大庆炼化分公司12.28机械伤害事故
通岗培训反应部分阶段总结 (2)
通岗培训反应部分阶段总结
姓名培训时间段
个人总结
东流逝水，叶落纷纷，荏苒的时光就这样悄悄地，慢慢地消逝了，转眼之间，两个月的通岗反应部分培训已经结束了。
与之前比较一下，这两个月的学习更加注重于实际，通过理论跟实践的有效结合，我觉得学起来更加轻松。
在安全方面，对前面所学的知识进行了复习，比如化工厂的一些安全常识和规章制度、电梯安全、新《安全生产法》、《环境保护法》，以及2009年独山子石化苯乙烯装置“8_9”苯泄漏中毒亡人事故、华北石化公司“4.25”氮气窒息事故、大庆炼化公司“7.29”机械伤害亡人事故。
通过复习，对所学的内容有了更深的了解。
在工艺方面，主要学习了焦炭塔生产操作步骤、焦炭塔事故处理、反应岗焦炭塔、放空塔、冷切焦流程及操作。
先进行理论培训，然后进厂模拟操作，理论与实践的有效结合，能够更深层次地理解所学的知识。
根据自己所学的情况，在一些细节方面的知识还需要加强理解，强化记忆。
在设备方面，我们学习了塔设备、压力容器、阀门、泵的启停等，再结合现场实物，我对这些设备有了更深的了解。
通过这一阶段的学习，我能够掌握一定的基础知识，但是还存在很多问题需要自己去查阅资料或向老员工请教，争取花更多的时间将学习的内容消化、掌握。
勤能补拙，要想取得好的成绩，学到更多的东西，就必须得抽出更多的时间、花更多的心思用到学习上。
班组
评语
部门
评语。
扎实开展反“三违”行动
扎实开展反“三违”行动《关于持续扎实开展反“三违”行动防范遏制事故重复发生的通知》，要求在全系统扎实开展反“三违”行动，深刻吸取事故教训，防范遏制因“三违”行为引发的事故重复发生，扭转因“三违”行为导致事故多发的形势。
按照通知要求，现将公司开展反“三违”行动有关要求通知如下：一、深刻吸取事故教训2023 年以来，集团公司共发生一般A 级生产安全事故11 起、死亡13 人，事故调查发现，“三违”行为是导致事故发生的主要原因之一。
通过系统分析事故发生原因，发现事故中的“三违”行为反映出以下突出问题：（一）管理人员违章指挥。
2023 年新疆油田“1.2”物体打击事故，作业区采油一站班长为了抢进度，违章指挥现场人员打开锅炉出口注汽阀门，用高温高压蒸汽进行管线解堵作业，造成管线爆裂“甩龙”，打击现场作业人员。
2023 年昆仑能源“3.16”窒息事故，生产安全部经理在现场确认阀井内天然气渗漏后，违章指挥巡线队长联系承包商施工人员进入阀井内带压更换垫片，引发天然气泄漏。
事故暴露出部分管理人员“安全第一”理念树立不牢固，为了赶进度、追求经济效益，忽视安全生产，违规安排生产作业活动，对安全管理要求搞变通、打折扣、降标准，采取违规手段盲目推进工作，导致作业活动风险防控措施失管失控。
（二）基层管理人员违章作业。
2024 年大庆石化“8.19”机械伤害事故，班长超越职责，违章进入自动状态下的打包机运转区域内处理故障，被突然启动的打包机挤压致死。
2023 年广东销售“6.15”高处坠落事故，加油站经理超越职责进行加油站罩棚排水，使用不合规梯子登高攀爬时，从高处滑脱坠落致死。
事故中的基层管理人员急于完成工作任务，忽视安全风险，超越职责范围违章作业，反映出基层管理人员安全意识淡薄，未充分认识生产与安全之间的关系，存在重生产轻安全心理，未充分辨识潜在的风险，长期习惯性违章产生麻痹思想，导致忽视安全规程违章作业引发事故。
（三）操作人员违反“三项纪律”开展作业。
大庆炼化公司“729”机械伤害亡人事故
母校——石油科技人才的摇篮
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四 、事故教训及防范措施
（二）严格执行作业许可制度，规范特种作业工作流 程 一是严格执行作业许可制度，特种作业必须办理作业 票。 二是明确操作人员、监护人员职责，并认真履行职责。
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四 、事故教训及防范措施
三是作业时间、地点、人员等与许可证相符，安全保证 措施落实。 四是施工现场设置警示标识，严格按照施工方案操作。 五是审批人员必须到施工现场确认安全措施落实情况， 严禁随意审批。
大庆炼化公司“729”机械 伤害亡人事故
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母校——石油科技人才的摇篮
一 、事故经过
母校——石油科技人才的摇篮二 Nhomakorabea原因分析
母校——石油科技人才的摇篮
二、原因分析
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二、原因分析
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二 、原因分析
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三 、事故责任追究
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三 、事故责任追究
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三 、事故责任追究
2014年7月29日15时40分左右，大庆炼化 公司聚合物二厂聚合一车间发生一起货运电梯 机械伤害事故，造成关联交易单位大庆油田飞 马有限公司服务分公司1名劳务人员死亡。
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一 、事故经过
陈某接到加碱电话通知后，从三楼违规进 入货运电梯，货运电梯停在一、二层之间。陈 某强行撬开轿厢门。进入井道与轿厢间的空隙， 轿厢突然自动下行，将陈某卡在轿厢开门机构 与电梯井壁钢梁间，导致其死亡。
2000年以来炼化企业亡人事故统计表(完整版)
2008年11月6日
2009年3月14日 大庆石化公司 2009年4月26日 克拉玛依石化公 司
2009年5月12日 辽阳石化公司
66 67 68 69 70
2009年8月9日
2000年以来炼化企业亡人事故统计表（完整版）
序号 事故时间 发生事故单位 事故简况 事故类别 死亡人数
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
石油三厂调运中心一名维修工，在维修加固漏水的热 水器过程中，热水器爆裂坠落击中该人头部，造成重 伤，救治无效死亡。 聚丙烯装置第一反应釜（D—201）进机泄料螺纹柱塞 阀（VR2302）阀位导向键脱落，在拆卸过程中，造成 2000年4月27日 前郭石化公司 釜内浆液以2.92兆帕的压力从φ 50的阀孔中喷出，造 成1人死亡。 鞍山炼油厂污水处理场一员工清理污油池过程中，坠 2000年7月24日 辽阳石化公司 落池中中毒死亡。 储运车间混合碳四球罐在清理液位计的过程中，丁二 2000年9月21日 锦州石化公司 烯聚合物漏出，发生爆炸并着火，造成3人死亡。 丙烯腈厂一职工晚班巡检时，进入丙烯腈泵房，在处 2000年12月22日 吉林石化公司 理氰化氢泄漏过程中，物料溅到身上，中毒死亡。 乌鲁木齐石化公 新峰公司缩聚釜物料泄漏,焊接作业时发生火灾，现 2001年2月7日 司 场2名员工因逃生路线错误造成死亡。 联苯厂苯酚丙酮装置一操作工在处理物料泄露时，中 2001年6月27日 吉林石化公司 毒诱发其他病症，造成死亡。 新鲜水泵房内，一名员工吸烟，可燃气体从地沟窜 2001年8月3日 哈尔滨石化公司 出，发生闪爆事故，造成1人死亡。 二化肥氨液管线调节阀内漏，吴忠仪表厂一修理工和 乌鲁木齐石化公 2001年9月5日 乌鲁木齐石化总厂一名仪表工处理调节阀时，阀杆崩 司 出氨液泄漏，2名员工中毒死亡。 乙烯改造工程施工现场，一外籍员工从乙烯装置压缩 2001年9月26日 辽阳石化公司 机厂房平台临时吊装孔坠落死亡。 热电厂锅炉车间3名员工在对高压蒸汽管线流量控制 阀进行调校时，相邻的4号流量调节阀阀体因缺陷裂 2001年10月12日 辽阳石化公司 纹爆裂，高压蒸汽将在场的3人灼伤，其中2人伤势过 重死亡。 2000年1月8日 抚顺石化公司
大庆石化公司“”机械伤害事故
2006 年1 月16 日9 时15 分，大庆石化公司化肥厂成品车间发生一起企业外亡人事故。
事故造成事故单位简大庆石化公司化肥扩能改造项目新增波纹档边式大倾角皮带机（824），主要用于将尿素颗粒提升到产品冷却器，用来提高产品质量。
提升高度为15.126m,设计能力为120t/h。
该皮带机安装在大庆石化公司化肥厂尿素成品车间新栈桥上经过2006 年1 月6 日,大庆石化公司化肥厂成品车间824 皮带（又称大倾角皮带,南北走向布置）西侧横断面断裂19cm东侧横断面断裂10cm为此化肥厂召开了皮带处理的专业会议，决定停824皮带进行检修处理。
1 月13日9时,成品车间办理完检维修作业票、电票后,由设备生产厂家技术人员对此皮带进行粘接处理。
1 月13 日17 时,厂家人员将824 皮带粘接处理完,并进行24 小时固化。
2006年1 月16日,按照化肥厂的布置,成品车间组织824皮带进行试运行。
9时,车间封完检维修作业票、电票；9时10分左右, 824皮带运转。
9时15分左右,在824皮带旁边负责清理地面散料的某劳务输出服务队劳务人员刘某误入8 2 4 皮带内 , 造成当场死亡责任人违章是事故发生的直接原因。
四、防范措施1. 要进一步加强对进入生产、施工作业现场的各类作业人员，特别是企外劳务人员作业的安全教育，使现场的每一位作业人员都十分清楚现场作业存在的各种风险，并能自觉做到自我防范和保护。
2. 要进一步加强对生产、施工作业现场的安全监督和检查的力度，时时刻刻提醒现场作业人员注意作业安全，及时纠正各类违章作业、违章指挥等行为，消除生产、施工作业现场的一切不安全因素3. 要进一步加强对生产、施工作业现场的安全提示，对存在危险的作业现场要有明显安全提示，警示作业人员时刻注意现场作业存在的风险4. 要进一步加强对生产、施工作业现场的安全防护，对存在危险的作业现场要采取有效的安全防护，防止作业人员误入危险部位，实现生产、施工作业现场的本质安全5. 要进一步加强对本企业生产及安全管理人员的培训工作，使其能正确地运用风险评价技术，准确地找出生产、施工作业等过程中存在的各类风险，及时采取有效措施避免事故的发生。
大庆炼化公司“”物体打击事故
2012年5月25日9时25分，大庆炼化公司炼油一厂一套重油催化裂化装置停工检修期间发生一起物体打击事故。
事故造成检维修厂检维修三车间1人死亡。
一、事故装置简介大庆炼化公司炼油一厂一套重油催化裂化装置重油提升管反应器的原料为大庆常压渣油，规模为100×104t／a，汽油提升管反应器的原料为180×104t／a重油催化裂化装置来的36×104t／a稳定汽油。
装置主要产品为液化石油气、低烯烃汽油和轻柴油，副产品为干气和油浆。
二、事故经过2012年5月25日，大庆炼化公司炼油一厂一套重油催化裂化装置解析塔底重沸器检修更换管束，作业单位为检维修厂检维修三车间三班。
5时54分在办理完作业许可证、高处作业和吊装作业许可证后，于6时开始换热器解体，7时左右管箱和封头拆下。
9时左右浮头拆下，抽芯机就位，班长邹某在二层脚手架平台指挥，由孙某、赵某、庞某3人在一层脚手架平台浮动管板侧安装初拉横梁。
孙某、庞某把初拉横梁抬高，赵某将撬杠插入换热器浮动管板中线以下220mm处托住横梁，孙某、庞某把两侧的初拉钢索挂到横梁两端手柄上。
9时25分，初拉横梁安装完毕后，班长邹某确认钢索挂好后，指挥站在抽芯机侧的鞠某启动抽芯机行车拉紧初拉钢索，并通知孙某、赵某、庞某3人开始撤离脚手架平台。
撤离过程中横梁右侧手柄从根部焊口处主材发生断裂，导致初拉横梁在左侧钢索牵引下顺时针方向甩出，击中准备从一层脚手架平台撤离的孙某腹部，孙某从1.77米高脚手架平台上坠落。
现场人员立即将孙某送往医院抢救，经抢救无效于当日14时20分死亡。
三、事故原因1.直接原因在使用初拉横梁过程中，初拉钢索挂在初拉横梁两端的手柄上，拉紧时导致右侧手柄断裂，初拉横梁外弹击中孙利，致使重伤，抢救无效死亡。
2.间接原因（1）初拉横梁安装位置偏上，重沸器壳体法兰将初拉横梁主体挡住，初拉横梁仅露出手柄，作业人员将初拉钢索挂在了初拉横梁两端的手柄上，位置不当。
汲取事故教训和板块要求的HSE关键措施评估检查内容
安全
20分
5.5.8
要按照集团公司的要求，设置应急办公室，作为应急领导小组的办事机构，负责应急信息发布和协调等工作，生产运行部门作为应急指挥中心和应急信息传递的枢纽，安全环保部门负责日常应急工作，参与编制应急救援预案，培训演练，并负责应急专家组的建设，相关部门在本部门范围内承担相应的应急工作。
2010年《关于春季安全大检查的通报》
安全
20分
5.5.1
对现场抢修的设备设施在抢修作业前，要采取“封闭上锁”的方式进行能量隔离，待设备交出和作业票证等手续齐全，风险辨识全面，措施落实到位，方可“开封开锁”作业。
2010年《关于春季安全大检查的通报》
设备
10分
5.5.1
要按新版《压力管道安全技术监察规程》和《固定式压力容器安全监察规程》的有关要求做好常规的检测和监测工作，重点做好高风险设备和管线的检验监测工作。
2009年《炼油与化工分公司健康安全环保工作要点》
设备
20分
5.5.6
今后不再使用的危险化学品及包装物，要按照国家危险废弃物处置的法规要求，全部妥善处置。
2008《关于对特殊危险化学品进行调查处置的通知》
安全
20分
5.5.6
对装置内临时使用的管线，停止使用时采用拆除管线的方式隔离切断。
2008年《关于对兰州石化46万吨/年乙烯装置“9.8”生产事故和大连石化220万吨高/年连续重整联合装置PSA单元“9.12”闪爆事故的通报》
2009年《关于开展冬季安全生产检查的通知》
安全
5分
5.5.6
设备和管线的盲肠死角必须落实防冻设施。
2009年《关于开展冬季安全生产检查的通知》
大庆石化公司“10.27”酸性水原料罐事故分析
采购
没有发现 设计 存在质量问题 制造 施工
验收过程 埋下了安全 生产“祸根”
没有补救
说明我们少数管理人员： 责任心不强，缺少“三老四严”的工作作风，缺乏严 肃认真的工作态度 不按规程工作，在工程项目管理及交工验收环节上存 在严重的漏洞
6、基层管理队伍不够稳定，基层管理工作薄弱。
1、加强安全教育培训，提高员工技术业务技能，解决 “安全第一”思想不牢固、在实际工作中“蛮干”和“不 会干”等问题。
加大员工安全教育和技能培训工作力度，培养懂安全、 会安全、能安全的员工，使员工熟练掌握工艺知识和 操作技能 深化岗位操作人员培训，以“一岗精”为目标，重在 提高岗位操作人员的制度执行能力和岗位实际操作技 能 加强操作演练和岗位练兵，提高岗位操作人员分析判 断能力、应急处理能力和日常操作技能 强化员工安全生产过程中的规定动作，进一步提高员 工安全意识、安全技能和自我保护能力
安全生产素质不高、意识不强，违章指挥、违章操作， 监督管理不到位 1、10月24日，在V403罐内物料尚未倒空情况下， 车间组织施工单位在现场进行检修作业准备工作。
V403罐物料 尚未倒空
V403
2、10月27日，在对V403罐取样检测前，车间就 开出“V403罐内有限空间作业票”，允许施工作业人员进 入V403罐内作业。 3、10月27日 开具的用火作业票， 时间为上午8：30， 实际动火是9：40， 动火时超过规定时 限。
V403罐顶开裂处
V403
V402
2、员工教育不够深入，员工的纪律素质和业务素质不高、 安全能力不强。
我们在员工教育培训上不科学、不规范、不系统，缺 乏针对性，实际效果差。
部分员工没有树立起 遵守纪律是保障自身安全 的思想观念。
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大庆炼化分公司12.28机械伤害事故
2007年12月28日凌晨4：10左右，大庆炼化分公司腈纶厂成品车间发生一起机械伤害事故，造成成品车间打包工1人死亡。
现将该起事故通报如下。
一、事故经过
2007年12月28日零时左右，大庆炼化分公司腈纶厂成品车间二班正常接班，打包岗位的邢某、吴某、王某（女）等3人启动H1801B 打包机进行打包作业。
在启动打包机过程中，排料门发生夹毛，机器出现故障报警。
班长刘某赶到现场指挥处理故障，刘某安排邢某在操作盘监盘，自己到打包机的二层位置处理故障。
故障排除后，刘某指示邢某进行预压操作，在预压头下降过程中夹毛卡死，打包机再次停机。
零时30分左右，班长刘某联系的保全工肇某推着手推电瓶车到达现场并将监视窗打开，刘某与邢某二人交替站在升高为1.7米的手推电瓶车上进行清理夹毛作业，由另一名打包工吴某负责监护操作盘。
4时10分左右，预压头上部积存的短纤基本清除，班长刘某在操作盘上进行开机操作，但未能升起预压头，此时邢某站在监视窗前方的叉车上观察，刘某告诉邢某不要动，他去打包机二层关闭风线阀
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