病历书写持续改进措施（通用6篇）
病历质量整改措施
病历质量整改措施病历质量是医疗服务质量的重要组成部份，对于确保医疗安全和提高医疗质量具有重要意义。
为了改进病历质量，我们制定了以下整改措施：1. 提高医务人员的专业素质和责任意识：- 组织定期的医疗知识培训，包括病历书写规范、医疗术语和表达技巧等方面的内容，以提高医务人员的专业知识水平。
- 加强对医务人员的监督和考核，对病历质量不达标的医务人员进行指导和纠正，并采取相应的奖惩措施。
2. 规范病历书写和记录流程：- 制定统一的病历书写规范，明确各项内容的要求和格式，包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。
- 强化对病历书写的审核和质量控制，设立专门的病历质量检查机构或者岗位，对病历进行定期抽查和评估，及时发现和纠正问题。
3. 提高病历信息的准确性和完整性：- 强调医务人员对患者的详细问询和子细记录，确保病历中的信息准确、全面。
- 鼓励医务人员在病历中使用标准化的术语和表达方式，避免含糊和歧义的描述，提高病历的可读性和理解性。
4. 强化病历质量的监督和评估：- 建立完善的病历质量评估体系，制定相应的评估指标和评分标准，定期对医务人员的病历进行评估和排名，为医务人员提供参考和改进的方向。
- 加强对病历质量的监督和检查，设立专门的病历质量监督机构或者岗位，对病历进行定期抽查和核查，及时发现和纠正问题。
5. 强化信息技术支持：- 推广和应用电子病历系统，提高病历信息的可追溯性和可读性，减少因手写病历带来的潜在问题。
- 利用信息技术手段对病历进行自动化分析和检测，发现和纠正潜在的问题，提高病历质量的自动化管理水平。
通过以上整改措施的实施，我们相信病历质量将得到有效提升。
但需要注意的是，整改措施的实施需要全体医务人员的积极配合和共同努力，也需要不断总结经验和改进措施，以逐步形成长效机制，确保病历质量的持续改进和稳定提升。
病历书写质控管理持续改进措施完整版本
病历书写质控管理持续改进措施完整版本1、病历书写质量的提高不仅是医院管理水平的体现，更是医疗质量和安全的保障。
因此，病历书写质量控制应该成为医院管理的重要组成部分。
2、病历书写的重要性在于它不仅是患者病情和诊治情况的记录，还是医院医疗质量、学术水平及管理水平的体现。
同时，病历书写也为医疗纠纷提供了原始证据。
3、当前病历书写面临的挑战包括法律法规要求更加严格、患方维权意识增强、经济效益与医疗质量的平衡等。
因此，病历书写质量的下滑对医疗质量造成了不良影响。
4、为了提高病历书写质量，医院应该加强对临床医师的培训和考核，将病历书写质量作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
5、病历书写质控的现状存在的问题包括评价标准不统一、医院领导重视不够、病历质控人员素质不一、培训教育方法简单等。
因此，医院应该加强病历监控流程的规范化，并制定配套的奖惩政策，以提高病历书写质量。
6、病历书写质量的提高应该成为医院管理的重要目标之一，以保障医疗质量和安全。
同时，医院应该注重病历书写质量的评价和考核，以提高医务人员的书写规范化水平。
病历质量管理委员会负责制定病历质控政策、制度和方案，并对全院病历质量进行监督和评估。
三）制定病历质控标准和评价指标根据国家和地方的相关规定，制定科学合理的病历质控标准和评价指标，包括病历书写规范、完整性、准确性、及时性等方面。
四）建立病历质控档案建立病历质控档案，记录各级质控组织的工作情况、病历质量评价结果、问题整改情况等，为病历质量的持续改进提供数据支持和参考。
五）加强病历质控的宣传和培训通过内部刊物、会议、讲座等形式，加强对病历质控政策、制度和方法的宣传，对医务人员进行培训，提高他们的病历书写质量和质控意识。
六）定期开展病历质量评估定期开展病历质量评估，对病历质量进行监测和评价，及时发现问题并采取措施加以改进，确保病历质量的持续提高。
本院病历书写质控负责人对各科的5%运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者信息、诊断和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些问题，可能导致医疗错误和患者满意度下降。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改和改进。
本文将详细介绍病历存在的问题，并提出相应的整改措施。
问题一：病历信息不完整或错误病历信息的完整性和准确性对于医疗决策至关重要。
然而，存在一些问题，如患者个人信息、病史、过敏史等缺失或错误记录。
这可能导致医生对患者病情的判断不准确，进而影响治疗效果。
整改措施：1. 建立完善的病历信息采集流程，包括患者个人信息、病史、过敏史等内容，并确保医务人员按照规定的流程进行记录。
2. 引入电子病历系统，通过自动化的方式收集和记录病历信息，减少人工操作的错误和遗漏。
3. 加强医务人员的培训，提高他们对病历信息完整性和准确性的认识，确保正确填写病历。
问题二：病历书写不规范或不清晰病历书写不规范或不清晰是常见的问题之一。
医生在忙碌的工作环境下，可能出现字迹潦草、缺少规范术语、用词不当等情况，导致病历难以理解或产生歧义。
整改措施：1. 规范病历书写要求，包括字迹清晰、使用规范术语、避免缩写和简写等。
2. 提供书写工具和设备，确保医生能够方便地进行书写。
3. 加强医生的书写培训，提高他们的书写质量和规范性。
问题三：病历缺乏关键信息病历中缺乏关键信息也是一个常见的问题。
例如，医生在记录诊断和治疗过程时，可能忽略了一些重要的细节，导致后续医务人员无法理解患者的病情和治疗方案。
整改措施：1. 强调医生对关键信息的记录，如体征、实验室检查结果、治疗方案等。
2. 提供模板和指导，帮助医生系统地记录关键信息。
3. 引入电子病历系统，通过自动化的方式收集和记录关键信息，减少遗漏和错误。
问题四：病历修改和签名不规范病历修改和签名不规范可能导致医疗纠纷和法律问题。
例如，医生在修改病历时没有按照规定的程序进行，或者签名不清晰，无法确认医生的真实身份。
出院病历持续改进措施
出院病历持续改进措施1. 引言出院病历是医院医务人员对患者在住院期间的疾病情况、诊断治疗情况以及出院医嘱等进行记录的重要文书。
优质的出院病历对于患者的治疗效果评估、住院费用结算、医疗质量管理等方面具有重要意义。
然而，目前在出院病历的编写过程中，仍存在一些问题，如信息不完整、书写不规范等。
为了提高出院病历的质量，本文将探讨一些出院病历持续改进措施。
2. 出院病历的改进措施2.1 确保信息完整出院病历作为一份重要的医疗文书，必须包含患者的基本信息、疾病的主要诊疗过程、治疗效果评估以及出院医嘱等内容。
因此，为了确保信息的完整性，医务人员需要严格按照规定的格式和要求来填写出院病历，并对其进行核对。
2.2 规范书写格式出院病历的书写格式应符合一定的规范，以提高其可读性和可理解性。
医务人员在填写出院病历时，应注意以下几点： - 使用清晰明了的字体和字号； - 段落分明，使用适当的标题和标点符号； - 避免使用缩写词和专业术语，尽量使用通俗易懂的语言； - 逐句书写，避免错误的拼写和语法错误。
2.3 引入电子病历系统传统的纸质病历存在信息丢失、难以存储和传输等问题，为了解决这些问题，可以引入电子病历系统，将出院病历以电子形式进行管理。
电子病历系统可以提供强大的数据存储和查询功能，同时减少了纸张的使用，有助于提高工作效率和节约资源。
2.4 增加规范培训为了提高医务人员的出院病历编写能力，医院可以增加规范培训的内容。
培训可以包括出院病历的格式要求、规范书写的技巧以及常见错误的避免等方面。
通过培训，可以加强医务人员的意识和能力，提高出院病历的质量和规范性。
2.5 定期质量评估为了持续改进出院病历的质量，医院可以制定定期的质量评估计划。
通过对出院病历的抽查和评估，可以发现问题，了解医务人员的表现，并提供针对性的反馈和指导。
定期质量评估还可以为医院的医疗质量管理提供参考和依据。
3. 总结出院病历的质量对于医疗工作的有效开展具有重要影响。
病历书写整改措施
病历书写整改措施1. 背景简介在临床医学中，病历是记录患者信息、诊断和治疗过程的重要文档。
准确、规范的病历书写对于医疗质量的提升和医疗事故的预防具有重要意义。
然而，目前存在着部分医生在书写病历时存在一些不规范的问题，例如信息不完整、用词不准确、缺乏逻辑性等。
为了改善这一现状，本文提出了病历书写整改的措施。
2. 整改措施2.1 提高规范意识医生应加强专业知识学习，了解病历书写的规范要求，清楚每个字段的含义和填写方法。
应定期组织规范培训，加强对医生的规范意识教育。
2.2 强化病历书写流程建立规范的病历书写流程，明确每个环节的责任和要求。
在病历书写的过程中，应确保各个环节的衔接，避免信息遗漏或重复。
2.3 加强病历审核工作医院应设立病历审核专职人员或小组，对每份病历进行审核。
审核内容包括书写规范性、信息完整性、逻辑连贯性等。
审核结果应及时反馈给医生，帮助其及时纠正问题。
2.4 提供病历书写模板和规范医院应统一制定病历书写模板，明确每个字段的要求和填写方法。
医生在书写病历时，可以根据模板填写，确保信息完整、准确。
2.5 建立病历质量考核制度医院应建立病历质量考核制度，对医生的病历书写进行定期考核。
考核结果作为医生的绩效评价依据之一，对于病历书写不规范的医生，应采取相应的纠正措施。
2.6 加强信息化建设和技术支持医院应加强信息化建设，提供便捷的电子病历书写平台。
同时，提供技术支持，为医生解决在病历书写过程中遇到的问题。
2.7 加强团队合作和交流医院应鼓励医生之间的团队合作和交流，促进经验共享和相互学习。
医生可以通过交流分享书写经验和技巧，提高病历书写的质量和效率。
2.8 定期开展病历书写培训和讲座医院可以定期组织病历书写培训和讲座，邀请专家学者分享病历书写经验和技巧。
通过培训和讲座，提高医生的病历书写水平和意识。
3. 效果评估为了评估上述整改措施的效果，医院可以采取以下方法：•定期抽查病历并进行审核，评估病历书写的规范程度；•对医生进行匿名问卷调查，了解他们对整改措施的认可度和满意度；•结合医疗质量数据，比较整改前后的指标变化。
医疗质量持续改进方案范例（六篇）
医疗质量持续改进方案范例一、成立医疗质量持续改进计划领导小组组长：院长副组长：副院长成员：各职能科室负责人及临床科室主任、护士长二、改进内容概述所有改进工作均严格遵循二级等级医院的标准执行，具体涵盖以下两大方面：（一）医疗制度与医疗技术责任部门：医务科、护理部；直接责任人：各科室负责人1. 强化医疗核心制度的执行力度，包括但不限于首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度等，确保医疗流程的规范性和严谨性。
2. 加大对医疗质量关键环节、重点部门及重要岗位的监管力度，以提升整体医疗质量水平。
3. 加强全员质量与安全教育，提升全体医务人员的质量管理与改进意识，确保医疗技术操作规范及常规的严格执行。
4. 实施全员培训策略，确保医务人员在“基础理论、基本知识、基本技能”方面达到既定标准。
5. 完善技术准入机制，为新技术审核及申请工作提供有力支持。
（二）病历书写管理直接责任人：各科科主任1. 组织并加强《___市病历书写规范》及___部《病历书写基本规范》的学习与理解，提升病历书写的规范性和准确性。
2. 强调病历书写的及时性与完整性，确保字迹清晰可辨，内容全面准确。
3. 提升体检工作的全面性与准确性，为临床诊断提供可靠依据。
4. 强化上级医生查房工作的及时性，规范记录内容，确保信息的连续性和完整性。
5. 加强对日常病程记录的监督与管理，确保记录内容的全面性与及时性，包括疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录等。
6. 规范治疗知情同意记录的书写，确保患者知情同意权的充分实现。
7. 审查治疗的合理性，特别是抗菌素的使用、更改及停用情况，确保药物治疗的安全性与有效性。
8. 严格执行医保病人的诊疗与审批流程，确保转院手续合规。
9. 督促及时上交归档病历，确保病历项目的完整性。
10. 监督医技科室对病人的检查时效、报告的准确性及随访情况，提升医疗服务质量。
三、改进措施1. 严格遵守医疗卫生管理的相关法律法规、诊疗操作规范及常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价及监督。
病历书写质量管理与持续改进措施
病历书写质量管理与持续改进措施病历书写质量管理是医疗机构工作中至关重要的一环，它关系到医疗质量和病历的合法性、真实性、完整性和及时性。
为了提高病历书写质量，确保医疗安全，本文从组织管理、制度建设、培训与教育、质控措施和持续改进等方面提出了一些建议。
一、组织管理1.设立病历书写质量管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，相关部门负责人担任成员，负责病历书写质量管理的组织、指导和监督工作。
2.设立病历书写质量管理部门，负责日常病历书写质量管理和检查工作。
病历书写质量管理部门应具备专业知识和工作经验，负责对病历书写质量进行全程监控。
二、制度建设1.制定病历书写质量管理制度，明确病历书写质量管理的职责、流程、标准和奖惩办法。
2.制定病历书写规范和模板，明确病历书写的内容、格式和要求，提高病历的可读性和美观度。
3.制定病历书写培训和考核制度，确保医护人员熟练掌握病历书写知识和技能。
三、培训与教育1.加强对医护人员的病历书写培训，提高病历书写能力和意识。
培训内容应包括病历书写规范、法律法规、病历书写技巧等。
2.定期组织病历书写知识竞赛和研讨会，激发医护人员学习病历书写的积极性，提高病历书写水平。
3.开展病历书写案例分析，总结经验教训，提高医护人员对病历书写重要性的认识。
四、质控措施1.实行病历书写质量三级审核制度，一级审核：医护人员自审；二级审核：科室负责人审核；三级审核：病历书写质量管理部门审核。
2.设立病历书写质量检查小组，定期对病历进行抽查，评估病历书写质量，对存在的问题进行分析和反馈。
3.利用信息化手段，建立病历书写质量监控系统，实时监控病历书写质量，及时发现和纠正问题。
五、持续改进1.建立病历书写质量持续改进机制，对存在的问题进行追踪和改进。
2.定期总结病历书写质量管理工作，分析存在的问题，提出改进措施。
3.加强对病历书写质量管理的宣传和指导，提高医护人员的病历书写质量意识。
4.引入第三方评估机构，对病历书写质量进行评价，借鉴先进经验，不断提高病历书写质量。
病历质量整改措施
病历质量整改措施病历质量是医疗服务质量的重要组成部分，对于提高医疗质量和保障患者安全具有重要意义。
为了进一步提升病历质量，我们制定了以下整改措施：1. 加强医务人员培训：医务人员是病历书写的主要责任人，他们应具备良好的专业知识和病历书写技巧。
我们将加强培训，提高医务人员的病历书写水平，包括规范术语使用、书写格式、病历内容等方面的要求。
2. 强化病历审核机制：建立病历审核制度，明确审核人员的职责和要求。
审核人员应对病历进行全面、准确的审核，确保病历内容的真实性和完整性。
同时，加强审核人员的培训，提高他们的审核能力和水平。
3. 规范病历书写要求：明确病历书写的规范要求，包括书写格式、内容要点、用词规范等。
要求医务人员在书写病历时，必须按照规定的格式填写病历信息，确保病历的一致性和规范性。
4. 加强病历质量监控：建立病历质量监控机制，定期对病历进行抽查和评估。
通过对病历质量的监控，及时发现问题并采取相应的整改措施，确保病历质量的持续改进。
5. 提高信息化水平：推动病历信息化建设，借助电子病历系统提高病历质量。
电子病历系统能够提供规范的模板和自动化的校验功能，减少病历书写中的错误和遗漏，提高病历质量和效率。
6. 加强团队协作：病历质量的提升需要全体医务人员的共同努力。
我们将加强团队协作，建立良好的沟通机制，促进医务人员之间的交流和学习，共同提高病历质量。
7. 持续改进和评估：病历质量整改工作是一个持续的过程，我们将定期评估整改措施的效果，并根据评估结果进行改进。
同时，我们也欢迎患者和家属的意见和建议，以进一步提高病历质量和医疗服务质量。
通过以上整改措施的落实，我们相信病历质量将得到有效提升，为患者提供更安全、更优质的医疗服务。
我们将不断努力，持续改进，为患者的健康保驾护航。
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病历书写持续改进措施在当下这个社会中，我们都跟措施有着直接或间接的联系，措施是一个汉语词语，意思是针对某种情况而采取的处理办法。
什么样的措施才是有效的呢？下面是小编整理的病历书写持续改进措施（通用6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。
病历书写持续改进措施1一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。
（3）完善院科两级病历质控管理体系（4）改变奖惩机制4、制定实施方案（1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。
4、落实方案，加强监控（1）征求意见和建议，现场进行调查分析；（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正；（3）实施和持续改进。
二病历书写质控的流程管理（一）建立科学合理的组织机构建立三级病历质量管理体系。
第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。
（二）明确各级质控组织的职能科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。
病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。
（三）明确病历质控内容及标准按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
明确检查标准的法律依据1、《中医病历书写基本规范》2、《中医住院病历书写质量评估标准》3、《医疗机构病历管理规定》4、《中华人民共和国执业医师法》5、《医疗机构管理条例》6、《医疗事故处理条例》把握检查的重点和难点1.检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度2. 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况3. 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录3.立足工作实际、突出医院特色确定标准时，要充分结合本医院的实际情况确定标准。
（四）建立合理的质控流程1.合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。
2.病历质量管理委员会制定实施病历质控标准实施方案，制定当月检查计划。
（五）明确评价奖惩措施1、病历分级标准2、病历奖惩标准3、病历评比结果公示（六）及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。
（1）建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。
（2）每月有整改报告及措施。
病历书写持续改进措施2病历书写质量是医疗质量管理工作中的热点和难点，它包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。
外在质量是基础，内涵质量是关键，它是一个医生的基本素质的体现，也是医疗机构医疗水平、管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现。
加强病历管理，提高病历质量是医院管理工作的重要组成部分。
要提高病历书写的质量，必须从源头抓起，抓好病历形成过程中的每个环节，从追求病历书写的规范性向注重病历书写的内涵质量上的转变。
提高病历书写内涵质量的措施有：1 加强新毕业医师岗前培训一份病案的完成涉及到许多方面，其中住院医师的作用最大，他们是病案的主要书写者，要记录患者病情的变化，上级医师的查房意见、对病情的分析等，住院医师的水平在某种程度上反映了病历书写的`质量，因此提高住院医师病历书写技能对于促进病历书写质量的提高有着不可低估的作用。
新毕业医师工作经验少，医疗风险意识薄弱，基本功参差不齐，对《住院病历书写规范》的要求不熟悉，对国际疾病分类（ICD-10）知识的空白，容易影响他们书写的病历质量，因此要抓好新毕业医师岗前培训。
具体做法为：新毕业的医师轮流到医务科、病案室学习培训一月，在医务科学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关的法律、法规，在病案室学习《住院病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，ICD-10基本知识和病案首页填写要求等。
①我国医学院校均未开设ICD-10课程，使得临床医师对ICD-10知识、用途、与临床术语之间的关系了解甚少，在填写疾病的诊断、损伤和中毒的外部原因时常不规范，对主要诊断的选择常出错误，从而影响了病案首页的填写质量。
在病案室有经验的编码员的指导下，临床医师系统的学习了ICD原则后，对住院病历首页的诊断进行检查，选出主要诊断，然后进行编码，通过实践，避免了泛泛而谈，使得临床医师对ICD的规则更容易理解和掌握；②目前对于医学生来讲，《病历书写规范》的教学最为薄弱。
在学校的教学中，仅在《诊断学》中提及住院病历（俗称大病历）的书写内容及格式，且有多处不符合现行《病历书写规范》的要求。
有的教学医院在实习生入科实习前未进行《病历书写规范》的教学，使得病历质量受到了影响。
在病案室质控医师指导下新毕业医师对照《住院病历质量检查评分标准》，参与归档病历的终末质量检查，找出病历书写中存在的问题和缺陷，提出修改的意见和依据。
通过分析总结各科病历书写经常出现的问题、缺陷，找出缺陷形成的原因，可以帮助医师今后书写病历时避免再次出现同样的错误。
新毕业医师轮训是完善质量管理，促进病历质量持续改进的有效途径。
2 提高上级医师查房水平病历质量体现了医生的基本素质，也体现了医院医疗质量的水平，而三级查房是直接反映医疗过程与效果的有力依据。
随着医疗质量控制的不断持续深入，各医院病历书写的规范要求基本上都能做到，但病历内涵质量却在不断下降，主要原因有以下几点：①上级医师查房质量不高，尤其是手术科室，外科医生急于做手术，没有充分的查房分析时间；②上级医师查房对患者的诊断及病情无具体的分析，表现为指示多分析少；③对一些少见病，特殊病的查房内容，不能结合本病种文献报道及国内外在诊断与治疗的新进展、新观点、新标准进行介绍与分析。
查房记录流于形式，不能起到指导明确诊断与治疗的作用；④上级医师没有带教意识，对下级医生书写的各项记录不作修改，影响了下级医生学习的积极性，把写病历当做了简单的工作，病程记录形成流水账，不能切实反映患者在住院期间的病情变化，及治疗后产生的效果及反应。
因此要提高病历书写的内涵质量，必须提高上级医师的查房水平。
天津市宁河县医院出台了抓主治医师内涵质量建设的计划，医院质控小组针对存在的问题，把三级检诊的宝押在主治医师这环节，根据出院病历抽检和主治医师现场查房评价结果进行全院点评，按查房质量排序，给予批评和奖励，并经常开展主治医师论坛会议。
这种抓主治医师环节的管理，大大触动了临床各级医师，有效的改进查房和书写病历质量，将医院质量管理逐步纳入良性循环。
这种方法值得大力推广。
3 完善三级质控网，实施最优化病历质控环节病案质量检查属于病案质量的重要控制方法，而实施最优化病历质控环节，能够提高病历质控的工作效率。
有研究报道提高病历书写质量的最优化病历质控模式是个人+科室+院级质控方式，而三级质控法结合PDCA循环法进行病案质量控制比单一的三级质控法效果更好因此要建立起完整的质量控制体系，实施三级质控制度。
首先由科室挑选出责任心强，有丰富临床经验的中级以上职称的医生和护士一名组成初级质控小组，在科主任、护士长的指导下对本科室的运行病历和刚出院病历实行初步质控，发现问题及时纠正，使缺陷或遗漏的项目消灭于病区内。