肾上腺糖皮质激素在围手术期应用的专家共识
肾上腺糖皮质激素在围手术期应用的专家共识(）————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：肾上腺糖皮质激素在围手术期应用的专家共识（201４)中华医学会麻醉学分会丁正年于布为马虹王祥瑞叶铁虎田玉科刘进江伟（共同执笔人)李立环李刚吴新民岳云赵国栋姚尚龙顾尔伟徐建国（共同执笔人/负责人) 黄文起熊利泽薛张纲目录一、糖皮质激素的作用机制和生理、药理作用二、糖皮质激素在围手术期的应用三、GCs的不良反应及禁忌证肾上腺皮质激素是围术期广泛使用的药物。
为了更好地指导糖皮质激素类药物在围术期的合理应用，中华医学会麻醉学分会组织专家撰写了《肾上腺糖皮质激素在围手术期应用的专家共识》。
一、糖皮质激素的作机制和生理、药理作用糖皮质激素(glｕcoｃｏrｔｉdｓ，GCｓ)是肾上腺皮质激素的一种，属甾体类化合物，分泌受下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HＡＰ）轴调节。
下丘脑分泌促肾上腺皮质释放激素（CＲＨ)进入垂体前叶,促进促肾上腺皮质激素(AＣＴH）的分泌，AＣTH调节肾上腺束状带作用。
人体内源性GCs最主要的是氢化可的松（皮质醇),次要的是可的松(皮质酮)。
外源性的GCs包括泼尼松（强的松）、泼尼松龙(强的松龙）、甲泼尼龙（甲强龙）、倍的米松、地塞米松等。
可的松和强的松须在肝脏转化为氢化可的松和强的松龙后才能发挥作用。
（一)作用机制1、基因效应：GCs随血液循环到达靶器官,通过弥散方式进入靶细胞,与胞质内的糖皮质激素受体(GR）结合，活化的GCｓ-GR复合体迅速进入细胞核内，与特异基因的激素反应元件相结合，促进或抑制靶基因的转录,通过调控基因产物产生生理学效应或毒性反应。
任何治疗剂量反应都与基因组效应有关，从转录翻译到特定位点作用，需要1h或更长时间。
2、非基因组效应:GCs浓度较高时产生的效应，由生物膜介导，效应在数秒或数分钟内出现。
3、总效应:基因组效应和非基因组效应的总和。
(二)生理和药理作用1、生理作用生理状态下分泌的GCs为生命所必需,主要影响物质代谢过程。
（1）糖代谢：升高血糖;(2）蛋白质代谢；促进分解，抑制合成,负氮平衡;（３)脂肪代谢:四肢脂肪分解增加，腹、面、背及臀部脂肪分布增加，引起向心性肥胖;（４)弱的盐皮质激素作用:保钠排钾，抑制钙吸收。
糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应,但可以给其它激素发挥作用创造有利条件，即允许作用。
如糖皮质激素可增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。
2、药理作用药理剂量的糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、免疫抑制、抗微生物毒素和抗休克作用,还包括对间叶组织、血液系统、中枢神经系统和对骨骼的作用等,应用广泛。
不同的GCs因分子结构变化,药物的活性、药效和代谢不同,根据生物半衰期长短,也有短效、中效和长效之分（表１）。
二、糖皮质激素在围手术期的应用本共识涉及的GCs围手术期应用的适应证包括：１、围手术期替代治疗(periｏｐeratｉve reｐlacemｅnt tｈeraｐy）;2、术后恶心呕吐（postopｅrａtive naｕseａand voｍiting,ＰONV)的防治；3、抑制高气道反应（ａｎｔi-inflａｍmatioｎand inhｉbitiｏn of hyper－reａctiｖｅairwaｙ）;4、辅助镇痛(analｇesｉa adjｕnct）治疗；5、过敏反应(aｎaphylaxiｓ)的治疗;６、脓毒血症和脓毒症休克的治疗；7、肺水肿的防治；8、其它：深低温停循环和心脏手术的应用；脑复苏中的应用。
糖皮质激素的其它适应证如在急性脊髓损伤和急性排斥反应的处理等,不在本共识中详细讨述。
（一)围手术期替代治疗(rｅｒiopｅrａtｉvｅrepｌａcementtheｒapy)1、肾上腺皮质功能不全(adrｅnaｌinsｕｆficieｎｃy，AＩ）正常人每天分泌１5~25ｍg皮质醇，大手术时可增加到7５～２00mg或更多。
GCs合成不足即可导致ＡI。
ＡＩ可分为原发性,继发性和第三源性(医源性）三类。
原发性或继发性AI相对少见，第三源性最常见(表２)。
围手术期一般不需给予替代治疗,但AＩ患者可能无法对麻醉和手术引起的应激反应做出适当反应,在围手术期出现肾上腺皮质危象。
对具有AI险因素的患者，可给予经验性治疗。
外源性GＣs对ＨPＡ轴的抑制程度与药物剂量、给药方式、疗程和患者的个差异有关,通常分为三类(表3），Ⅱ类和Ⅲ类患者也常需GCｓ替代治疗。
实验室检查的常用方法为肾上腺皮质功能激发试验，获得该实验报告约需１h，由于存在着一定的假阳性或假阴性结果，故实验仅作为临床用药的参考。
2、围手术期肾上腺功能不全的临床和实验室表现(1)临床表现：AI的临床是非特异性的，如原因不明的低血压、大汗和低血糖、心动过速、电解质紊乱（低钠血症、高钾血症、高钙血症、酸中毒);心脏收缩减弱以及清醒患者的恶心呕吐、腹痛等、尤其是术中或术后出现无法解释的低血压或休克,患者的临床体征与疾病严重程度不一致，应考虑AI。
(2)实验室检查：对AI常用的实验室检查包括ATCH激发实验,胰岛素耐受试验和甲吡酮试验。
基中AＴCH激发试验应用较多。
3、围术期GCs替代治疗方案目前尚无固定的ＧＣs替代治疗方案。
GＣs补充量根据外科手术类型和时间、围术期GCｓ用药剂量和对HP Ａ的抑制情况而定,推荐以下给药方案（表4)。
4、特殊疾病的围手术期GCs治疗方案（1）肾上腺皮质腺瘤：术前、术中、术后全程的ＧCs替代治疗。
在术前1～2d即开始补充，如醋酸可的松50ｍｇ，1次/6ｈ，肌肉注射或全效剂量的氢化可的松。
切除相关病灶时皮质醇分泌锐减,但手术应激状态时GCs的需求量增加，故应在麻醉前或肿瘤摘除前静滴氢化可的松1０0mg,以后100ｍg/6ｈ。
（２）Cuｓhｉng病经垂体手术:垂体瘤导致AＣTＨ分泌过多，引起氢化可的松水平过高，称Cushing病。
垂体手术后患者垂体功能恢复需一定的时间。
手术当天补充20０mg氢化可的松，以后每天分别减到10０mｇ、75ｍg和５０mg,之后小剂量ＧＣs口服维持,大部分患者手术后１年左右都需要GCs的替代治疗。
(３）急性肾上原功能不全：氢化可的松琥珀酸钠1００mg静注为首选治疗，也可使甲基强的松龙２0ｍｇ,不建议使用含乙醇制剂的氢化可的松,可能导致危险的血管扩张和降血压效应。
地塞米松和倍他米松的盐皮质激作用微弱,不宜作为肾上腺皮质功能不全的替代疗法。
（二）术后恶心呕吐(posｔopeｒative naｕsea and vomitｉng，ＰONＶ）的防治PONＶ的不良影响、发生率、发生机制、危险因素见《术后恶心呕吐防治专家意见(2０１2)》[临床麻醉学杂志,20１2,２8（4)：4１3-416]。
预防PＯNＶ的指南包括评估患者的危险因素，选择适宜的麻醉方法,避免术中出现缺血、缺氧，选用适当的抗呕吐药，对中度危险以上患者均应预防用药。
GCs的抗呕吐机制未完全阐明，已知GCs对中枢和外周5-HT的产生和释放均有抑制作用,可改变血脑屏障对5－HT的通透性并降低５－HＴ作用于血液和肠道化学感受器的浓度。
地塞米松发挥作用需一段时间,应在麻醉诱导时静注地塞米松5～1０mg。
甲基强的松龙20~４０ｍg起效较快,可在麻醉诱导时或术毕时给予。
(三）抑制气道高反应性ＧCs抑制气道高反应性的机制是抑制炎性因子的释放和炎性细胞的迁移、活化，减轻黏膜水肿和毛细血管渗漏，抑制β2肾上腺素能受体下调。
麻醉中常见诱发气道高反应状态的危险因素为:哮喘史，近期有上呼吸道感染,反复气管插管或拔管,气道手术,慢性阻塞性肺疾病,浅麻醉下气管插管等。
原因不明的气道高反应患者可给予甲强龙20~40mg 或氢化可的松琥珀酸盐10０~20０mg。
哮喘和喉水肿患者的处理见下：1、哮喘患者的围手术期处理流程2、GＣs预防气管拔管后喉头水肿(pｒｅtreａtment witｈglucocor ｔicoid foｒpreｖenｔiｏn ｏf posteｘtubation larｙnｇｅaｌoe ｄemａ）气管拔管后的喉头水肿常见于气管插管或反复气管插管损伤以及气管导管过粗,长时间留置气管导管,采用俯卧位手术等情况。
小儿尤其是婴幼儿上呼吸道口径小,更易因水肿而发生气道狭窄。
对有危险因素的患者，在拔管前给予20mg/４h的氢化可的松或当量剂量的氢化可的松，有助于减轻拔管后喉头水肿。
（四)辅助镇痛冶疗目前尚无证据表明可直接抑制手术或创伤导致的急性疼痛。
ＧCs的减轻水肿和消炎作用,对术后水肿压迫神经或在四肢、关节手术,可发挥延长局麻药的作用时间、降低运动痛VＡS评分、减轻炎性反应,有辅助镇痛作用。
不同制剂的ＧCs可应用于肌肉、软组织、腱鞘周围、关节腔内，关节周围或硬膜外腔注射，但蛛网膜下腔给于任何剂型的GCs，都有毒性或潜在毒性。
GCs在慢性疼痛治疗的有关问题详见中华医学会麻醉学分会《糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家意见（２００７)》（五)过敏反应的治疗围手术期过敏反应的原因、机制和临床分级、治疗等详见中华医学会麻醉学分会，《围手术期过敏反应诊治的专家共识》GCs作为麻醉期间预防过敏反应,包括输血过敏反的预防,其临床获益尚未证实。
GCs起效较慢，在严重过敏反应和过敏性休克时不可作为首选的抢救措施,但可作为肾上腺素治疗的补充，宜采用冲击剂量的ＧCs,如甲基强的松龙１０～2０ｍg/(kg· d）,分4次用药（每6h１次),或等效剂量氢化可的松琥珀酸钠或游离醇型氢化可的松。
（六)脓毒血症和脓毒性休克GCs虽不能使所有全身炎性反应综合征或脓毒血症、脓毒性休克患者受益,但对某些患者可能有益。
脓毒症或脓毒性休克患者可能存在陷匿性GＣs分泌不足，在充分补液和应用血管活性药物后,血压仍不稳定，应考虑静脉补给氢化可的松琥珀酸钠。
在脓毒症休克患者,不推荐根据ACTH刺激试验决定是否使用糖皮质激素,病史和临床证状是决定用药的最重要依据。
氢化可的松琥珀酸钠的治疗作用优于地塞米松，每日剂量不超过相当于３0０mg的氢化可地松用量。
当不需要应用血管活性药物时，应停用GＣｓ类药物治疗。
（七）防治脑水肿GCs作用是减轻脑毛细血管的通透性，抑制抗利尿激素的分泌,增加肾血流量使肾小球滤过率增加,主要用于血管源性脑水肿,减轻脑水肿程度和缓解颅内高压症状,减缓脑水肿发展。
缺血性和创伤性脑水肿不建议使用GCs,未证实细胞源性脑水肿使用GＣs的临床效应。
（八)其它理论上ＧＣs可减轻患者的全身炎性反应，改善周围神经的传导速度,可用于体外循环手术、肝移植手术、成人呼吸窘迫综合征等治疗。
但仍缺乏大样本多中心的循证医学证据。
麻醉医师应权衡利弊，决定是否用药。
糖皮质激素治疗肾脏病专家共识PPT课件
• 抑制T 细胞的活化
抑制IL-2的合成和作用 抑制IL-3、4、6和干扰素等
免疫抑制作用——B细胞
• 在 B 细胞受刺激前或刚受刺激时，能抑制 B 细 胞的增殖
• 大剂量时抑制抗体的产生、促进抗体降解 对 B 细胞的作用相对较弱
作用机制
• 受体介导的基因效应---经典途径 • 受体介导的非基因效应 • 细胞膜受体(mGR)介导的生化效应 • 大剂量糖皮质激素与低亲和力受体
• 泼尼松龙组
42.9%
50%
p <0.05
• 甲泼尼龙剂量显著低于 泼尼松龙
• CsA及其谷浓度两组间 无差异
• 甲泼尼龙组血肌酐 和尿素氮浓度均略 低于泼尼松龙组
副作用比较
• 糖皮质激素的定义 • 药理作用和作用机制 • 药代动力学 • 分类和选择 • 临床应用注意事项 • 用药方法 • 在肾脏病的应用
药理作用
对代谢的影响 •糖
√抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖元异生 √血糖升高，糖耐量下降
• 蛋白质
√抑制合成，促进分解 √皮肤变薄，伤口不易愈合 √肌肉质量减少，肌萎缩 √骨基质减少，骨质疏松，儿童骨骼发育停滞
药理作用
• 脂肪
√促进脂肪分解，使血浆中游离脂肪酸浓度升高 √脂肪再分布：四肢脂肪减少，面部和躯干脂肪增多
糖皮质激素治疗肾脏病的 专家共识
• 免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制，免 疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏疾病的基础
• 1935年发现第一个糖皮质激素可的松，1949年 应用于临床
• 糖皮质激素的种类较多，且不断增多 • 抗炎和免疫抑制作用确切而强大，在肾脏病临
床治疗中应用甚广
长期用糖皮质激素患者的手术与围手术期并发症的预防
长期用糖皮质激素患者的手术与围手术期并发症的预防【摘要】目的探讨长期用糖皮质激素患者实施外科手术吻合口瘘的预防方法和如何提高其手术应激耐受能力。
方法对5例因并发其他疾病长期使用糖皮质激素治疗患者，采用围手术期保护性使用糖皮质激素、纠正低蛋白血症、无创伤性缝线缝合、吻合口针眼涂抹医用胶及包绕止血纱布等围手术期治疗措施。
结果本组无肾上腺功能不全和吻合口瘘发生，但术后并发腹壁切口感染、肺内感染及死亡各1例。
结论对长期用糖皮质激素患者，围手术期保护性应用激素和综合预防措施，可有效预防吻合口瘘和提高手术应激耐受能力。
【关键词】激素;吻合口瘘虽然糖皮质激素具有抗炎、解毒等作用，但长期使用糖皮质激素会影响手术创口愈合和降低机体的手术应激耐受能力[1-5]。
这类患者倘若接受胃肠道手术治疗，其发生吻合口瘘的机会明显较一般人群增高。
如何防止实施胃肠道手术时出现吻合口瘘和提高手术应激耐受能力是临床上面临的一个重要问题，现将我科收治患者和国内文献经验总结报告如下。
1 临床资料1986年1月至2006年11月间，我们收治外科治疗患者中有5例因并发其他疾病长期使用糖皮质激素治疗，用糖皮质激素治疗的原发疾病有Crohn’s病1例，慢性肾小球肾炎、尿毒症接受肾移植1例，天疱疮1例、慢性支气管炎1例；其中男4例,女1例，平均55．6岁。
2 结果温州医学院附属第一医院普外科（韩少良郑晓风）基础疾病分别是胃癌2例、胃溃疡穿孔1例、Crohn’s病及急性穿孔性阑尾炎，平均口服肾上腺皮质激素15．6个月（10～36个月），手术方式分别是胃远端大部切除术4例、小肠切除术1例及阑尾切除术1例，术后并发症包括腹壁切口感染1例、肺内感染1例及术后16 d死亡1例。
3 讨论3．1 围手术期糖皮质激素应用与肾上腺皮质功能保护提高长期使用糖皮质激素患者的手术应激耐受能力，是平安度过围手术期的首要问题。
正常人每天分泌约20 mg的氢化可的松，在应激状态下其分泌量可达基础量的10倍以上[1,2,4]。
糖皮质激素在麻醉领域中应用的专家共识
3. 围术期 GCs 替代治疗临床指征
①已被诊断为 AI 的患者；②患者具有 AI 的高危因素：垂体肿瘤患者、垂
体区域接受放射治疗患者、伴有 Cushing 综合征或其他皮质激素功能缺失疾病、
长期应用 GCs 治疗患者、伴有Ⅰ型糖尿病或其他自身免疫性疾病、具有肾上腺 分泌不足的临床症状。
4. 围术期 GCs 替代治疗方案
口服 GCs
2. GCs 预防气管拔管后喉水肿 气管拔管后喉水肿是临床常见的机械通气并 发症，发生率达 2%～22%。长时间机械通气引起的严重喉水肿是导致呼吸窘迫 甚至重新插管的重要因素。建议机械通气超过 36h 的患者在拔管前 12h 给予甲基 强的松龙，20mg/4h，预防拔管后喉水肿。
3. 排除其他原因的气道高反应性患者，经验性静注氢化可的松琥珀酸盐 100mg 或甲基强的松龙 40mg。
对 HPA 轴抑制程度 无明显抑制
存在明显抑制 抑制程度不确定 (除Ⅰ、Ⅱ类之外)
给药方法及功能检测 1. 服用任何剂量 GCs 小于 3 周 2. 晨起服用强的松小于 5mg/d（或其他等效剂量的 GCs） 3. 隔日服用 GCs。 1. 服用强的松＞20mg/d (或其他等效剂量 GCs)达 3 周以上 2. 临床出现 Cushing 综合征表现 1. 试验证实 HPA 轴功能正常； 2. 证实存在 HPA 轴抑制。
2. AI 的评估 (1) 临床体征：低血压和休克；低血糖；心动过速；电解质紊乱(低钠血症、 高钾血症、高钙血症、酸中毒)；心脏收缩减弱；贫血及嗜酸性细胞和中性粒细 胞增多症；恶心呕吐、体位性低血压、脱水、腹痛及体重减轻；白癜风、皮肤颜 色改变、甲状腺机能减退；术中或术后反复出现无法解释的低血压休克，患者的 临床体征与疾病的严重程度不一致，反复高热而抗生素治疗无效。
《围手术期糖皮质激素医-药专家共识》
围手术期糖皮质激素医-药专家共识外科手术创伤可刺激机体产生一系列应激反应，引起组织损伤、缺血缺氧、炎症反应等。
糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）作为机体应激反应最重要的调节激素，在应激状态下分泌会增加。
围手术期加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要目的是优化围手术期的处理措施，降低手术应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复[1]。
在某些特定情况下给予机体外源性GCs是ERAS主要治疗措施之一。
GCs可以抑制术后炎症反应，提高机体对缺血缺氧的耐受能力，调节心肺功能，减少呼吸系统及各脏器的并发症。
但GCs的使用也增加术后感染风险、延缓伤口愈合、诱发应激性溃疡、高血糖、高血压等不良反应。
因此，GCs在围手术期的应用需要权衡利弊，严格把握适应证、规范用药、并注意监测不良反应。
2015年广东省药学会提出设立外科药师，2021年开始构建外科药师的知识体系——外科药学（surgical pharmacy），让外科药师全面管理围手术期用药。
作为ERAS管理措施应用药物之一，GCs的合理使用需要临床、药学等多学科共同管理。
本专家共识拟通过医师、药师的共同讨论，结合最新研究进展，对GCs在肾上腺皮质功能正常患者的围手术期应用进行总结归纳，以期为外科医师和外科药师合理应用GCs提供参考，并作为药师进行合作药物治疗管理的协议样本。
1 糖皮质激素的药理作用GCs的靶细胞分布于全身各个组织脏器器官，作用广泛而复杂，其影响随应用剂量不同而异。
主要的药理作用包括以下几个方面。
1.1对代谢的影响（1）糖代谢：①促进糖原异生；②减慢葡萄糖分解；③减少机体组织对葡萄糖的利用。
（2）脂质代谢：大剂量长期应用可升高血浆胆固醇，促使皮下脂肪分解和脂肪的重新分布，表现为向心性肥胖。
（3）蛋白质代谢：加速蛋白质分解代谢，造成负氮平衡。
（4）水和电解质代谢：有较弱保钠排钾作用；还能促进尿钙排泄，长期用药将造成骨质脱钙。
ERAS理念下疼痛管理专家共识(2021版)
镇痛方式
▪ 表1 常用PCIA药物的推荐方案
镇痛方式
2.1.2 硬膜外PCA(PECA ) ▪ PCEA是经硬膜外腔导管行PCA，适用于脊神经支配区域的疼痛。
常用药物为低浓度罗哌卡因或布比卡因，并与阿片类药物联合应 用。常用PECA药物配方见表2[22]。
镇痛方式
▪ 表2 常见PCEA药物配方及参数设置（建议）
▪ ERAS模式下的术后镇痛不建议使用阿片类药物[12]，如术后患者使 用其他非阿片类药物效果不佳或疼痛剧烈，可考虑使用阿片类药 物（推荐）。
镇痛药物
▪ ERAS术后镇痛方案中，阿片类药物作为急性疼痛单次剂量的应对 药物。低剂量阿片类药物与非阿片类药物联合使用可作为备选镇 痛方式[13]，用于手术切口大等特殊患者的术后镇痛。
▪ 阿片类药物可能会增加术后与阿片类药物相关的不良事件的风险，如恶 心、呕吐、谵妄、膀胱功能障碍和呼吸抑制、痛觉过敏或延迟性痛觉过 敏等[7]。
镇痛药物
▪ ERAS理念下疼痛管理采用低阿片或去阿片的镇痛药物使用为主。 在最短时间内使用最低剂量的阿片类药物[8-9]，使用短效阿片类药 物维持[10,11]（高度推荐）。
ERAS理念下 疼痛管理专家 共识（2021）
副标题
前言
▪ 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循证 医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应 为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术 期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后 并发症，缩短住院时间，促进病人康复。
镇痛药物
1.1 非甾体类抗炎药 ▪ 非甾体类抗炎药（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）
肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识35页PPT
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
Байду номын сангаас
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
糖皮质激素在围手术期的应用
糖皮质激素在围手术期的应用糖皮质激素，在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用，它像一把双刃剑，合理的使用确实可以药到病除，如果不合理或滥用应用，可以带来严重的副作用，给患者的健康乃至生命造成重大影响。
来源：China麻醉平台1 适应证（1）围手术期替代治疗（perioperative replacement therapy）（2）术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的防治（3）抑制高气道反应（anti-inflammation and inhibition ofhyper-reactive airway）（4）辅助镇痛（analgesia adjunct）治疗（5）过敏反应（anaphylaxis）的治疗（6）脓毒血症和脓毒症休克的治疗（7）肺水肿的防治（8）其它：深低温停循环和心脏手术的应用；脑复苏中的应用2 不良反应（1）长期大剂量应用GCs，诱发和加重感染、引起消化道出血或穿孔、高血糖、高血脂症、出血倾向、骨质疏松、医源性肾上腺皮质功能亢进等不良反应。
（2）停药反应：①医源性肾上腺皮质功能不全:长期应用GCs等患者，减量过快或突然停用可引起肾上腺皮质功能不全或危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等，需及时抢救。
②反跳现象:患者对GCs产生依赖性或病情尚未控制，突然停药或减量过快致原发病复发或恶化，常需加大GCs剂量，稳定后逐渐减量。
3 禁忌证严重的精神病和癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进、严重高血压、糖尿病、孕妇、真菌感染等紧急使用GCs。
病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍可使用GCs，待紧急情况过去后，尽早停药或减量。
α1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识(2017版)
对于左心或右心后负荷升高后，可能会引起严重 后 果 的 循环障碍患者，单独使用 α１ 激动剂需谨慎。
临 床 麻 醉 学 杂 志 ２０１７ 年 ２ 月 第 ３３ 卷 第 ２ 期 Ｊ Ｃｌｉｎ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１７，Ｖｏｌ．３３，Ｎｏ．２
· １８７ ·
环血流产生显著不良影响。对肾功能不全患者更应当避免 过度补液，可使用 α１ 激动剂维持肾脏灌注压。
α１－ＡＲ 的分布和密度决定了不 同 部 位 血 管 对 α１ 激 动 剂 收缩反应不同。对于冠状动脉严重狭窄的患者，甲氧 明 有 潜 在 的 维 持 冠 脉 血 流 量 ，避 免 冠 脉 过 度 收 缩 的 作 用 。
表２ 常用 α１ 激动剂推荐剂量
药物
持续泵注
单次推注
甲氧明
１．５～４．０μｇ·ｋｇ－１·ｍｉｎ－１ １～２ ｍｇ
去 氧 肾 上 腺 素 ０．５～５．０μｇ·ｋｇ－１·ｍｉｎ－１ ２５～１００μｇ
去 甲 肾 上 腺 素ａ ０．０５～０．１０μｇ·ｋｇ－１·ｍｉｎ－１ ４～８μｇ
注：ａ 建议由中心静脉给予去甲肾上腺素
α１ 激 动 剂 围 术 期 使 用 原 则 和 注 意 事 项［７，８，１０，１２，１５，１７～１９］
围术期循环管理重在维持足够的器官灌注，最重 要 的 是 维持足够脏器灌注压。麻醉过程中在心输出量已达到最优 化的前 提 下，为 保 证 足 够 脏 器 灌 注 压 ，应 及 时 使 用 α１ 激 动剂。
加速康复外科理念下糖皮质激素在围手术期的应用研究进展
·综 述·加速康复外科理念下糖皮质激素在围手术期的应用研究进展邹礼梁，朱雪琼，晁 敏，魏 爽，李 程，陈作兵（浙江大学医学院附属第一医院 康复医学科，浙江 杭州 310003）[摘要] 糖皮质激素是肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素, 也可人工合成。
糖皮质激素具有强大的生理和药理效应，在临床用药实践中应用较广，在围手术期使用广泛。
现就糖皮质激素在术后并发症方面应用的最新进展进行综述，为临床工作中更好地把握糖皮质激素在围手术期使用的适应证、时机与剂量等方面提供参考建议。
[关键词] 糖皮质激素； 围手术期； 并发症； 临床应用； 进展中图分类号：R493 文献标志码：A 文章编号：2096-5907（2020）01-0045-04Research progress of application of glucocorticoids in perioperative period under theconcept of enhanced recovery after surgeryZOU Li-liang，ZHU Xue-qiong，CHAO Min，WEI Shuang，LI Cheng，CHEN Zuo-bing （Department of Rehabilitation Medicine, the First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310003, Zhejiang, China）[Abstract]Glucocorticoid is a steroid hormone secreted by the adrenal fasciculus. It can also be synthesized artificially. Because of its strong physiological and pharmacological effects, it is widely used in clinical practice and in perioperative period. In this paper, the latest progress of glucocorticoids in postoperative complications is reviewed, and some suggestions are provided to better grasp the indications, timing and dose of glucocorticoids in perioperative period.[Key words] Glucocorticoids； Perioperative period； Complications； Clinical application； Progress加速康复外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)是在1997年首次被提出的围手术期管理理念，倡导应用循证医学证据优化围手术期的一系列治疗措施，减少患者应激反应，降低术后并发症发生率，减轻患者术后可能产生的不良反应，缩短住院时间，减少住院费用，进而加速患者术后康复。
肾上腺皮质激素在围手术期的应用(一)
肾上腺皮质激素在围手术期的应用(一)【关键词】肾上腺皮质激素围手术期应用肾上腺皮质激素(以下简称皮质激素)具有强大的抗炎，抗免疫作用，围手术期大量应用可严重影响切口愈合，增加术后并发症的发生。
这一观点已为大多数临床医生所接受，甚至视围手术期应用皮质激素为“禁区”，但近年来的进一步研究证实，围手术期短暂应用皮质激素有利于患者平稳耐受手术和术后顺利恢复，而这一观点的提出正是基于对在手术创伤下机体应激反应规律的进一步认识。
无论何种手术，其对于机体都是一种创伤。
都可诱发机体的应激反应。
机体对手术创伤的应激反应除局部组织的创伤性炎症外，神经内分泌的改变是术中和术后机体机能改变的病理生理基础，也是指导围手术期正确使用皮质激素的理论依据。
在各种致伤因素的刺激下，下丘脑-垂体系统和交感-肾上腺髓质系统即出现应激反应。
前者促肾上腺皮质激素释放增多，促进肾上腺皮质分泌皮质激素。
交感神经和肾上腺髓质则释出多量儿茶酚胺。
在麻醉(主要指全麻)或手术开始之后，血浆中肾上腺素水平首先升高，其升高的幅度与手术创伤的大小呈正相关，其高峰出现于术后4小时左右，持续时间短暂，在术后第一天时多半恢复至术前水平(术后有休克或感染等时例外)。
血浆皮质激素的改变基本上与肾上腺素的改变是吻合的，但其高峰多在术后第一天时出现，术后46～72小时下降接近正常水平。
皮质激素是正常创伤反应必需具备的条件，动物在切除双侧肾上腺后，艾迪森氏病及长期使用外源性皮质激素以致肾上腺皮质萎缩者，因缺乏刨伤应激反应，常易因轻微创伤而死亡。
病人如有垂体损伤，肾上腺出血萎缩长期使用皮质激素等情况，受伤后困缺乏相应的皮质激素分泌，肾上腺出血萎缩长期使用皮质激素等情况，受伤后因缺乏相应的皮质激素分泌，血压往往难以维持。
而在维持量外源性皮质激素作用下仍可对创伤作出应激反应。
由此可见皮质激素对创伤应激的重要性，在创伤反应时皮质激素的作用与肾上腺素的关系非常密切；它一方面可使血管对儿茶酚胺敏感性升高而加强肾上腺素的缩血管效应。