慢性肾衰竭诊断依据与标准
肾衰的诊断标准
肾衰的诊断标准
肾衰是一种严重的肾脏疾病，其诊断需要经过一系列的检查和评估。
肾衰的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查和影像学检查三个方面。
通过综合分析这些指标，可以对肾衰进行准确的诊断和评估。
首先，肾衰的临床表现是诊断的重要依据之一。
患者常常会出现贫血、高血压、水肿、尿量减少等症状。
此外，患者还可能出现恶心、呕吐、食欲不振、疲乏无力等非特异性症状。
这些临床表现对于肾衰的诊断具有重要的参考价值。
其次，实验室检查也是肾衰诊断的重要手段之一。
血肌酐和尿素氮是评估肾功能的常用指标，其水平的升高可以反映肾功能的下降。
此外，尿常规检查、尿蛋白定量、血红蛋白测定等指标也可以为肾衰的诊断提供重要的参考依据。
最后，影像学检查对于肾衰的诊断也具有重要的意义。
肾脏超声检查可以观察肾脏的形态和大小，了解是否存在肾脏结石、肾积水等情况。
此外，CT、MRI等影像学检查也可以帮助医生了解肾脏的解剖结构和功能状态，对于肾衰的诊断具有重要的帮助。
综上所述，肾衰的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查和
影像学检查三个方面。
通过综合分析这些指标，可以对肾衰进行准
确的诊断和评估。
因此，在临床实践中，医生需要充分了解肾衰的
诊断标准，结合患者的临床表现和实验室检查结果，进行综合分析，从而制定出合理的治疗方案，提高患者的生存质量和生活水平。
慢性肾功能不全诊断标准
慢性肾功能不全诊断标准
慢性肾功能不全是指肾脏逐渐失去其正常功能的过程，通常是
由于长期的肾脏疾病或其他慢性疾病引起的。
慢性肾功能不全的诊
断标准主要包括临床表现、实验室检查和影像学检查三个方面。
首先，慢性肾功能不全的临床表现主要包括尿量减少、贫血、
高血压、贫血、水肿、疲乏无力等。
此外，患者还可能出现尿液异常，如蛋白尿、红细胞尿、管型尿等。
这些临床表现可以帮助医生
初步判断患者是否患有慢性肾功能不全。
其次，实验室检查在慢性肾功能不全的诊断中起着至关重要的
作用。
常规检查项目包括血肌酐、尿素氮、血尿酸、肾小球滤过率等。
这些指标可以反映肾脏的滤过功能和排泄功能，有助于医生判
断肾功能是否存在异常。
此外，还可以进行肾脏影像学检查，如B 超、CT、MRI等，以帮助医生了解肾脏的形态和结构，进一步确认
慢性肾功能不全的诊断。
最后，慢性肾功能不全的诊断标准还包括患者病史、家族史等
方面的综合分析。
患者是否有长期的高血压、糖尿病等慢性疾病史，以及家族中是否有肾脏疾病等情况，都可以作为诊断的参考依据。
总之，慢性肾功能不全的诊断标准是一个综合性的过程，需要医生结合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面信息进行综合分析。
只有全面、准确地判断患者的肾功能状态，才能为患者提供更好的治疗和护理方案。
慢性肾衰竭临床路径
慢性肾衰竭临床路径一、慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.0）（二）诊断依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。
1.慢性肾脏病史超过3 个月。
所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。
2.不明原因的或单纯的GFR 下降<60ml/min（老年人GFR<50ml/min）超过3 个月。
3.在GFR 下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。
（三）选择治疗方案的依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。
1. 坚持病因治疗（高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等）。
2. 避免或消除CRF急剧恶化的危险因素。
3. 阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。
（四）标准住院日为10-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后2-7天（工作日）完善检查。
（1）血常规（嗜酸细胞+网织红细胞计数）、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血脂、电解质（包括钙、磷、镁、HCO3-或CO2CP）、血糖、Ccr、血型、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、凝血功能、血气分析、免疫指标（ANA谱、ANCA、抗GBM抗体、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）；（3）24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率；（4）腹部超声、胸片、心电图。
2.根据患者病情，必要时检查：（1）NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血热病毒抗体；（2）血和尿轻链定量、血培养、肿瘤标志物、凝血功能及纤溶指标、血和尿免疫固定电泳；（3）超声心动图、双肾动静脉彩超、同位素骨扫描、同位素肾功能测定、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、CT、MRI；（4）骨髓穿刺、肾脏穿刺活检等。
慢性肾衰竭鉴别诊断
4、高镁血症： 由肾脏排镁减少而引起。
肾衰竭的检查项目多种多样，项目中所包含的细节指标也较多，然而并不是一两项检查就能帮助我们明确病情，我们还需参考多项指标情况，根据症状表现，从而加以判断和确认。
肾衰竭是一种渐进性发展的肾脏疾病，因此症状表现也普遍表现较多。检查标准也依据各个症状表现的程度情况不同，意义也不一样。
Hale Waihona Puke 1、钾的平衡失调：利用心电图检查可对高钾血症监测快速而准确的做出判断。表现为T波高而尖，P R间期延长及QRS波增宽。肾衰竭患者晚期都会有高血钾倾向，可致严重的心律失常甚至心搏骤停。
2、钠、水平衡失调：当摄入过多量的钠和水时，肾功能损害者会由于代谢功能不正常，引起体液过多、发生水肿、高血压和心力衰竭等症状。部分患者还会出现低钠血症。
3、低钙和高磷血症：低钙血症一般不出现症状，当用碱性药物纠正酸中毒后，游离钙减少引起手足搐搦症。高血磷和低血钙可引起继发性甲状旁腺功能亢进，引起骨质疏松、骨软化、纤维性骨炎等肾性骨病。
慢性肾衰竭的诊断、鉴别诊断与治疗
肾小球肾炎（国内多见） 糖尿病肾病 高血压肾病 肾小管间质病变（梗阻性肾病） 肾血管病变 遗传性肾病（多囊肾）
慢性肾衰进展的危险因素
原发病未得到有效控制或加重 血容量不足 感染 肾毒性药物 尿路梗阻 心力衰竭或严重心律失常 急性应急状态 血压波动 其他：严重贫血、电解质紊乱等
慢性肾衰进展发病机制
需胰岛素量会减少） ● 高尿酸血症 ● 脂代谢异常（透析亦不能纠正）
十、易于并发感染
1. 原因 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常
2. 尿毒症常见的感染 • 肺部，尿路，皮肤感染 • 透析患者动静脉瘘感染 • 肝炎病毒感染
诊断
一、 基础疾病的诊断
晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要， 因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮 肾炎、肾结核、高钙血症肾病等
＜133 ＜442
肾衰竭期
＞442
（尿毒症早期）
肾衰竭终末期 ＞707 （尿毒症晚期）
Ccr
（ml/min）
临床表现
＞50
常无症状
50~25
轻度贫血、夜尿增多、无明显
尿毒症症状
25~10
明显消化道症状、贫血、 代谢性酸中毒
＜10 各种尿毒症症状：重度贫血、 消化系统 症状、电解质和酸碱平衡紊乱
慢性肾脏病(CKD)分期
多认为是血小板质的变化而非数量 减少引起，如血小板粘附和聚集功能 下降、血小板第三因子释放减少等
3. 白细胞异常
WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和 杀菌能力减弱，易发生感染
五、神经、肌肉系统症状
早期：疲乏、失眠、注意力不集中 性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经
肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等 尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等
肾衰临床诊断标准
肾衰临床诊断标准
肾衰竭的诊断标准需要根据不同类型的肾衰竭疾病进行判断，可分为急性肾衰竭和慢性肾衰竭等。
对于急性肾衰竭，首先需要确定患者是否有挤压伤、烧伤、大出血，同时注意了解是否存在严重感染史，如败血症、感染性休克、感染性心内膜炎、急性胰腺炎、中毒性菌痢等。
此外，也可了解患者是否存在水肿、高血压、尿路刺激症状等肾小球肾炎、肾盂肾炎病史，一般通过病史即可确定病因进而诊断疾病。
对于慢性肾衰竭，诊断标准如下：
1. 有导致慢性肾功能衰竭的原发疾病，如肾小球肾炎、糖尿病、高血压、红斑狼疮、紫癜、多囊肾、遗传性肾炎、肾盂肾炎等。
2. 在临床上出现了肾衰的各系统表现，如恶心、呕吐，活动后心悸、气短，及肺部感染、头晕、乏力、贫血，及失眠、多梦等。
3. 化验血发现血肌酐、尿素氮明显增高，内生肌酐清除率下降。
4. 做超声检查有肾脏的体积缩小，及肾皮质变薄。
当怀疑存在肾衰竭的症状时，需要及时到医院就诊检查，进行治疗。
慢性肾功能衰竭
慢性肾脏病的分期
分期 描述 GFR （ml/min/1. 73m2） 肾损伤 GFR ≥90 正常或 ↑ 肾损伤GFR 60~89 轻度↓
GFR中度↓ 30~59
1
2 3 4
5
GFR严重↓
肾衰竭
15~29
<15
一、病因 慢性肾脏疾病的年发病率约为 2‰～3‰，尿毒症的年发病率约为100～ 130/每百万人口。在西方国家糖尿病和高 血压是CRF主要原因，约为50％。我国 仍以慢性肾小球肾炎为主，依次为高血 压肾小动脉硬化症、糖尿病肾病、系统 性红斑狼疮性肾病。
（三） 心血管系统表现 心血管系统疾患是CRF常见并发症，亦 是尿毒症期的首位死亡原因。 1. 动脉粥样硬化 2. 高血压:90%容量依赖型, 10%肾素依赖 型 3. 心包炎 4. 心肌病与心力衰竭
（四）呼吸系统表现 除酸中毒所致的深大呼吸外，由于 抵抗力下降，肺部易于合并感染。特别 值得重视的是，近年来CRF病人肺结核 发生率比一般人群增高，常伴有肺外结 核 。尿毒症时可出现肺间质炎症，称为 尿毒症肺 。CRF病人亦可出现尿毒症性 胸膜炎。
慢性肾功能衰竭
武汉大学人民医院肾内科 杨定平
慢性肾脏病的定义(K/DOQI)
肾脏损伤(结构或功能异常) ≥3月,有或无
GFR下降,可表现为下面任何一条: 病理异 常或肾损伤表现:血 尿成分异常或影像学 异常 GFR<60ml/min/1.73m2 ≥3月,有或无肾损 伤证据
慢性肾衰竭（chronic renal failure, CRF） 是指各种原因导致肾功能持续性、进行性降 低，直至衰竭，从而出现代谢产物潴留，水、 电解质酸碱平衡紊乱以及全身各系统受累等 一系列临床症状综合征。各种肾脏疾病如持 续进展，最后均可导致慢性肾衰竭。
急慢性肾衰竭鉴别
支持急性肾损伤依据：
1.病程短，短期内（一般3天~1周）发病。
2.时间>3月前的检验结果显示肾功能正常。
3.肾前性肾衰竭尿量明显较少，出现少尿、无尿，尿常规为浓缩尿，一般无血尿、蛋白尿等，液体及时补足后尿量逐渐恢复。
肾后性肾衰竭一般是突发尿量减少，出现少尿、无尿，尿常规可出现明显血尿、少量蛋白尿。
肾实质性肾衰竭尿常规可出现低比重、尿钠增多，尿糖阳性，或尿蛋白1+等。
急性肾炎可出现蛋白尿、血尿等改变。
4.肾脏体积正常或增大。
超声改变：肾皮质、髓质分界清楚，肾动脉阻力增加，血流加速，也可出现血流信号减少报告。
支持慢性肾脏病的依据：
1.慢性病史，既往慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾等病史。
多次检查肾功能异常，病程超过3月。
2.超声、CT等证实肾脏萎缩，超声肾皮质、髓质分界不清，血流信号减少、模糊不清甚至消失等。
3.贫血。
4.尿常规提示蛋白尿、血尿等。
注意：慢性肾脏病基础上急性肾损伤。
慢性肾脏病有可能短期好转。
急性肾损伤转慢性。
部分患者不好鉴别，可按照急性对待，避免加重肾损伤因素，密切观察。
病程超过2~3个月，考虑按慢性对待，规划长期肾脏替代。
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可分为尿毒症性或透析相关性。前者已极少见，后者可见 于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，唯心包 积液多为血性，可能慢是性毛肾细衰血竭管诊破断裂依所致。
据和标准
（4）动脉粥样硬化 本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因
之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬 化。主要是由高脂血症和高血压所致。有学者认为与 血PTH增高也有关。
GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+ →刺激PTH分泌
↑→肾小管排P↑→血P正常
GFR↓↓（肾功能进一步恶化）→P的排泻↓↓→PTH的分泌
↑↑但也不足以排泄过多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分 泌↑↑↑→继发性甲状旁腺功能亢进→溶骨作用↑→骨P释放↑， 同时又引起肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变 和皮肤瘙痒等症状。
慢性肾衰竭诊断依据和 标准
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
阿朗佐·莫宁是NBA的铁人，在2000年－2001年赛季时被查出有肾病，结果几乎离开赛场两年，
2003年复出。
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
讲授目的和要求
1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其产生 原理。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则。 2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的 因素、透析疗法。
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
尿毒症各种症状的发生机制
1、水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积
● 小分子含氮物质（尿素、尿酸等） ● 中分子毒性物质（激素等）
● 大分子毒性物质（胰升糖素等） 3、肾的内分泌功能障碍
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
临床表现
（一）水、电解质和酸碱平衡失调
1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症
（5）呼吸系统症状 酸中毒呼吸深而长 肺水肿 尿毒症肺炎（肺部X线示 “蝴蝶翼”）
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
2、血液系统表现 （1）贫血
肾衰常有贫血，是正常色素性正细胞性贫血。
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
贫血发生的机制
① EPO生成减少 ② CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 ③ RBC破坏加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
5.尿毒症毒素学说 尿毒症的临床症状是由于尿毒症的毒素在体内
蓄积所致，限制饮食中的蛋白质摄入量，可减轻尿 毒症的症状，而通过透析治疗清除体内的代谢废物 可明显改善尿毒症患者的症状。
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
6.脂质代谢紊乱 高脂血症可激活单核-巨噬细胞，促进其在肾
脏组织的迁徙和聚集，释放生物活性物质，导 致肾脏损害。
（二）、分期
肾储备能力下降期： GFR降至正常的50％～80％，无症 状
氮质血症期：GFR降至正常的2５％～５0％，血肌酐升高 (＜450μmol/L)，轻度贫血、多尿、夜尿
肾衰竭期：GFR低至正常的10％～2５％，血肌酐显著升 高(450-707μmol/L)，明显贫血、夜尿增多及水电解质失 调，并可有轻度胃肠道、心血管系统症状
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
发病机制
1.健存肾单位日益减少 当不同病因导致病变肾单位的功能丧失，肾功能
只能由健存肾单位来代偿．随着病变进展，健存肾单 位日益减少，当健存肾单位减少到不足以维持正常的 泌尿功能时，内环境开始发生紊乱，出现肾衰的症状。
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
病因
肾单位不断破坏
健存肾单位日益减少
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
（二）各系统症状
1、心血管和肺症状
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
（1）高血压
大部分患者有不同程度高血压
（2）心力衰竭
常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有 关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症 时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马 律、心律失常等。
膜的脆性↑，易于破坏; *肾血管内有纤维蛋白沉着，妨碍RBC在血管内流动，
RBC受到机械损伤而破裂。 ④ 铁的再利用障碍 ⑤ 出血
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
（2）出血倾向
患者常有出血倾向，可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、 月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
讲授主要内容
概述 病因 发病机制 临床表现 诊断标准 治疗
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
概述
(一）、定义：
慢性肾衰竭(chronic renal failure，ＣＲＦ）是 常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础 上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
4.肾小管- 肾间质损害
近年来，肾小管-肾间质损伤和纤维化在CRF进展中的 作用越来越受到人们的重视。已有研究证明，不同类型的 慢性肾脏疾病的预后与肾小管间质病变的存在及其损伤程 度有关。
此外，肾小管-间质的纤维化几乎均伴有肾小管的萎缩， 因此，肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末 肾衰竭的主要原因。
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
矫枉失衡
GFR↓
血中某物质(P)↑
(矫枉) 浓度正常
(促进排泄)
某因子(PTH) ↑
机体损害 (失衡)
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
3.肾小球过度滤过 肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进肾功能衰竭。 80年代，Brenner提出的高血流动力学说，认为高灌注、
高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾 单位进行性毁损的重要原因。
尿毒症期：GFR低于正常的10％，血肌酐＞707μmol/L， 肾衰的临床表现和血生化异常显著 慢性肾衰竭诊断依 据和标准
尿毒症期
临
床
肾功能衰竭期
表
氮质血症期
现
无症状期
25 50 75 100
内生肌酐清除率占正常值的%
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
病因
肾小球肾炎
糖尿病肾病
高血压肾病
多囊肾
梗阻性肾病
肾功能代偿仍不全 肾功能衰竭
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
2.矫枉失衡 当肾单位GFR进行性减少以致某一溶质的滤过减少时，
作为一种适应性反应，机体可通过分泌某种体液因子来促 进该物质的排泄，但新的反应又对机体的其他生理功能产 生了不良影响，导致了新的不平衡，并可能产生新的症状， 加重病情的发展。
慢性肾衰竭诊断依 据和标准