入中药品收入、医用材料收入比率.
（六）科教成果(评审前五年)。
1。协助与参加过国家与省级科研部门的大型科研调查活动(可选）。
２。完成培训社区及农村卫生技术人员数.
二、住院患者病种监测指标(18种重点疾病、7种重点手术、6项麻醉指标、９项安全指标）
（1）到院后实施溶栓治疗的时间；
（2）需要急诊PCI患者的转院时间。
4.到达医院后使用首剂β－受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)的时间.
5。住院期间使用阿司匹林、β—受体阻滞剂、ACEＩ（有适应证，无禁忌证者）.
６．住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。
7。出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACＥI、他汀类药物有明示(有适应证，无禁忌证者）。
（一）住院重点疾病:
总例数、
死亡例数、
二周与一月内再住院例数、
平均住院日与
平均住院费用。
１．急性心肌梗塞ICＤ-10:I２1—I22。
2。心力衰竭ICＤ10:Ｉ05-Ｉ0９，I11－I13，I20—Ｉ25，伴I５０。
３。脑出血和脑梗塞ＩＣD１0: I６０—I6３.
４。创伤性颅脑损伤ICＤ1０:Ｓ０6。
等级医院评审中相关信息化要求.
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率 符合要求。 2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行 单病种规范管理，有完整的管理资料 3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
4．实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据 库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。
【Ｂ】符合“C”，并 1．有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2．主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
【Ｃ】 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查询系统资料完整、功能完善。 （1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。 （2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。 2．能提供3年内的完整病历首页信息。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 能提供3至5年完整病案首页信息。
1．3．3．1 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突 发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承 担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
25
26 接口
27 28
为网路直报 信息系统提 供相关数据
1．3．7．1 根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医 院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床 用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实 可靠。
21
病历打印
4．27．7．2 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历 记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记 录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
医院信息系统功能要求
医院信息系统功能要求7、1、医院信息系统(HIS)7、1、1、门急诊挂号系统门急诊挂号系统就是用于医院门急诊挂号处工作的计算机应用程序,包括初诊病人的建档、预约挂号、窗口挂号、处理号表、统计与门诊病历处理等基本功能。
门急诊挂号系统就是直接为门急诊病人服务的,建立病人唯一标识码,减少病人排队时间,提高挂号工作效率与服务质量就是其主要目标。
1、支持医保、公费、自费等多种身份的病人挂号;挂号员根据病人请求快速选择诊别、科别、号别、医生,生成挂号信息,打印挂号单,并产生就诊病人基本信息等。
支持专家号、专科号的限额手工减少功能。
支持挂号票的补打功能。
2、支持现场预约挂号与电话等形式预约挂号。
3、可以通过输入病历号或者挂号发票号,显示对应的允许退号的有效挂号信息,完成病人退号;并能正确处理病人瞧病日期、午别、诊别、类别、号别以及应退费用与相关统计等功能。
4、支持对已瞧诊号就是否可退的权限管理。
5、支持非专家、非专科号的换科功能。
6、可以按时间段完成日结功能,并能打印或补打出日报表。
7、支持多种挂号方式(包括简易挂号、完整挂号),支持医保、公费、自费、本院、合作单位多种身份的病人挂号,支持现金、刷卡、记账等多种收费方式,挂号费用结算及报表统计功能。
8、支持专科与专家排班,并可以自定义排班模版。
9、能完成挂号、退号、病人、科室、医师的挂号状况、医师出诊时间、科室挂号现状等查询,按科室、门诊工作量统计的功能。
10、挂号员权限、挂号费用等信息维护的功能。
11、患者基本信息修改与补充功能。
12、挂号级别维护。
7、1、2、分诊叫号系统用于门诊各个科室的导诊台,方便导诊护士进行分诊工作。
主要包括分诊处理、叫号、显示屏分诊信息发布。
1、基本信息维护1)护士可以对各诊区的诊室进行维护。
2)诊台维护:护士可以对各诊室的诊台进行维护。
3)分诊队列维护:护士可以对各分诊队列进行维护。
4)护士可以按时间,挂号科室,挂号医生进行查询患者转归信息,也可以说对查询出来的信息进行修改。
二级医院评审信息系统功能要求一览表
34 大型设备检查阳性率定期分析与评价
第四章4.5.2.2/P64 功能
35 医院信息系统支持抗菌药物管理
第四章4.5.2.3/P65 功能
36 有住院病历质量监控与评价的信息化系统
第四章4.5.6.3/P68 系统
37
有提升医院信息化建设，合理配置与利用现有医疗资源的措施（患者预约、院内 会诊、检验检查结果、术前准备、临床路径）。
第四章4.8.4.1/P84 功能
CIS系统
A*
46 有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理
第四章4.8.5.2/P84 功能
CIS系统
B
47
【C】按照国家相关规定，实行传染病网络直报【B】传染病网络信息管理符合规 定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息
第四章4.9.4.1/P88
关于《二级综合医院评审标准实施细则》信息系数功能整理表
序 号
书中描述涉及信息化内容
章节 /页码
类型
1 有信息化支持临床路径管理、单病种管理
第一章1.2.3.1/P5 系统、功能
信息系统
临床路径管理系统 单病种管理系统
2 国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量
第一章1.2.5.1/P5 功能
56
证检验项目准确性。 【B】开闸室内质控，室间质评，保障检验质量。
【A】室内质控，室间质评结果达到质量控制结果
第四章 4.15.4.1/P117
功能 功能
功能
57
【C】严格执行检验报告敖高双签字制度 【A】制定复件制度，并保留相关复件记录
第四章 4.15.4.2/P117
报告时间： 临检常规项目≤30分钟 58 生化、免疫常规项目≤1个工作日 微生物常规项目≤4个工作日 时间限制符合率≥90%
医院信息系统功能要求【范本模板】
医院信息系统功能要求7.1、医院信息系统（HIS）7.1。
1、门急诊挂号系统门急诊挂号系统是用于医院门急诊挂号处工作的计算机应用程序，包括初诊病人的建档.预约挂号。
窗口挂号.处理号表。
统计和门诊病历处理等基本功能。
门急诊挂号系统是直接为门急诊病人服务的，建立病人唯一标识码，减少病人排队时间,提高挂号工作效率和服务质量是其主要目标。
1、支持医保.公费.自费等多种身份的病人挂号；挂号员根据病人请求快速选择诊别。
科别。
号别。
医生，生成挂号信息，打印挂号单，并产生就诊病人基本信息等。
支持专家号。
专科号的限额手工减少功能。
支持挂号票的补打功能.2、支持现场预约挂号和电话等形式预约挂号。
3、可以通过输入病历号或者挂号发票号，显示对应的允许退号的有效挂号信息，完成病人退号；并能正确处理病人看病日期。
午别。
诊别.类别.号别以及应退费用和相关统计等功能。
4、支持对已看诊号是否可退的权限管理.5、支持非专家.非专科号的换科功能.6、可以按时间段完成日结功能，并能打印或补打出日报表。
7、支持多种挂号方式(包括简易挂号.完整挂号)，支持医保.公费。
自费.本院.合作单位多种身份的病人挂号，支持现金.刷卡。
记账等多种收费方式,挂号费用结算及报表统计功能.8、支持专科和专家排班，并可以自定义排班模版。
9、能完成挂号。
退号。
病人。
科室。
医师的挂号状况.医师出诊时间。
科室挂号现状等查询，按科室.门诊工作量统计的功能.10、挂号员权限。
挂号费用等信息维护的功能.11、患者基本信息修改和补充功能.12、挂号级别维护.7.1.2、分诊叫号系统用于门诊各个科室的导诊台,方便导诊护士进行分诊工作.主要包括分诊处理、叫号、显示屏分诊信息发布.1、基本信息维护1）护士可以对各诊区的诊室进行维护.2）诊台维护:护士可以对各诊室的诊台进行维护。
3）分诊队列维护：护士可以对各分诊队列进行维护。
4）护士可以按时间，挂号科室，挂号医生进行查询患者转归信息,也可以说对查询出来的信息进行修改。
二级医院等级评审表
序号
26
1.6.1.1
27
1.6.2.1
28
1.6.3.1
29
1.6.4.1★
评审组长（签字）
初评结果 复评结果
简要说明
评审专家（签字）
需要特殊说明的问题（请标明条款和序号）
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
序号
31
2.1.2.1
32
2.1.3.1
33
2.1.4.1
初评结果 复评结果 二、门诊流程管理
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
序号
初评结果 复评结果
简要说明
78
3.1.1.1
79
3.1.2.1★
80
3.1.3.1
81
3.1.4.1
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
序号
初评结果 复评结果
简要说明
82
3.2.1.1
83
3.2.2.1
84
3.2.3.1
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
简要说明
序号
34
2.2.1.1
35
2.2.2.1
36
2.2.3.1
37
2.2.3.2
38
2.2.4.1
初评结果 复评结果 三、急诊绿色通道管理
简要说明
序号
初评结果 复评结果
简要说明
39
2.3.1.1
40
2.3.1.2
41
2.3.1.3
42
2.3.1.4
43
2.3.2.1
44
2.3.2.2
等级医院评审中相关信息化要求
等级医院评审中相关信息化要求一、电子病历系统电子病历是指利用计算机技术和网络技术，将医生对患者的诊治过程、医嘱、检查结果等电子化记录，提高病历的信息化程度。
等级医院评审要求医院建立完整的电子病历系统，包括电子病历的管理、查询、共享等功能。
医院应确保病历的完整性、可追溯性和保密性，提高医生的工作效率和患者的就医体验。
二、医院信息管理系统医院信息管理系统包括医院的财务、人事、药品、设备等信息管理。
等级医院评审要求医院建立统一的信息管理系统，实现各项管理信息的集中管理和查询。
医院应建立健全的财务核算、人事管理、药品采购、设备管理等模块，提高管理效率和减少错误。
三、医学影像系统医学影像系统是指利用医学影像设备（如CT、MRI等）获取患者的影像数据，并通过计算机网络传输和存储这些数据。
等级医院评审要求医院建立完善的医学影像系统，包括影像设备的选型、设备的维护和保养、影像的存储和传输等。
医院应确保影像的质量、准确性和安全性，提高医生对患者的诊断和治疗能力。
四、远程医疗系统远程医疗是指利用信息技术，将医生的诊断和治疗服务传输到患者所在地的一种医疗服务模式。
等级医院评审要求医院建立远程医疗系统，提供远程会诊、远程监护、远程健康管理等服务。
医院应确保远程医疗的准确性、实时性和安全性，提高患者对医疗资源的利用率和就医便利度。
五、信息安全管理信息安全是指保护信息系统及其信息资源免受未经授权的使用、披露、篡改或破坏。
等级医院评审要求医院建立健全的信息安全管理制度，包括信息系统的权限控制、数据备份和恢复、网络安全等。
医院应加强对信息安全的风险评估，采取有效的防护措施，确保患者个人信息和医院重要数据的安全。
综上所述，等级医院评审中的信息化要求主要包括电子病历系统、医院信息管理系统、医学影像系统、远程医疗系统和信息安全管理等。
医院应积极引进和应用信息化技术，提高医疗质量和服务水平，为患者提供更加便捷和安全的医疗服务。
河北省二级综合医院信息化评审标准
1.5.10、1项不符合要求扣1
4加强图书室的管理，实现全院信息资源共享
1.5.11、中外文医学图书和期刊满足医教研需要，建有电子阅览室，具有医学期刊等数据库，知识库查询功能，有50种以上的中文图书。
3
1.5.11、查现场及有关登记或记录。
1.5.11、没有外文期刊扣1分，图书量不足扣0.5分。
1.5.4、未建网站扣3分，未有触摸查询机扣1分，没有电子显示屏扣1分。
2信息系统运行稳定、安全、高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和回
1.5.5、医院信息系统支持医院内部医疗信息、设备信息、药品信息、人员信息、管理信息的数据化采集、处理、存储、传输、共享等，为医院管理、临床医疗和服务提供决策支持。
1.6.7、有信息安全管理制度，操作规程及值班管理日志。网络安全及信息保密规则，电子病历的管理制度、查阅制度，操作权限分级管理制度，严格执行，相关记录完整。
1.5.8、健全系统监督机制，本院信息化领导小组定期检查并有记录，内容齐全，有网络应急预案。预案措施有效。
1.5.9、有防非法侵入、防病毒以及数据系统实时备份机制，安装使用网络监控及其管理软件。定期检查安全隐患，及时解决安全问题。备用设备完好，机房基础设施完善，有不间断电源，防火，防雷击等措施。
1.5.10、信息化专业人员能力，梯队建设与信息化建设与运行的任务相适应。
3
2
3
2
1.6.7、看文件，现场看。
1.5.8、查检查记录，查应急预案内容。
1.5.9、实地考察软件运行，看检查记录。
1,5.10、查资料。
1.6.7、缺一项制度扣0.5分，无操作权限分级管理扣1分。
1.5.8、无记录扣1分，无预案扣1分
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应建立医疗质控和安全管理数字化信息数据库。除一般常规数据外还要包括：合 理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血液制品、围手术期管理与手术分级 27 第四章4.2.7.1/P57 系统 管理、各类手术与介入操作与并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、危急重 症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度。
CIS系统（质控）
48 经医院合理遴选的药品有适宜的贮备 49 医院有药品质量监测网络（平台） 50 实行药品采购、存储、供应的计算进管理 „„.
A 药品管理系统 药品管理系统 C A
51 药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理
【C】1、有药品管理计算机软件系统，与医院整体信息系统联网运行。 2、信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善的药品查询系统，方便有关 人员查询、适时获取正确的药品信息。 3、药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数 第四章 52 量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。 4.14.2.10/P105 【B】有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更 新 【A】通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。 53 医师处方签名与签章样式，分别在医疗管理、药学部门备案，„„. 第四章 4.14.3.3/P106
第四章4.6.8.2/P75 系统
手术麻醉管理系统
C
第四章4.7.1.1/P76 系统
手术麻醉管理系统
C
建立麻醉质量管理数据库。 （1）麻醉工作量：各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 43 （2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全 第四章4.7.8.4/P81 系统 身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等。 （3）各类手术患者自控镇痛（PCA） 44 【C】重症医学科信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。 【B】重症医学科信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能 第四章4.8.1.1/P82 功能 第四章4.8.4.1/P84 功能 第四章4.8.5.2/P84 功能
14
医院对急诊有明确的质量与安全指标。 有相关工作统计指标： 14 （1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。 （2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。 （3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。 （4）急诊高危患者停留时间 （5）急诊高危患者收住院比例„„. 15 实施“先诊疗后结算”等措施 16
第四章2.3.6.1/P26 功能
急诊管理系统
B
第二章2.5.1.1/P29 功能
HIS系统、一卡通 CIS系统 门诊分诊与排队叫号 系统 门诊、住院、检验系 统都涉及识别条码 条码识别系统 检验危急值管理系统 合理用药防火墙 LIS系统\CIS系统 LIS系统\CIS系统 CIS系统（质控） CIS系统\卫生部不良 事件上报系统 CIS系统（质控）
B
28
医疗质控和安全管理信息数据库能满足医学统计与质量管理要求，根据质量管理 第四章4.2.7.1/P57 系统 相关指标要求，生成质量统计表>70%。 第四章4.3.5.1/P60 系统 第四章4.4.3.1/P62 系统 第四章4.4.3.1/P62 系统
CIS系统（质控）
A A
29 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新 30 有临床路径与单病种质量信息的管理平台 31 对临床路径与单病种质量管理实时监测
关于《二级综合医院评审标准实施细则》信息系数功能整理表
序 号 书中描述涉及信息化内容 章节 /页码
第一章1.2.3.1/P5 第一章1.2.5.1/P5
类型
系统、功能 功能
信息系统
临床路径管理系统 单病种管理系统 药库管理系统 预约挂号管理系统、 网上挂号 预约挂号管理系统 预约挂号管理系统 预约挂号管理系统 预约挂号管理系统 预约挂号管理系统 预约挂号管理系统 预约挂号管理系统 预约挂号管理系统、 门诊住院医生站系统 门诊挂号管理系统、 一卡通系统（自助挂 号、缴费） 门诊医生站系统 急诊管理系统
功能
功能
检验LIS系统 检验报 告展现接口
报告时间： 临检常规项目≤30分钟 58 生化、免疫常规项目≤1个工作日 微生物常规项目≤4个工作日 时间限制符合率≥90% 检验报告单格式规范、统一 报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目名称符合相关规定 59 检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围 检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间 有双签字
评审表 述方式
A B C C C B A B B A A B B A
1 有信息化支持临床路径管理、单病种管理 2 国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量
3 医院至少开展有两种以上形式的预约诊疗服务,如电话、网络、现场预约形式。 第二章2.1.1.1/P17 系统 4 门诊实行分时段预约诊疗服务 5 出院复诊患者实行中长期预约 6 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务 7 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整 8 有信息化预约管理平台 9 中长期预约号源有统一管理与协调 10 对预约诊疗情况进行分析评比 11 信息系统支持病历资料协同传输 12 第二章2.1.1.1/P17 功能 第二章2.1.1.1/P17 功能 第二章2.1.1.1/P17 功能 第二章2.1.1.1/P17 功能 第二章2.1.2.1/P17 功能 第二章2.1.2.1/P17 功能 第二章2.1.2.1/P17 功能 第二章2.1.4.1/P18 系统
医院对手术室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。 41 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”） （4）围手术期预防性抗菌药的使用 （5）单病种过程（核心）质量管理病种 42 1.有麻醉师资格分级授权管理相关制度与程序 2.麻醉师分级授权管理落实到每一位麻醉医师
第四章 4.15.4.3/P118
功能
检验LIS系统 检验报 告超时报警管理系统
B
第四章 4.15.4.4/P118
功能
检验LIS系统 检验报 告展现接口
C
实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及 时接受临床咨询 第四章 60 实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新 4.15.4.5/P118 项目的用途，解答临床对结果的疑问 61 2.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留接收与拒收的时间 3.标本能全程跟踪，检验结果汇报时间（TAT）明确可查 第四章 4.15.6.2/P119
有减少就医环节的信息支持系统，实际门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、 第二章2.2.1.1/P19 系统、功能 缴费或自助挂号、缴费等服务 第二章2.2.1.1/P19 功能
13 切实落实危急重症患者优先处置
1、有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急 第二章2.3.2.1/P22 系统 诊与卫生行政部门的信息对接。2、急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高效
功能 功能
处方点评管理系统 检验LIS系统 检验报 告超时报警管理系统 检验LIS系统 室内质 值溯源，校准验证，能力验证，室间质评，实验室比对，保 证检验项目准确性。 第四章 56 【B】开闸室内质控，室间质评，保障检验质量。 4.15.4.1/P117 【A】室内质控，室间质评结果达到质量控制结果 57 【C】严格执行检验报告敖高双签字制度 【A】制定复件制度，并保留相关复件记录 第四章 4.15.4.2/P117
手术麻醉管理系统
C
CIS系统、院感系统 CIS系统 CIS系统 传染病直报系统 药房药库系统
C、B A* B C、B
45 通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效 46 有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理 47
【C】按照国家相关规定，实行传染病网络直报【B】传染病网络信息管理符合规 第四章4.9.4.1/P88 系统 定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息 第四章 4.14.2.1/P102 第四章 4.14.2.2/P102 第四章 4.14.2.3/P103 第四章 4.14.2.3/P103 功能、指标 系统 系统 功能
临床路径管理系统 临床路径管理系统
C A
【C】对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率 、在手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。【B】每季度对监测信息进 32 第四章4.4.4.1/P62 功能 行汇总与分析，提出持续改进措施。 【A】对符合进入临川路径标准的患者达到入组率≥50%，入组完成率≥70%。 有单病种质量指标信息台账。【C】 33 第四章4.4.6.1/P63 功能 信息准确、可追溯。【B】 34 大型设备检查阳性率定期分析与评价 35 医院信息系统支持抗菌药物管理 36 有住院病历质量监控与评价的信息化系统 37 第四章4.5.2.2/P64 功能 第四章4.5.2.3/P65 功能 第四章4.5.6.3/P68 系统
系统
HIS、合理用药管理 系统
C、B、A
功能、管理
HIS、CIS
C
54 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。 55 急诊24小时检验服务，急诊报告时间 临检项目≤30分钟，生化，免疫项目≤120分钟
第四章 4.14.6.1/P111 第四章 4.15.1.1.2/P113
23 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 24
1、建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。3、持续改进安全 第三章3.9.1.1/P48 系统 （不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统 25 第三章3.9.2.1/P48 功能 》建立网络对接 26 有信息化的医疗风险监控与预警系统 第四章4.2.4.1/P56 系统