肱骨髁上骨折

（2）伸直型：助手牵引前臂逐渐将肘关节屈 牵引前臂逐渐将 伸直型：助手牵引前臂逐渐将肘关节屈 曲，术者用手法推远端向前，拉近端向后，使 术者用手法推远端向前 拉近端向后， 推远端向前， 其复位。 其复位。 （3）屈曲型：助手牵引前臂逐渐将肘关节伸 牵引前臂逐渐将 屈曲型：助手牵引前臂逐渐将肘关节伸 直，术者用手法推近端向前，拉远端向后，使 术者用手法推近端向前 拉远端向后， 推近端向前， 其复位。 其复位。
5、肘外翻畸形。（少见） 肘外翻畸形。（少见） 。（少见 6、迟发性尺神经炎。 迟发性尺神经炎。 7、关节功能障碍 8、骨化性肌炎
五、治疗
（一）无移位骨折： 无移位骨折： 屈肘90 屈肘90°，超肘关节小夹板或石膏固定２～３周。 90° 超肘关节小夹板或石膏固定２ 图（9） （二）有移位骨折： 有移位骨折： 1、手法整复： 手法整复： （1）先在牵引下纠正侧方移位和旋转移位。 先在牵引下纠正侧方移位 旋转移位。 纠正侧方移位和
预防肘内翻畸形
①闭合复位后肢体应固定于有利骨折稳定位置， 伸展尺偏型骨折应固定在前臂充分旋前和锐角屈 肘位； ②通过手法过度复位骨折使内侧骨膜断裂，消除 不利复位因素； ③骨折复位7 10天换伸肘位石膏管型，最大限度 ③骨折复位7－10天换伸肘位石膏管型，最大限度 伸肘，同时手法矫正远段内倾； ④不稳定骨折或肢肿严重不容许锐角屈肘固定 者．骨折复位后应经皮穿针固定，否则牵引治疗； ⑤切开复位务必使复骨折正常对线，携物角宁可 过矫，莫取不足。内固定要稳固可靠。
（三）注意事项： 注意事项： （１）局部严重肿胀时，原则上暂不施行手法 局部严重肿胀时， 复位，可用石膏托固定或皮肤牵引，抬高患肢， 复位，可用石膏托固定或皮肤牵引，抬高患肢， 3-7天肿消后再整复。 天肿消后再整复。 （２）发现血管损伤，应松解固定，解除断端 发现血管损伤，应松解固定， 对血管的挤压，将肘关节置于半屈位， 对血管的挤压，将肘关节置于半屈位，严密观 察，如无好转，行手术探查。 如无好转，行手术探查。
I型：骨折无移位 II型：远折端后倾或同时横向移位，后侧皮 II型：远折端后倾或同时横向移位，后侧皮 质仍完整。 IIa单纯远折端后倾，后侧皮质完整。 IIa单纯远折端后倾，后侧皮质完整。 IIb骨折有横向移位或兼有远折断倾斜。 IIb骨折有横向移位或兼有远折断倾斜。 III型：骨折断端完全移位，皮质无接触。 III型：骨折断端完全移位，皮质无接触。
４、肱骨髁上压痛，有骨擦音和异常活动。 肱骨髁上压痛，有骨擦音和异常活动。 ５、Ｘ片显示骨折。图（6） 、Ｘ片显示骨折。 片显示骨折
四、并发症
1、前臂缺血性肌挛缩
又称Ｖolkmann氏肌挛缩。原因：骨折块 又称Ｖolkmann氏肌挛缩。原因：骨折块 和血肿的胀力挤压肱动脉及其分支，使血管受 和血肿的胀力挤压肱动脉及其分支，使血管受 压、痉挛，导致前臂屈肌缺血、水肿，神经麻 压、痉挛，导致前臂屈肌缺血、水肿，神经麻 痹（肌肉缺血２～４小时可发生功能障碍， ８～12小时即不可逆坏死。神经缺血30分钟即 ８～12小时即不可逆坏死。神经缺血30分钟即 感觉异常，12～24小时造成不可逆损害）最后 感觉异常，12～24小时造成不可逆损害）最后 肌肉坏死，疤痕挛缩，发生畸形。 肌肉坏死，疤痕挛缩，发生畸形。
3、肱骨下端周围有重要血管、神经通过： 肱骨下端周围有重要血管、神经通过： （１）前外侧：桡神经 。 前外侧： 图（1 ）
（２）前中部：正中神经、肱动脉 。 图（2） 前中部：正中神经、 （３）内后方：尺神经。图（3） 内后方：尺神经。
二、病因病机
１、伸直型：占90％，多见。 伸直型： 90％，多见。 ％，多见 跌倒时肘关节伸直、手掌撑地， 跌倒时肘关节伸直、手掌撑地，尺骨鹰嘴向前施加应力 致干骺端骨折。 致干骺端骨折。 骨折多为斜行，近端向前方、远端向后方移位。 骨折多为斜行，近端向前方、远端向后方移位。 容易损伤肱动脉和正中神经。 容易损伤肱动脉和正中神经。
2、正中神经损伤。 正中神经损伤。
（1）第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全。 第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全。 （2）拇指不能对掌、对指。 拇指不能对掌、对指。 （3）桡侧三个半手指掌侧及背侧远端皮肤感觉 障碍。 障碍。 （4）后期前臂部分屈肌和大鱼际肌萎缩（猿 后期前臂部分屈肌和大鱼际肌萎缩（ 掌）。
图（1 图（1）
桡神经沿肱桡肌和 肱肌之间下行， 肱肌之间下行，至肱骨 外髁处分为深、浅两支 外髁处分为深、 向下行走。 向下行走。
图（2 图（2）
正中神经、 正中神经、肱动脉在肘窝部肱骨下端与肱二头肌腱膜 之间下行，肱二头肌腱止于桡骨粗隆， 之间下行，肱二头肌腱止于桡骨粗隆，其腱膜斜向内与前 臂筋膜相连，肱动脉与正中神经被约束于肌腱内侧、 臂筋膜相连，肱动脉与正中神经被约束于肌腱内侧、腱膜 弓的下方。 弓的下方。
伸展型可分 1.尺偏（内收）型：内侧骨膜完整，外侧骨 1.尺偏（内收）型：内侧骨膜完整，外侧骨 膜断裂，远折断常内旋，向尺侧移位，内 侧皮质常压缩，易内翻愈合。 2.桡偏（外展）型：病理机制与上相反。 2.桡偏（外展）型：病理机制与上相反。
２、屈曲型：只占2～10％ 屈曲型：只占2 10％ （1）跌倒时肘关节屈曲、肘后部着地，暴力经肱尺关节向上传导 跌倒时肘关节屈曲、肘后部着地， 所致。 所致。 （2）骨折远端向前上 方移位。 方移位。 （3）血管、神经损伤 血管、 机会较少近端可挫伤 尺神经。 尺神经。
一、解剖生理
1、 肱骨髁上为坚质与松质骨的交界处，结构扁 肱骨髁上为坚质与松质骨的交界处 坚质与松质骨的交界处， 前有冠状窝 后有鹰咀窝 冠状窝， 鹰咀窝两窝间仅隔一层薄 薄，前有冠状窝，后有鹰咀窝两窝间仅隔一层薄 骨片，成为应力上的弱点。 骨片，成为应力上的弱点。
2、 肱骨下端参与肘关节构造，有二个生理角度： 肱骨下端参与肘关节构造，有二个生理角度： 前倾角30 50度 30～ 前倾角30～50度。 携带角10 15度 10～ 携带角10～15度。 鲍曼角10 20度 鲍曼角改变2度相当携带角改变 10～ 携带角改变5 鲍曼角10～20度。鲍曼角改变2度相当携带角改变5度 骨折后可使上述角度发生改变，影响功能。 骨折后可使上述角度发生改变，影响功能。
三、诊断
１、伤后肘部肿胀、疼痛、肘关节呈半伸位，不 伤后肘部肿胀、疼痛、肘关节呈半伸位， 能屈伸活动。 能屈伸活动。 ２、移位较大者，局部明显肿胀、有皮下瘀斑和 移位较大者，局部明显肿胀、 张力性水泡。 张力性水泡。图（4） ３、伸直型骨折：肘部呈‘靴状’畸形，肘后三 伸直型骨折：肘部呈‘靴状’畸形， 点关系（肘三角）无改变。 点关系（肘三角）无改变。图（5）
IIIa型 若无合并损伤处理原则与II b型骨折相似， IIIa型 若无合并损伤处理原则与II b型骨折相似， 因软组织损伤较II b型重，骨折不稳定趋势也较前 因软组织损伤较II b型重，骨折不稳定趋势也较前 者大，更适于牵引或内固定治疗。 IIIb型 IIIb型 此型骨折容易产生原发或继发性血管神 经并发症，手法复位难度大．有风险。处理前应 详细检查和记录有无神经血管损伤症状，复位过 程需注意脉搏变化。由于软组织损伤重，肢体肿 胀显著，骨折大多不稳定，复位成功应以克氏针 固定，若无闭合穿针条件，选择牵引治疗较为适 宜。手术治疗可使骨折充分复位，肘前筋膜间室 高压得到缓解，避免了闭合复位可能引起的各种 严重并发症。
3、桡神经损伤。 桡神经损伤。 （1）虎口区皮肤感觉消失或减弱 （2） 垂腕畸形、伸指障碍
4、肘内翻畸形。 图（8） 肘内翻畸形。
年令越小发生率越高，原因尚未完全清楚， 年令越小发生率越高，原因尚未完全清楚，通常认 为： （１）远端尺偏移位未纠正。 远端尺偏移位未纠正。 （２）骨折远端内旋移位。 骨折远端内旋移位。 （３）内侧皮质塌陷，失去支撑，愈合过程中自动 内侧皮质塌陷，失去支撑， 尺偏。 尺偏。
前期出现症状： 前期出现症状： （１）前臂和手部皮肤苍白、发凉、发麻，疼痛剧烈。 前臂和手部皮肤苍白、发凉、发麻，疼痛剧烈。 （２）手指不能伸屈，被动伸屈时疼痛加剧。 手指不能伸屈，被动伸屈时疼痛加剧。 （３）桡动脉博动减弱或消失。 桡动脉博动减弱或消失。 后期出现症状： 后期出现症状： 肌肉坏死，疤痕挛缩，‘爪状手’畸形。图（7） 肌肉坏死，疤痕挛缩， 爪状手’畸形。
（4）粉碎型：尺骨鹰咀牵引，配合手法复位。 粉碎型：尺骨鹰咀牵引，配合手法复位。 图（10） 10） 2、夹板固定： 夹板固定： （1）伸直型：屈肘90-110度，固定3-4周。 90伸直型：屈肘90 110度 固定3 （2）屈曲型：先伸肘位（40-60度）固定3 屈曲型：先伸肘位（40-60度 固定3 周，后逐渐改为屈肘90固定2-3周。 后逐渐改为屈肘90固定2 90固定
伸直型骨折治疗
Ia型 可不必整复，使用长臂石膏后托固 定患肢于屈肘位90－120度，前臂旋转中立 位2－3周。 Ib型 此型骨折有移位趋势，要求固定于 稳定位置，即尺偏型骨折需固定于屈肘120 度，前臂最大旋前位，桡偏型骨折固定于屈 肘位90－100度，前臂旋后90度位。远段后 倾角度须矫正。
IIa型 IIa型 此型仅后侧皮质保持连续，手法复位要轻 柔，以免失去稳定。内侧皮质压缩 明显者，单靠前臂旋前固定难以防止肘内翻或携 带角丧失，有条件可经皮穿人钢针固定。 II b型 若为横断性或内侧皮质无压缩的稳定骨折， b型 可在麻醉下闭合复位石膏固定，尽可能屈肘＞90 可在麻醉下闭合复位石膏固定，尽可能屈肘＞90 度，若条件不容许可暂时固定在90 度，若条件不容许可暂时固定在90度位，一周后 90度位，一周后 肿消再换石膏，加大屈曲角度，或先牵引3 肿消再换石膏，加大屈曲角度，或先牵引3—5天 消肿后再行整复。若为长斜骨折或内侧皮质有压 缩可根据具体情况选择闭合复位经皮穿针固定或 牵引治疗。
3、粉碎型 （1）多见于大龄儿童和成年人。 多见于大龄儿童和成年人。 （2）内、外髁劈裂，骨折线呈“T”字或“Y”字形。 外髁劈裂，骨折线呈“T”字或“Y”字形。 字或 字形