不良事件案例分析.ppt
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第一二季度不良事件分析(共27张PPT)
3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全提示，可 用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。
整改措施
4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经常检 5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；
护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由患者及家属签字，陪人做好防护工
一实习生在带教老师的指导下负责楼下所有病人的治疗，在换药 的过程中不慎将6床5%GS250ml+胸腺肽30g给8床挂上去并打完 了，未发现不良后果。
原因分析： 1、学生没有认真执行查对制度。 2、对护理人员未进行规范性培训。 3、责任护士巡视病房观察不仔细。
案例4：没有及时巡视病房导致患儿坠床
凌晨患儿熟睡后发生坠床，家属发现后报告当班护士， 当班护士立即观察患儿，无明显外伤，安慰家属并告知家 属加强看护，未造成严重后果
别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。
自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训.
自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教 训，这是最可悲的教训。
案例一：医嘱执行错误致患者病情加重
•患者，男性，16岁，肾病综合征，电脑班发药没有与另一责班核
对，也未认真再次核对口服药单，错误的将泼尼松片11片 PO qd 执行成1片 PO qd，当时并未发现，两日后患者自诉腹痛，经查口 服药瓶上的标签与长期医嘱及口服药不一致。
作2、，当防班止护查途士中没提发有生及问意时外护巡事视件士病。房核。 心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行 情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行 案例7：未及时巡视病房观察病情致患者手臂肿胀到上臂
整改措施
4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经常检 5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；
护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由患者及家属签字，陪人做好防护工
一实习生在带教老师的指导下负责楼下所有病人的治疗，在换药 的过程中不慎将6床5%GS250ml+胸腺肽30g给8床挂上去并打完 了，未发现不良后果。
原因分析： 1、学生没有认真执行查对制度。 2、对护理人员未进行规范性培训。 3、责任护士巡视病房观察不仔细。
案例4：没有及时巡视病房导致患儿坠床
凌晨患儿熟睡后发生坠床，家属发现后报告当班护士， 当班护士立即观察患儿，无明显外伤，安慰家属并告知家 属加强看护，未造成严重后果
别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。
自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训.
自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教 训，这是最可悲的教训。
案例一：医嘱执行错误致患者病情加重
•患者，男性，16岁，肾病综合征，电脑班发药没有与另一责班核
对，也未认真再次核对口服药单，错误的将泼尼松片11片 PO qd 执行成1片 PO qd，当时并未发现，两日后患者自诉腹痛，经查口 服药瓶上的标签与长期医嘱及口服药不一致。
作2、，当防班止护查途士中没提发有生及问意时外护巡事视件士病。房核。 心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行 情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行 案例7：未及时巡视病房观察病情致患者手臂肿胀到上臂
《护理不良事件》ppt课件
总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
不良事件案例分析ppt课件
不良事件案例分析
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9% 识别患者错误
4
12.9% 输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1% 查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
跌倒原因分析1
年龄
高龄
86
在9例跌倒的患者中，80岁
84
以上7例，占总人数的77.8%。研究表
85
明，高龄是患者跌倒的显著因素，65
85
岁以上住院病人跌倒危险性增加，其
86
后跌倒危险性随着年龄的长而增加，
88
80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。
82
39
59
诊断
脑血栓 尿毒症
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
成250毫升糖水，
盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 护士换液时未查到，予以更换。 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
三查八对 您做了 吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
CVC
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
48
出，翻身频繁
出
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC PICC
80
夜间、出汗
27
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9% 识别患者错误
4
12.9% 输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1% 查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
跌倒原因分析1
年龄
高龄
86
在9例跌倒的患者中，80岁
84
以上7例，占总人数的77.8%。研究表
85
明，高龄是患者跌倒的显著因素，65
85
岁以上住院病人跌倒危险性增加，其
86
后跌倒危险性随着年龄的长而增加，
88
80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。
82
39
59
诊断
脑血栓 尿毒症
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
成250毫升糖水，
盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 护士换液时未查到，予以更换。 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
三查八对 您做了 吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
CVC
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
48
出，翻身频繁
出
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC PICC
80
夜间、出汗
27
跌倒不良事件分析PPT课件
开展跌倒预防的科普 讲座、宣传栏等多种 形式的活动，普及相 关知识。
对患者和家属进行跌 倒预防知识的宣传教 育，提高其自我防范 意识。
监管检查与持续改进计划
建立完善的监管检查制度，定期 对跌倒不良事件进行督查和评估
。
针对检查中发现的问题，制定改 进措施并督促落实。
建立持续改进计划，不断完善跌 倒预防和控制工作，降低跌倒不
加强患者起床时的安全防护，如使用 扶手、呼叫器等；对患者进行跌倒风 险评估，并采取相应的预防措施。
案例二：老年人居家跌倒事件
老年人情况
事件发生经过
一位80岁女性，独居在家，患有轻度认知 障碍。
老人在家中行走时，不慎被地毯绊倒，导 致额头撞击到桌角，出现血肿。
原因分析
改进措施
家中环境存在安全隐患，如地毯未固定、 家具摆放不合理等；老人认知障碍导致反 应迟钝，自我保护能力下降。
对居家环境进行适老化改造，如去除地毯、 调整家具摆放等；对老人进行安全教育，提 高其自我保护意识。
案例三：儿童在公共场所跌倒
儿童情况
一位5岁男孩，活泼好动，喜欢在公共场所奔跑玩耍。
事件发生经过
男孩在商场的自动扶梯上奔跑，不慎摔倒，导致手臂擦伤 和惊吓。
原因分析
公共场所的地面和设施存在安全隐患，如自动扶梯速度过 快、地面湿滑等；家长对孩子的看护不够严密，未能及时 制止危险行为。
03 影响因素探讨
探讨了影响跌倒不良事件发生的各种因素，包括 患者自身因素、医护人员因素、医院管理因素等 ，并进行了深入分析。
存在问题和挑战剖析
01 患者安全意识不足
部分患者对跌倒风险认识不足，缺乏自我防范意 识，导致跌倒事件时有发生。
02 医护人员培训不足
护理不良事件的分析与防范医疗PPT
本院不良事件通报
• 事件8:患者309床，输液未结束护士即给患者拔针，拔针后才发现还有患 者的盐水GS加强力宁在操作台上而未在输液格子里，护士未采取任何补救 措施而导致护患纠纷。
• 原因分析：1、输液制度执行不严，未填写输液执行单。未按规范记录瓶 号4-1,4-2之类。
• 2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。 • 3、发生了差错未及时进行补救。
输液相 关事件
例
案例1： 2000年2月16日13点，高知红十字医院的一
名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿 部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10 分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管 与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出， 医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。 (简化流程)
• 事件9：儿科输液，误将05床的琥珀酸氢化可的松注射给15床。
本院不良事件通报
• 原因分析：儿科大批输液时核对不严格，未做到三查七对，环境嘈杂造成 护理人员集中注意力退化。
• 事件10；患者，老年病人静脉输液，予足部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带， 直至4小时后遂发现，予相应对症处理，未 发生严重不良后果。
护理不良事件原因分析
3 .药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混 放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与 内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失 误引起护理不良事件发生。 4. 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按 时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻 身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布 遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人 鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操 作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
不良事件案例分析PPT课件
在科室不良事件讨论会上进行讨论，
引起大家重视，杜绝类似事件再次 发生
认真执行护理不良事件上报制度
护理不良事件主要原因
原 因 起 数 百分比%
规章制度执行不严格
查对制度执行不严格 医嘱执行流程欠妥
15
6 6
75%
30% 30%
违规操作
交接班不清 对病人评估不足 3 1 15% 5%
沟通不良
与病人沟通不良 与医生沟通不良 与其他科室沟通不良 操作技术不熟练 3 15%
护理不良事件发生时间
时 间 工作日 周末 节假日 起 数 14 4 2 百分比% 70 % 20% 10%
交班时间 非交接班时间
15 5
75% 25 %
护理不良事件发生当事人情况
时 间 起 数 百分比%
工作时间
＜ 2年 2年～5年 5年～10年 10年以上 4 7 4 2 24 % 40 % 24 % 12 %
大病初愈，转科、思想压力大，精
神高度紧张
管理因素
该护士转科到新病区不久，对所管
患者了解不全面
对转科护士教育不到位
对转科护士的检查、规范不到位
对护士在医嘱未打出来时，从电脑
中读取医嘱的行为缺少监管，未引 起足够重视 足
科室治疗任务重，护理人员相对不
改进对策
限制护士从电脑读取医嘱直接执行，
事件经过
立即告知护士长 告知患儿的主管医生 采取积极态度，及时向家属道歉，
争取原谅
病情观察，了解可能给患者带来的
无不问主管医生， 经主管医生解释和病情观察，家属 表示谅解，未发生纠纷。
处理意见
严厉批评，要求该护士对自己的错
误进行深刻反思，吸取教训
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
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慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
慢粒单 冠心病、心律 失常 脑梗死 MM SAA
脑胶质瘤
跌倒原因分析2
疾病
在9例跌倒的患者中，心脑血管疾 病的患者有5例，占总人数的55.6 %。 说明心脑血管疾病的病人的危险性很 高，其次是血液病的患者，占病人总 数的33.3 %，可能与贫血有关。
跌倒原因分析3
住院 时间
神志
清 清 清 清
清
清 清 清 清
特殊 用药
无 无
无
无 艾司 唑仑
无 无 无
无
跌倒原因分析5
神志和特殊用药
跌倒 时间
04:00 09:00 08:00 06:00
06:00
03:00 17:30 07:30 06:00
跌倒时间
在9例跌倒的患者中，8例发生 在早晨9：:00以前，占跌倒总人数的 88.9%。这说明在早晨护士比较忙碌， 患者需要上厕所，是跌倒的高发时 段。需要我们护士入院宣教时要跟 家属特别交代患者入厕，一定要有 人跟着扶着。
2 需要辅助支持 清
3 需要辅助支持 清
1
不需要辅助支 持
清
56 需要辅助支持 清
无
无 03:00 左手中指骨折 入厕后在门口摔倒。
无 不清 17:30 没有异常
上厕所后回病房距床1米 处跌倒
无
无 07:30 蛛网膜下腔出血 中厅买饭时晕倒
无
有
06:00 右出口侧现眉一弓2厘处米擦长伤伤，坐栽床倒上在旁家属陪伴下
给病人换液时及时发现，并更改为 盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
护士换液时未查到，予以更换。
三查八对 您做了吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
CVC
48
出，翻身频繁
出
跌倒原因分析1
年龄
86 84 85 85 86 88 82 39 59
高龄
在9例跌倒的患者中，80岁以上7例， 占总人数的77.8%。研究表明，高龄是 患者跌倒的显著因素，65岁以上住院 病人跌倒危险性增加，其后跌倒危险 性随着年龄的长而增加，80岁以上住 院病人呈高度跌倒危险。
诊断
脑血栓 尿毒症
跌倒原因分析4
患者情况 有无陪护
需辅助、行动不便
无
不需要辅助支持
不清
不需要辅助支持
有
需辅助、听力下降、 行动不便
有
需辅助、行动不便
不清
需要辅助支持
无
需要辅助支持 不需要辅助支持
不清 无
需要辅助支持
有
患者的活动能力
在9例跌倒的患者中，需要辅 助支持、行动不方便的患者6例， 占跌倒总人数的66.7%。毫无疑 问活动能力差的患者比较容易跌 倒。另外，需要辅助支持，行动 不便的患者入厕却没有家属的陪 同这也是容易跌倒的原因之一。
跌倒经过
24
上厕所未叫家属在 厕所跌倒
6 上厕时在厕所跌倒
1 入厕时跌倒
晨6:00在家属陪伴 18 下去厕所过程中发
生跌倒
3
厕所洗漱后被厕所 台阶绊倒
2 入厕后在门口摔倒。
3
上厕所后回病房距 床1米处跌倒
1 中厅买饭时晕倒
56
坐床上在旁家属陪 伴下 栽倒
环境
在9例跌倒的患者中，4例患者是 在厕所跌倒，2例在厕所门口跌倒，1 例是入厕后回病房跌倒。根据这些情 况，考虑地面湿滑、地面凸起肯定也 是跌倒的重要因素，另外从患者的住 院时间看，9例跌倒的患者中有5例是 在住院3天中发生的，那么对病房和厕 所环境的不熟悉应该也是导致跌倒的 一个因素。
需辅助、听力 18 下降、行动不 清
便
无
有
06:00
左眉弓约2厘米伤 晨6:00在家属陪伴下去厕 口，鼻部出血 所过程中发生跌倒
男
86
冠心病、心律 失常
3
需辅助、行动 不便
清
艾司唑 仑
不清
06:00
拒绝检查，没有 异常
厕所洗漱后被厕所台阶绊 倒
男 88 脑梗死 女 82 MM 女 39 SAA 女 59 脑胶质瘤
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC
80
夜间、出汗
PICC
27
拒绝更换贴膜
锁骨下中心静脉导管脱出
导管脱出8厘米，使用1个月以后 行拔管。
PICC
2
患儿翻身自行将导管拔出 患儿自行将导管拔出约6厘米。
尿管
90
不祥
尿管脱出。
术后引流管
58
缝合线断裂
术后引流管脱出
透析导管
62
不祥
透析导管脱出
跌倒的定义
跌倒 时间
损伤程度
跌倒经过
男 86 脑血栓 男 84 尿毒症
24
需辅助、行动 不便
清
6
不需要辅助支 持
清
无
无 04:00 没有异常
无 不清 09:00 没有异常
上厕所未叫家属在厕所跌 倒
上厕时在厕所跌倒
男
85
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
1
不需要辅助支 持
清
无
有 08:00 轻微挫伤
入厕时跌倒
男 85 慢粒单
坠床
1
6.3%
仪器故障
1
所占比例
5% 5% 5%
3.8% 2.5% 1.3% 1.3% 1.3%
查对错误 4%
医患沟通不到位 5%
输液反应 5%
识别患者错误 5%
其他 6%
给药错误
仪器
1% 院外发生意外
3%
坠床 1-6月
1%
故障 1%
公共设施问题 14%
院内压疮 6%
医源性皮肤损伤 6%
针刺伤 8%
不良事件案例分析
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9%
识别患者错误
4
12.9%
输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1%
查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
1
6.3%
跌倒的影响
跌倒是老年病人常见的意外，亦是构成威胁住 院患者安全的重要因素之一。有文献统计，跌倒 伤害是65岁以上人群第六位致死原因。每年有 30e 岁以上的老年人，其中50%是80岁以上老年 人都经历过跌倒事件。
跌倒的伤害程度
9例跌倒患者情况
性别 年龄
诊断
住院 时间
患者情况
神志
特殊用 药
有无 陪护
医疗材料故障 13%
跌倒 11%
导管脱出或 拔出 10%
案例 1 案例 2 案例 3
3例查对错误案例
事情经过
结果
雾化吸入治疗，值班护士没有查对， 病情较前大有好转，并没有出现其 便拿上一套小儿雾化器给患儿使用， 他不良反应
患儿家属于发现小儿雾化器包装袋 显示日期已过期。
患者用 250毫升盐水冲管，护士贴 成250 毫升糖水，
跌倒的伤害程度
损伤程度
没有异常 没有异常 没有异常
拒绝检查，没有异常
轻微挫伤 右侧眉弓处擦伤，出 现一2厘米长伤口 左眉弓约2厘米伤口， 鼻部出血
左中指骨折 蛛网膜下腔出血
重度伤害 中度伤害 没有伤害
2
3
4
总结分析
慢粒单 冠心病、心律 失常 脑梗死 MM SAA
脑胶质瘤
跌倒原因分析2
疾病
在9例跌倒的患者中，心脑血管疾 病的患者有5例，占总人数的55.6 %。 说明心脑血管疾病的病人的危险性很 高，其次是血液病的患者，占病人总 数的33.3 %，可能与贫血有关。
跌倒原因分析3
住院 时间
神志
清 清 清 清
清
清 清 清 清
特殊 用药
无 无
无
无 艾司 唑仑
无 无 无
无
跌倒原因分析5
神志和特殊用药
跌倒 时间
04:00 09:00 08:00 06:00
06:00
03:00 17:30 07:30 06:00
跌倒时间
在9例跌倒的患者中，8例发生 在早晨9：:00以前，占跌倒总人数的 88.9%。这说明在早晨护士比较忙碌， 患者需要上厕所，是跌倒的高发时 段。需要我们护士入院宣教时要跟 家属特别交代患者入厕，一定要有 人跟着扶着。
2 需要辅助支持 清
3 需要辅助支持 清
1
不需要辅助支 持
清
56 需要辅助支持 清
无
无 03:00 左手中指骨折 入厕后在门口摔倒。
无 不清 17:30 没有异常
上厕所后回病房距床1米 处跌倒
无
无 07:30 蛛网膜下腔出血 中厅买饭时晕倒
无
有
06:00 右出口侧现眉一弓2厘处米擦长伤伤，坐栽床倒上在旁家属陪伴下
给病人换液时及时发现，并更改为 盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
护士换液时未查到，予以更换。
三查八对 您做了吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
CVC
48
出，翻身频繁
出
跌倒原因分析1
年龄
86 84 85 85 86 88 82 39 59
高龄
在9例跌倒的患者中，80岁以上7例， 占总人数的77.8%。研究表明，高龄是 患者跌倒的显著因素，65岁以上住院 病人跌倒危险性增加，其后跌倒危险 性随着年龄的长而增加，80岁以上住 院病人呈高度跌倒危险。
诊断
脑血栓 尿毒症
跌倒原因分析4
患者情况 有无陪护
需辅助、行动不便
无
不需要辅助支持
不清
不需要辅助支持
有
需辅助、听力下降、 行动不便
有
需辅助、行动不便
不清
需要辅助支持
无
需要辅助支持 不需要辅助支持
不清 无
需要辅助支持
有
患者的活动能力
在9例跌倒的患者中，需要辅 助支持、行动不方便的患者6例， 占跌倒总人数的66.7%。毫无疑 问活动能力差的患者比较容易跌 倒。另外，需要辅助支持，行动 不便的患者入厕却没有家属的陪 同这也是容易跌倒的原因之一。
跌倒经过
24
上厕所未叫家属在 厕所跌倒
6 上厕时在厕所跌倒
1 入厕时跌倒
晨6:00在家属陪伴 18 下去厕所过程中发
生跌倒
3
厕所洗漱后被厕所 台阶绊倒
2 入厕后在门口摔倒。
3
上厕所后回病房距 床1米处跌倒
1 中厅买饭时晕倒
56
坐床上在旁家属陪 伴下 栽倒
环境
在9例跌倒的患者中，4例患者是 在厕所跌倒，2例在厕所门口跌倒，1 例是入厕后回病房跌倒。根据这些情 况，考虑地面湿滑、地面凸起肯定也 是跌倒的重要因素，另外从患者的住 院时间看，9例跌倒的患者中有5例是 在住院3天中发生的，那么对病房和厕 所环境的不熟悉应该也是导致跌倒的 一个因素。
需辅助、听力 18 下降、行动不 清
便
无
有
06:00
左眉弓约2厘米伤 晨6:00在家属陪伴下去厕 口，鼻部出血 所过程中发生跌倒
男
86
冠心病、心律 失常
3
需辅助、行动 不便
清
艾司唑 仑
不清
06:00
拒绝检查，没有 异常
厕所洗漱后被厕所台阶绊 倒
男 88 脑梗死 女 82 MM 女 39 SAA 女 59 脑胶质瘤
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC
80
夜间、出汗
PICC
27
拒绝更换贴膜
锁骨下中心静脉导管脱出
导管脱出8厘米，使用1个月以后 行拔管。
PICC
2
患儿翻身自行将导管拔出 患儿自行将导管拔出约6厘米。
尿管
90
不祥
尿管脱出。
术后引流管
58
缝合线断裂
术后引流管脱出
透析导管
62
不祥
透析导管脱出
跌倒的定义
跌倒 时间
损伤程度
跌倒经过
男 86 脑血栓 男 84 尿毒症
24
需辅助、行动 不便
清
6
不需要辅助支 持
清
无
无 04:00 没有异常
无 不清 09:00 没有异常
上厕所未叫家属在厕所跌 倒
上厕时在厕所跌倒
男
85
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
1
不需要辅助支 持
清
无
有 08:00 轻微挫伤
入厕时跌倒
男 85 慢粒单
坠床
1
6.3%
仪器故障
1
所占比例
5% 5% 5%
3.8% 2.5% 1.3% 1.3% 1.3%
查对错误 4%
医患沟通不到位 5%
输液反应 5%
识别患者错误 5%
其他 6%
给药错误
仪器
1% 院外发生意外
3%
坠床 1-6月
1%
故障 1%
公共设施问题 14%
院内压疮 6%
医源性皮肤损伤 6%
针刺伤 8%
不良事件案例分析
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9%
识别患者错误
4
12.9%
输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1%
查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
1
6.3%
跌倒的影响
跌倒是老年病人常见的意外，亦是构成威胁住 院患者安全的重要因素之一。有文献统计，跌倒 伤害是65岁以上人群第六位致死原因。每年有 30e 岁以上的老年人，其中50%是80岁以上老年 人都经历过跌倒事件。
跌倒的伤害程度
9例跌倒患者情况
性别 年龄
诊断
住院 时间
患者情况
神志
特殊用 药
有无 陪护
医疗材料故障 13%
跌倒 11%
导管脱出或 拔出 10%
案例 1 案例 2 案例 3
3例查对错误案例
事情经过
结果
雾化吸入治疗，值班护士没有查对， 病情较前大有好转，并没有出现其 便拿上一套小儿雾化器给患儿使用， 他不良反应
患儿家属于发现小儿雾化器包装袋 显示日期已过期。
患者用 250毫升盐水冲管，护士贴 成250 毫升糖水，
跌倒的伤害程度
损伤程度
没有异常 没有异常 没有异常
拒绝检查，没有异常
轻微挫伤 右侧眉弓处擦伤，出 现一2厘米长伤口 左眉弓约2厘米伤口， 鼻部出血
左中指骨折 蛛网膜下腔出血
重度伤害 中度伤害 没有伤害
2
3
4
总结分析