腹腔感染的治疗ppt课件
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腹腔感染的治疗进展 ppt课件
ppt课件
9
流行现状
SBP可以发生在任何年龄。
儿童：多数是在猩红热、肾病等机体抵抗力低下时 并发上呼吸道感染,病原菌经血运达腹腔引起SBP。
成人：常发生于严重肝脏疾病患者，SBP发生率占 严重肝病腹水患者的10%-30%。其它：可发生于 恶性肿瘤、红斑狼疮等患者。偶尔也发生于无任 何基础疾病的人群。
ppt课件
29
治疗与预防
经验治疗需覆盖最为常见的病原菌：
肠杆菌科细菌 链球菌属细菌（肠球菌除外）
抗菌谱须能覆盖以上两类病原菌
ppt课件
30
治疗与预防
β-内酰胺类-首选
80年代：氨苄西林有效率为85-100% 90年代：三代头孢有效率为83-100% 21世纪：G-菌产ESBLs或AmpC酶的发生率呈直
成人：
90%以上的SBP为单一细菌感染 60-70% 需氧革兰阴性菌感染； 20-30% G+菌感染； 厌氧菌或微需氧菌极为罕见。
内源性条件致病真菌感染率上升
ppt课件
17
1063例SBP腹水培养结果分析
3% 3% 27%
G-杆菌
G+球菌
厌氧菌
67%
其他
ppt课件
18
病原菌特点
需氧革兰阴性菌感染：
是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
概况
●细菌性腹膜炎是指由细菌引起的壁层腹膜和脏层腹膜的炎
症。临床上现分为原发性腹膜炎、继发性腹膜炎和第三类腹 膜炎。 ●在肝脏病病房、普外科病房、重症监护病房，都是常见的严 重并发症。
腹腔感染PPT课件
腹腔感染
中国医科大学第一临床学院感染科 刘劲
.
1
腹腔感染
腹腔感染的总论:
微生态学 机体因素 医源性因素 腹腔感染的治疗
.
2
腹腔感染
腹腔感染的分论:
腹膜炎
腹腔脓肿
腹腔内脏器感染
.
3
腹 腔感 染总论
腹腔内包括：消化器官 泌尿生殖器官 其他：内分泌等
.
4
腹 腔感 染总论
机体
“原因”菌 药物
（etiologic agent.）
.
35
腹腔感染的机体因素
营养状况相对不足
外科：手术后（腹部）
内科：长期消耗 脏器功能减退
.
36
腹腔感染的医源性因素
侵入性诊疗操作增加，造成导管相关感染
忽视无菌操作或违反外科原则
正常情况1克组织内致病菌需超过106才能引起 感染。局部血肿、坏死、异物时1克组织内有100个致
病菌才发生感染。
医院内感染
临床上多有慢性病表现（如：慢性肠炎）
二度失调是不可逆的
.
15
腹 腔 感 染 的微生态学特点
三度失调
原来的菌群大部分被抑制，只有少数菌 群成员占绝对优势状态。
临床上多呈急性病状态，且病情凶险。 如艰难梭菌引起的伪膜性肠炎 等。
三度失调亦称菌群交替症或二重感染
.
16
腹 腔 感 染 的微生态学特点
易位：
.
8
腹 腔 感 染 的微生态学特点
组织水平
人的肠道上部肠球菌与乳杆菌多，
肠道下部则主要为双歧杆菌及 肠杆菌定居。
.
9
腹 腔 感 染 的微生态学特点
器官水平 不同器官或系统都有特定的正常微生物群 口腔菌群 肠道菌群 皮肤菌群 阴道菌群等
中国医科大学第一临床学院感染科 刘劲
.
1
腹腔感染
腹腔感染的总论:
微生态学 机体因素 医源性因素 腹腔感染的治疗
.
2
腹腔感染
腹腔感染的分论:
腹膜炎
腹腔脓肿
腹腔内脏器感染
.
3
腹 腔感 染总论
腹腔内包括：消化器官 泌尿生殖器官 其他：内分泌等
.
4
腹 腔感 染总论
机体
“原因”菌 药物
（etiologic agent.）
.
35
腹腔感染的机体因素
营养状况相对不足
外科：手术后（腹部）
内科：长期消耗 脏器功能减退
.
36
腹腔感染的医源性因素
侵入性诊疗操作增加，造成导管相关感染
忽视无菌操作或违反外科原则
正常情况1克组织内致病菌需超过106才能引起 感染。局部血肿、坏死、异物时1克组织内有100个致
病菌才发生感染。
医院内感染
临床上多有慢性病表现（如：慢性肠炎）
二度失调是不可逆的
.
15
腹 腔 感 染 的微生态学特点
三度失调
原来的菌群大部分被抑制，只有少数菌 群成员占绝对优势状态。
临床上多呈急性病状态，且病情凶险。 如艰难梭菌引起的伪膜性肠炎 等。
三度失调亦称菌群交替症或二重感染
.
16
腹 腔 感 染 的微生态学特点
易位：
.
8
腹 腔 感 染 的微生态学特点
组织水平
人的肠道上部肠球菌与乳杆菌多，
肠道下部则主要为双歧杆菌及 肠杆菌定居。
.
9
腹 腔 感 染 的微生态学特点
器官水平 不同器官或系统都有特定的正常微生物群 口腔菌群 肠道菌群 皮肤菌群 阴道菌群等
腹腔感染细菌学特点及抗生素治疗策略课件
ESKAPE = 两阳 + 两肠 + 两非
中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划(CARES): 院内获得IAI
两肠 + 两阳 + 两非
中华医学杂志. 2015, 95(22): 1739-45
MDR/XDR/PDR CR--定义
MDR（multidrug resistance，多重耐药） 对≥3类抗菌药物耐药 XDR（extensive drug resistance，广泛耐药） 对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药
infections: 9 to 31%
208
2.9%
腹腔感染病原学--复杂腹腔感染
多为社区获得性感染 在上消化道：
以肠道杆菌科细菌为主（大肠埃希菌，克雷 伯菌属，肠杆菌属）；厌氧菌的检出也逐渐
增多 在下消化道： 除肠道杆菌科细菌外，厌氧菌明显增多，主 要是拟杆菌，尤其是脆弱拟杆菌
腹腔感染病原学（ CHINET 2005-2016 ）
阴盛阳衰
革兰阴性杆菌的分离率变迁（ CHINET 20052016 ）
% 35
30
大肠埃希菌（3949~）
25
20
肺炎克雷伯菌（2136~）
15
鲍曼不动杆菌（2016~）
铜绿假单胞菌（2646~）
10
5
阴沟肠杆菌（641~）
嗜麦芽窄食单胞菌（1088~）
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
组项
腹膜腔内
腹膜后腔
脏器感染
脓肿
腹膜炎
复杂腹腔感染 非复杂腹腔感染
社区获得
院内获得
中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划(CARES): 院内获得IAI
两肠 + 两阳 + 两非
中华医学杂志. 2015, 95(22): 1739-45
MDR/XDR/PDR CR--定义
MDR（multidrug resistance，多重耐药） 对≥3类抗菌药物耐药 XDR（extensive drug resistance，广泛耐药） 对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药
infections: 9 to 31%
208
2.9%
腹腔感染病原学--复杂腹腔感染
多为社区获得性感染 在上消化道：
以肠道杆菌科细菌为主（大肠埃希菌，克雷 伯菌属，肠杆菌属）；厌氧菌的检出也逐渐
增多 在下消化道： 除肠道杆菌科细菌外，厌氧菌明显增多，主 要是拟杆菌，尤其是脆弱拟杆菌
腹腔感染病原学（ CHINET 2005-2016 ）
阴盛阳衰
革兰阴性杆菌的分离率变迁（ CHINET 20052016 ）
% 35
30
大肠埃希菌（3949~）
25
20
肺炎克雷伯菌（2136~）
15
鲍曼不动杆菌（2016~）
铜绿假单胞菌（2646~）
10
5
阴沟肠杆菌（641~）
嗜麦芽窄食单胞菌（1088~）
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
组项
腹膜腔内
腹膜后腔
脏器感染
脓肿
腹膜炎
复杂腹腔感染 非复杂腹腔感染
社区获得
院内获得
复杂性腹腔感染的处理PPT课件
复杂性腹腔感染的治疗
复杂性腹腔内感染
• 复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染
扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/或 脓肿
有原发的感染灶 发生扩散，继发 细菌种类复杂 出现在原发与继发
性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎 或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎
ACST/肝脓肿
• 胰腺相关感染
重症胰腺炎后腹膜后感染 坏死组织感染 消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏 残余感染
复杂性腹腔内感染常见微生物
1237例腹腔内微生 物学确诊的感染
病原菌
大肠埃希菌 克雷伯菌属 铜绿假单胞菌 奇异变形杆菌 肠杆菌科
脆弱拟杆菌 其他拟杆菌属 梭菌属 普雷沃登菌属 消化链球菌属 梭杆菌属 真杆菌属
• 外科引流 • 抗生素
经验性 降阶梯 停止抗生素应用的指征
• Sepsis处理
外科引流
• 基础的治疗
原则上外科感染需行引流(SAP例外) 耐药菌源于引流推迟
• 引流(Operation and/or MID)指征
消化道漏 难以控制的Sepsis
强化治疗48小时仍不能控制的感染
抗生素广覆盖或目标性治疗：G-、G+、抗真菌 纠正贫血，Hb>80g/l 纠正低蛋白血症，>30g/l 负水平衡，消除第三间隙的液体
2002~2004年亚太地区IAIs病原菌监测
大肠埃希氏菌
43%
肺炎克雷伯菌 肠杆菌属
铜绿假单胞菌
20%
肠杆菌科占整个分离菌的82%
8%
(983/1198)
铜绿假单胞菌占9%(108/1198)
9%
与全球的分布趋势相似
其他
20%
0%
复杂性腹腔内感染
• 复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染
扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/或 脓肿
有原发的感染灶 发生扩散，继发 细菌种类复杂 出现在原发与继发
性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎 或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎
ACST/肝脓肿
• 胰腺相关感染
重症胰腺炎后腹膜后感染 坏死组织感染 消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏 残余感染
复杂性腹腔内感染常见微生物
1237例腹腔内微生 物学确诊的感染
病原菌
大肠埃希菌 克雷伯菌属 铜绿假单胞菌 奇异变形杆菌 肠杆菌科
脆弱拟杆菌 其他拟杆菌属 梭菌属 普雷沃登菌属 消化链球菌属 梭杆菌属 真杆菌属
• 外科引流 • 抗生素
经验性 降阶梯 停止抗生素应用的指征
• Sepsis处理
外科引流
• 基础的治疗
原则上外科感染需行引流(SAP例外) 耐药菌源于引流推迟
• 引流(Operation and/or MID)指征
消化道漏 难以控制的Sepsis
强化治疗48小时仍不能控制的感染
抗生素广覆盖或目标性治疗：G-、G+、抗真菌 纠正贫血，Hb>80g/l 纠正低蛋白血症，>30g/l 负水平衡，消除第三间隙的液体
2002~2004年亚太地区IAIs病原菌监测
大肠埃希氏菌
43%
肺炎克雷伯菌 肠杆菌属
铜绿假单胞菌
20%
肠杆菌科占整个分离菌的82%
8%
(983/1198)
铜绿假单胞菌占9%(108/1198)
9%
与全球的分布趋势相似
其他
20%
0%
腹腔感染PPT
高危因素 既往腹部手术史、复发性消化道穿孔、上消化道 穿孔、消化道吻合口瘘、广谱抗生素应用（＞72h）、胰 腺炎、全肠外营养、大面积烧伤、深静脉置管、脓毒症、 APACHE Ⅱ评分≥25分、糖尿病、肾衰、心脏疾病、免 疫抑制、多部位定植念珠菌
其他抗感染治疗
抗 MRSA
抗肠 球菌
万古霉素或利奈唑胺可用于治疗 MRSA所致IAI，对存在肾功能损害 风险的患者优先应用利奈唑胺。
降阶梯策略
替加环素
不推荐常规经验性治疗 耐药或其他抗生素效果不佳时，可以 选用含替加环素的联合治疗方性用
菌
药
腹腔念珠菌感染 轻中度CA-IAI：氟康唑 重度CA-IAI、HA-IAI：棘白菌素
两性霉素B 仅在其他抗真菌药物不适用下应
用
IAI患者出现真菌感染的高危因素，同 时伴随原因不明的发热或血培养真菌阳性 等结果时，应尽早经验性抗真菌治疗。
严重度分级及预后评估
轻中度 APACHE Ⅱ评分10分 重度 合并脓毒症 重度腹腔感染（严重腹腔感染） 合并急性胃肠损伤Ⅲ、Ⅳ级 （重度腹腔感染） APACHE Ⅱ评分及 SOFA评分 评估预后
诊断
诊断
怀疑腹腔感染的病人：CT、超声、实验室检 查以明确诊断。
WBC、PCT、CRP、穿刺液NEUT——感染进
01 02 03
脏器支持
脏器 支持
可引起肠道细菌易位和肠源性内毒素血症。强调感染源控 制、应用抗生素、营养和脏器支持等综合治疗。
ARDS ：潮气量6ml/h PEEP不超过15cmH2O 肝衰竭：48h内胆红素＞34.2umol/L或转氨酶大于正常值2倍 IAI治疗失败危险因素
早期抗感染、避免肝毒性药物、尽早开通肠内营养、必要时人工肝
其他抗感染治疗
抗 MRSA
抗肠 球菌
万古霉素或利奈唑胺可用于治疗 MRSA所致IAI，对存在肾功能损害 风险的患者优先应用利奈唑胺。
降阶梯策略
替加环素
不推荐常规经验性治疗 耐药或其他抗生素效果不佳时，可以 选用含替加环素的联合治疗方性用
菌
药
腹腔念珠菌感染 轻中度CA-IAI：氟康唑 重度CA-IAI、HA-IAI：棘白菌素
两性霉素B 仅在其他抗真菌药物不适用下应
用
IAI患者出现真菌感染的高危因素，同 时伴随原因不明的发热或血培养真菌阳性 等结果时，应尽早经验性抗真菌治疗。
严重度分级及预后评估
轻中度 APACHE Ⅱ评分10分 重度 合并脓毒症 重度腹腔感染（严重腹腔感染） 合并急性胃肠损伤Ⅲ、Ⅳ级 （重度腹腔感染） APACHE Ⅱ评分及 SOFA评分 评估预后
诊断
诊断
怀疑腹腔感染的病人：CT、超声、实验室检 查以明确诊断。
WBC、PCT、CRP、穿刺液NEUT——感染进
01 02 03
脏器支持
脏器 支持
可引起肠道细菌易位和肠源性内毒素血症。强调感染源控 制、应用抗生素、营养和脏器支持等综合治疗。
ARDS ：潮气量6ml/h PEEP不超过15cmH2O 肝衰竭：48h内胆红素＞34.2umol/L或转氨酶大于正常值2倍 IAI治疗失败危险因素
早期抗感染、避免肝毒性药物、尽早开通肠内营养、必要时人工肝
腹腔感染的诊断和治疗ppt课件
9.7
26.7 12.3
头孢呋辛
头孢噻肟 头孢他啶
95.6
96.6 60.0
24.8
37.1 14.4
环丙沙星
复方磺胺甲噁唑 磷5.9
16.4 19.4
头孢吡肟
39.5
11.3
呋喃妥因
48.8
32.7
2012年15家医院3031株肠杆菌属细菌耐药率（%）
对3种碳青霉烯类的耐药率上升 对阿米卡星、两种酶抑制剂复方、头孢吡肟和环丙沙星的耐药率＜20%
头孢哌酮/舒巴坦
头孢西丁
11.1
17.7
3.3
12.3
哌拉西林
哌拉西林/他唑巴坦 头孢唑林
96.0
5.6 98.7
46.3
3.7 30.5
亚胺培南
美罗培南 厄他培南
0.7
8.6 1.4
0.8
7.7 1.1
头孢呋辛
头孢噻肟 头孢他啶 头孢吡肟
97.9
98.5 47.7 40.0
21.3
26.8 9.1 6.9
％
27.19 18.49 16.79 13.97 5.82 4.14 3.01 1.92 1.84 1.23 1.17 1.15 0.89
细菌
拉乌尔菌属 其他嗜血杆菌 多源菌属 志贺菌属 产碱杆菌 丛毛单胞菌 普罗威登菌属 罗尔斯顿菌属 奈瑟菌属 黄杆菌属 博特菌属
株数
121 102 97 81 50 40 37 26 21 16 15
2010
year
大肠、肺克感染治疗最关注
主要是：是否产ESBLs
2012年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布
细菌
复杂性腹腔感染诊治PPT课件
GNR、链球菌属、葡萄球菌属、支原体属等
GNR
编辑版ppt
7
细菌耐药的主要机制
• 阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内——占12% • 改变抗生素的作用靶位(青霉素结合蛋白PBPs)，阻止
抗生素与之结合发挥作用——占8% • 产生b-内酰胺酶，水解b-内酰胺类抗生素—占80%
产生b-内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制
• 多数可被克拉维酸(clavulanic acid)抑制
• 由质粒介导，由普通的b-内酰胺酶基因(TEM-1、 TEM-2 和 SHV-1等 )突 变 而 来
编辑版ppt
19
对ESBLs的认识过程
• 临床上对b-内酰胺类(青霉素、头孢菌素和氨 曲南等) 耐药。即使体外药敏试验敏感，临床 上也不应该使 用这些b-内酰胺类抗生素。
胞膜通透性减少
有关抗菌药物
产生的主要菌
b-内酰胺类 氨基糖苷类 氯酶素
GNR、葡萄球菌属、淋球菌、流感杆菌 GNR、葡萄球菌属、肠球菌属等 GNR、葡萄球菌属等
b-内酰胺类 喹诺酮类 利福平 万古霉素
MRS、PRSP GNR GNR、葡萄球菌属、链球菌属、奈 氨基糖苷类
编辑版ppt
21
ESBLs产生的原因
• 对于细菌感染患者不做致病菌的分离、鉴 定和药敏，凭经验随意选择三代头孢进行 治疗。
• 细菌感染患者的不彻底治疗。一般来讲细 菌感染患者在有效抗生素治疗后，症状体 征明显好转的情况下 ，尚需继续用药三天 左右。如停药 过早，杀菌不彻底致病菌可 复苏并 转变为耐药菌。
腹腔感染
编辑版ppt
1
肠瘘并腹腔感染的细菌学调查
• 1998年1月至2001年1月，收治肠外瘘并腹腔 感染153例
腹腔感染-PPT课件
伴有消化道出血：有病死率67% 无病死率11%
年龄：<50岁病死率17% >50岁病死率45%
血培养：阳性病死率70% 阴性病死率12%
John CM. Microbes and Infection. 2004
腔内感染灶治疗失败的原因
初始干预延迟(>24 h) 病情严重(APACHEⅡ评分≥15分) 高龄 存在合并症及器官功能不全 低白蛋白水平 营养状况差 累及腹膜或弥漫性腹膜炎 无法充分清创或引流 恶性肿瘤
腹腔感染的分类（感染获得地点区分）
社区获得性腹腔感染
感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
医院获得性腹腔感染
多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。
病例
中期：全身严重感染
严重腹腔感染：消化道瘘（胆瘘）、腹膜后 脓肿、腹壁脓肿、伤口感染
菌血症 呼吸机相关性肺炎 MODS（呼吸衰竭、心律失常，肝功能不全，
消化道出血）
反复多次寒战、发热，血象及C反应蛋白 较前明显回升，腹腔引流液明显增多
腹腔引流液、伤口分泌物培养：铜绿假 单胞菌及粪肠球菌；血培养（5次）提示： 铜绿假单胞菌；痰培养提示：铜绿假单 胞菌及鲍曼氏不动杆菌
腹膜炎
□不一定有感染
腹腔感染腹膜炎
腹膜炎
腹腔感染
腹腔感染的分类（治疗方式区分）
单纯腹腔感染
□只需通过外科手术治疗
复杂腹腔感染（CIAI）
□手术清除感染源后仍需要抗感染治疗
持续状态的腹腔感染（SIAI）
年龄：<50岁病死率17% >50岁病死率45%
血培养：阳性病死率70% 阴性病死率12%
John CM. Microbes and Infection. 2004
腔内感染灶治疗失败的原因
初始干预延迟(>24 h) 病情严重(APACHEⅡ评分≥15分) 高龄 存在合并症及器官功能不全 低白蛋白水平 营养状况差 累及腹膜或弥漫性腹膜炎 无法充分清创或引流 恶性肿瘤
腹腔感染的分类（感染获得地点区分）
社区获得性腹腔感染
感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
医院获得性腹腔感染
多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。
病例
中期：全身严重感染
严重腹腔感染：消化道瘘（胆瘘）、腹膜后 脓肿、腹壁脓肿、伤口感染
菌血症 呼吸机相关性肺炎 MODS（呼吸衰竭、心律失常，肝功能不全，
消化道出血）
反复多次寒战、发热，血象及C反应蛋白 较前明显回升，腹腔引流液明显增多
腹腔引流液、伤口分泌物培养：铜绿假 单胞菌及粪肠球菌；血培养（5次）提示： 铜绿假单胞菌；痰培养提示：铜绿假单 胞菌及鲍曼氏不动杆菌
腹膜炎
□不一定有感染
腹腔感染腹膜炎
腹膜炎
腹腔感染
腹腔感染的分类（治疗方式区分）
单纯腹腔感染
□只需通过外科手术治疗
复杂腹腔感染（CIAI）
□手术清除感染源后仍需要抗感染治疗
持续状态的腹腔感染（SIAI）
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腹腔感染病原学特征
腹腔感染病原学（ CHINET 2005-2016 ）
阴盛阳衰
腹腔感染病原学特征
革兰阴性杆菌的分离率变迁（ CHINET 2005-2016 ）
% 年份
三个肠杆菌科 三肠
三个非发酵菌 三非
腹腔感染病原学特征
革兰阳性菌组成CHINET 2007-2016
腹腔感染抗菌药物应用目的
清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退 避免SSI
腹腔感染抗菌药物应用时机
临床怀疑腹腔感染
Ø 在明确感染发现前 Ø 在获得细菌学资料前
明确的腹腔感染
Ø B超或CT Ø 腹腔穿刺 Ø 手术 Ø 明确有全身或局部感染症状
紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基 糖苷类抗生素 在腹腔感染手术操作前
腹腔感染的定义
腹膜炎
腹腔感染
腹腔感染的定义
急性弥漫性腹膜炎
原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 第三型腹膜炎
腹腔脓肿
膈下脓肿 盆腔脓肿 肠袢间脓肿
腹腔感染(IAI)中的新概念
第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染 以感染获得地点划分
Ø 社区获得性腹腔感染 Ø 医院获得性腹腔感染
抗生素的选择与应用策略
药效学
抗菌谱 PK/PD 杀菌剂/抑菌剂 PAE(Postantibiot
宿主
免疫力 植入物 肝肾功能 初始治疗 手术
临床疗效
细菌清除
患者依从
性
ic Effects )
联合
耐受性
费用/效益
抗生素
宿主 细菌
不良反应
临床转归
药代动力学
•ADME 给药方案
3.60% 5.90% 3.00% 3.90%
1.30%
大肠杆菌
48.10%
8.90%
产ESBL大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 产ESBL肺炎克雷伯菌
3.50%
铜绿假单胞菌 13.20%
8.60% 阴沟肠杆菌
奇异变形杆菌
克雷柏产酸菌
产气肠杆菌 其他
Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585 –588
复苏及器官功能支持 处理感染源
Ø 清除感染源 Ø 清创坏死组织 Ø 引流
应用抗菌药物 营养与免疫调控
复苏与器官功能支持
复苏与器官支持的目的
促进病人的直接恢复
大手术、创伤术后、感染源控制手术后
或暂时恢复，赢得病因治疗的机会
腹腔感染
皮肤软组织感染 有计划多次剖腹术
复苏与器官功能支持
抗生素的选择与应用策略
根据PK/PD的优化抗菌治疗
根据体外药敏试验，考虑细菌、感染部位、靶组织抗菌药PK 特性，制定最宜给药方案给药方案（给药剂量、间期、给药 方式、疗程） 目的：达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗效，避免 耐药菌产生，即优化抗菌治疗
抗生素的选择与应用策略
经验性用药与目标性治疗
依据感染部位的病原学特点及宿主的情况选择抗菌方案 在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培 养 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物
反应良好，不予更换
无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点
常见腹腔感染类型的微生物学
胆道 正常无菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠球菌
腹腔感染病原学特征
不同穿孔部位
不同类型腹膜炎
社区获得/院内获得 总体腹腔感染：ESKAPE KA 在院内获得IAI增加
总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL+/ KPC； 非发酵：鲍曼不动（CR) 是中国特色 真菌感染以白念为主
腹腔感染病原学特征
数据来自2009年SMART中国监测试验n=19703
胃 链球菌 乳杆菌属
近端小肠 大肠埃希菌 克雷伯菌属 乳杆菌属 链球菌 类白喉菌 肠球菌
结肠 拟杆菌属 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌 及许多其他菌
远端小肠 脆弱拟杆菌 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌
常见腹腔感染类型的微生物学
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
复苏可以很成功 脏器功能支持水平可能很高
但作用有限 因为病因治疗（感染源控制）是决定性的
Ø 腹腔感染的感染源控制
Ø 坏死性筋膜炎的治疗
IAI感染源控制原则
尽早介入的原则 损伤控制的原则 控制、去除感染源
引流、更换引流
适度清创
腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管 确定性手术
复杂腹腔感染(cIAI)
弥漫性或局限性化脓性腹膜炎 阑尾穿孔或阑尾周围脓肿 胃十二指肠穿孔（24h未手术者） 外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者） 非外伤性小肠结肠穿孔
腹腔脓肿和腹膜后脓肿
腹部手术后腹腔内感染 术后吻合口瘘合并腹腔感染
胰腺炎合并感染
腹腔感染的治疗原则
第三型腹膜炎
继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后 症状复发 特点:
Ø 医院获得性感染 Ø 多为耐药菌
Ø 可能为肠道菌群易位
复杂腹腔感染(cIAI)
单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用 抗菌药物 复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌 ，需使用抗感染药物 严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症 休克的腹腔感染
腹腔感染的治疗
提纲
腹腔感染的定义
腹腔感染的分类
腹腔感染的治疗原则
腹腔感染的抗菌治疗
总结
2
Байду номын сангаас
腹腔感染的定义
腹膜腔或腹膜后有病原微生物生长，并导致了宿主的炎症 反应（Sepsis）= Intraabdominal sepsis
Mazuski JE, Expert Opin Pharmacother. 2007 Dec; 8(17): 2933-45.
微生物学(原发疾病 及状态)
细菌 耐药性
抗生素的选择与应用策略
以MIC为指导腹腔感染的精准治疗
Concentration
浓度依赖性
Cmax:MIC AUC:MIC
时间依赖性 T>MIC 给药间隔
×100%=%T>MIC
MIC
T>MIC
0
Time (hours)
AUC：药时曲线下面积；Cmax ：高峰血药浓度