保健食品营销活动申请登记表册
保健食品经营申请表
附件2（工商局核准的企业名称）保健食品经营条件审查申报资料(公司盖章)二〇一一年月日申办材料目录1.保健食品经营条件审查申请 (01)2.保健食品经营登记表 (02)3.保健食品经营条件自查表..................03-044.注册地房屋使用权证明 (05)5.仓库地房屋使用权证明 (06)6.企业法定代表人简历 (07)7.企业质量管理文件目录 (08)8.保健食品经营申请受理决定书.................09-109.保健食品经营条件审查表.....................11-12重庆立扬保健食品有限公司经营条件审查申请重庆市食品药品监督管理局南岸区分局：按照《食品安全法》、《食品安全法实施条例》、保健食品经营相关规定和《重庆市食品药品监督管理局保健食品日常监督管理暂行办法》的要求，我单位/本人（指单体药店）进行了自查准备，现向你局申请保健食品经营条件审查。
本单位（/本人）声明：所提交资料均真实、合法，如有不实之处，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的法律责任。
特此申请申请人（签字）：（公章）2011 年5 月23日保健食品经营登记表2.“本企业经营保健食品情况”：（1）直接从生产企业购进的品种，（2）直接从市外经营企业购进的品种，（3）兼营保健食品的零售药店除以上两种情况外只填合法的供货渠道。
保健食品经营条件自查表单位： 重庆立扬保健食品有限公司 地址：重庆市南岸区南坪街道南坪西路32号3栋2-3号申请人签字/盖章：年月日注：1、表格内所有项全部符合才视为达到经营条件2、＊项为新开办合理缺项保健食品经营申请受理决定书（）第号（申请人名称）：你单位关于保健食品经营的申请，根据重庆市食品监督管理局《关于进一步加强保健食品经营监督管理有关问题的通知》，决定予以受理。
（注：药品连锁企业附《连锁门店花名册》）签收: 南岸区食药监分局（公章）年月日年月日备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
保健食品经营申请表
保健食品经营申请表
注意：本申请表适用于经营保健食品的企业或个人，请根据实际情况填写相关信息。
申请人信息
•申请人姓名：
•性别：
•年龄：
•联系电话：
•电子邮箱：
申请企业信息（如适用）
•公司名称：
•公司类型（个体经营/有限责任公司/合伙企业等）：
•公司地址：
•公司注册资本：
•主要经营项目：
•公司经营资质证明文件（如公司注册证/营业执照/质检报告等）
申请内容
•申请经营的保健食品种类：
•保健食品的主要成分及功能：
•保健食品的生产/供应商信息及联系方式：
相关证件与申请材料
•申请人身份证明（如身份证/护照等）：
•公司营业执照（仅适用于申请企业）：
•保健食品相关的质检报告：
•相关机构的经营许可证（如适用）：
其他说明
•请说明申请经营保健食品的原因及您的经验：
•是否与其他公司合作销售保健食品（是/否）：
•如果有合作，请说明与合作公司的关系及合作内容：签名
•申请人签名：
•申请日期：
注意：本申请表仅作为申请经营保健食品的基本信息收集用途，并不代表批准您的申请。
请根据相关法规规定准备和提交完整的申请材料，并遵守相关的法律法规。
如有需要，相关部门可能会与您联系进一步核实信息。
谢谢。
保健食品备案申请表 (1)
附表1：
保健食品经营企业备案申请表
有效期：2年备案号：
基本情况
经营单位法人
代表
营业执
照号
经营地址
经营方式□进口□代理□批发□零售
□其他
联系电话
主要经营产品情况
品牌商品名称生产商生产许可证号批准文号
申请人：
申请日期：现场检查意见：
检查人员：
审查意见：
日期：备案意见：
日期：
备注
注：1、本表一式四份，二份给申请人(其中一份用于到工商部门办理执照)，一份交市局，一份存档。
2、如经营品种多于本表，可继续使用本表，附表只填写备案号和产品栏。
附表1-1：有效期：2年备案号：
品牌商品名称生产商生产许可证号批准文号。
1保健食品经营企业登记申报资料模板
济南市历下区保健食品经营企业登记申报表登记申请人(签章)济南市食品药品监督管理局历下区分局监制(注;加盖申请企业公章,无公章的需法定代表人/负责人摁手印)保健食品经营登记表注：1.*变更包括变更经营地址、负责人、法定代表人、名称等，应提交出资人共同签字（盖章）的变更决议或决定；2.提交的申请材料、证件应为原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或委托代理人签字（盖章）；3.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸，左侧装订，一式两份。
《企业名称预先核准通知书》复印件或《营业执照》复印件相关人员身份证复印件法定代表人身份证复印件负责人身份证复印件食品安全管理人员身份证复印件授权委托书济南市食品药品监督管理局历下区分局：兹委托本单位员工，，(身份证号 )，前往贵局全权办理保健食品经营企业登记相关事项。
特此授权山东XXXXXXX生物科技有限公司年月日（注:盖章或签字）附： 1、山东XXXXXXX生物科技有限公司法定代表人身份证复印件2、被授权人身份证复印件授权人联系方式：传真/电话：经营场所合法使用证明复印件（房产证、建筑许可证或租房协议等）注：1、房权证复印件（没有房产证的提供有效的房产证明原件及复印件），如果不是自有产权房，还需提供租房协议复印件原件及复印件，原件审核后返还。
2、确实无法提交产权证明的，属城镇房屋的提交竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；城中村无法提供上述相关证明的，可由村（居）委会出具房屋权属证明；属农村房屋的提交经营场所所在地村委会出具的相关证明山东XXXXXX科技有限公司经营地址方位图西北东南经营地址：济南XXXXXXXXXXXXXXXX经营场所和仓库总平面图北西东南经营地址：济南市XXXXXXXXXXXXX经营场所：面积XXXXXXXXX16m8m经营设备（设施）清单保健食品从业人员健康检查名单注：提供从业人员健康证原件及复印件，原件审核后返还。
保健食品注册申请表
国产保健食品注册申请表产品名称申请人填表日期年月日国家市场监督管理总局制填表说明1.本表申报内容及所附资料均须打印。
2.本表申报内容应填写规范、完整、清楚，不得涂改。
3.填写此表前，请认真阅读有关法规，按申报要求进行填写。
4.表中注册申请人名称、地址应与注册申请人主体登记证明文件载明的相应内容完全一致。
申报的保健功能应与《保健食品功能目录》名称一致。
5.表中联系人、联系方式等，是保健食品审评审批部门开展审评意见通知书和保健食品注册证书发放以及现场核查等工作的主要联系方式。
为确保注册申请人能及时收到产品注册审评审批相关意见反馈，表中联系人、联系方式等发生变化的，注册申请人应及时向受理机构提出变更申请，受理机构应及时对相关信息进行更新。
进口保健食品注册申请表产品中文名称申请人填表日期年月日国家市场监督管理总局制填表说明1.本表申报内容及所附资料均须打印。
2.本表申报内容应填写规范、完整、清楚，不得涂改。
3.填写此表前，请认真阅读有关法规，按申报要求进行填写。
4.表中注册申请人为产品所有权的拥有者，生产企业为产品的实际生产者。
申报产品如由注册申请人自行生产，表中生产企业应与注册申请人相同；如由注册申请人委托境外其他企业生产，生产企业则为受注册申请人委托实际生产该产品的企业。
5.表中注册申请人（生产企业）名称、地址应与注册申请人主体登记证明文件等载明的相应内容完全一致。
申报的保健功能应与《保健食品功能目录》名称一致。
6.表中联系人、联系方式等，是保健食品审评审批部门开展审评意见通知书和保健食品注册证书发放以及现场核查等工作的主要联系方式。
为确保注册申请人能及时收到产品注册审评审批相关意见反馈，表中联系人、联系方式等发生变化的，注册申请人应及时向受理机构提出变更申请，受理机构应及时对相关信息进行更新。
国产保健食品延续注册申请表产品名称申请人填表日期年月日国家市场监督管理总局制填表说明1.本表申报内容及所附资料均须打印。
《保健食品销售类经营许可证申请书》
NO：保健食品销售类经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。
3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。
5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。
6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
《食品经营许可证》申请表法定代表人（负责人）情况登记表食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表.从业人员情况登记表..食品安全设施设备登记表.委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
《食品经营许可证》申请审核意见表核发《食品经营许可证》情况登记表。
保健食品流通申请书(带委托书)
保健食品流通许可申请书申请单位申请日期年月日天津市食品药品监督管理局制保健食品流通许可申请表注：申请人为自然人的由本人签字或盖章，申请人为非自然人的由申请人盖章。
负责人情况登记表注：负责人范围请参照填报说明第2项。
保健食品安全管理及从业人员情况登记表保健食品安全管理人员身份证明注：保健食品安全管理人员应当在提交的身份证、护照复印件上注明“此件与原件一致”，并签字。
经营设施、设备、工具清单指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的保健食品流通许可申请相关手续。
委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《保健食品流通许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话指定（委托）人签字（盖章）：年月日注：1、指定（委托）人是指申请人。
申请人为非自然人的由其盖章；申请人为自然人的由本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
填报说明1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。
2.本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
保健食品经营企业登记表
4.许可证编号填写食品流通许可证编号或药品经营许可证编号；
5.如产品较多，请另附页。
保健食品经营企业登记表
填报单位：填报人：填报时间：
企业名称
地址
法人代表或个体业主姓名
身份证
号码
联系电话
许可证编号
经营类别
经营方式
组织机构
Байду номын сангаас代码证
年销售额
（万元）
年缴税额
（万元）
本企业经营保健食品情况
产品名称(明细)
注：1.经营方式从批发、零售、批零兼三项中选一项填写；
2.经营类别从药店、超市、餐厅、小商品店、专卖店选一项填写；
国内保健食品申报样板
1.国产保健食品注册申请表国产保健食品注册申请表产品名称胶囊国家食品药品监督管理局制填表说明1、本表申报内容及所附资料均须打印。
2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
3、申请人为个人者，需在申请人项下填写个人身份证号码。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规。
未按照有关规定进行申报的，将不予受理。
2.申请人营业执照复印件3.保健食品的名称与已经批准注册的药品名称不重名的检索材料4.申请人对他人已取得的专利不构成侵权的保证书保证书xx牌xxxxx胶囊完全是由南京xxxxxxxxx股份有限公司自行研制开发的保健食品。
经检索，本产品中的处方、工艺等，对他的人专利不构成侵权。
本公司愿对可能的一切侵权后果负责！南京xxxxxxx股份有限公司2004-12-175.商标注册证复印件6.产品研发报告xxxxx牌xxxxx胶囊的研发报告2002年“世界睡眠日”，全球启动了睡眠流行病学调查，有资料显示，作为2002年世界睡眠目的关键活动以及全球睡xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx的“世界睡眠日”调查报告显示，中国大约有5亿人存在睡眠障碍。
被调查者中，因易醒、醒得过早、睡眠时间不足、睡眠xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx比例更高。
睡眠障碍是一种常见、多发、对健康危害重大的疾病。
目前，睡眠问题被患者本人和医务工作者大大低估了。
睡眠障碍患者不仅健康受到影响，而且缺陷率上升、活动受限，直接、间接的医疗支出增加，严重影响生活质量。
调查还显示，睡眠障碍会导致全社会医疗资源消耗增加。
事故发生率上升、社会生产率下降。
目前，失眠的治疗手段主要为药物治疗和非药物治疗。
药物治疗主要是镇静催眠药，但此类药物都会对中枢神经系统都有抑制作用，会产生依耐性、戒断症状和宿醉现象，长期服用对人体产生副作用。
非药物治疗中保健品睡眠市场中脑白金稳居首位，其主要成分就是褪黑素，是人体大脑松果体自然分泌的一种激素。
(新)国产保健食品注册申请表
1.国产保健食品注册申请表国产保健食品注册申请表产品名称胶囊国家食品药品监督管理局制填表说明1、本表申报内容及所附资料均须打印。
2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
3、申请人为个人者，需在申请人项下填写个人身份证号码。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规。
未按照有关规定进行申报的，将不予受理。
2.申请人营业执照复印件3.保健食品的名称与已经批准注册的药品名称不重名的检索材料4.申请人对他人已取得的专利不构成侵权的保证书保证书xx牌xxxxx胶囊完全是由南京xxxxxxxxx股份有限公司自行研制开发的保健食品。
经检索，本产品中的处方、工艺等，对他的人专利不构成侵权。
本公司愿对可能的一切侵权后果负责！南京xxxxxxx股份有限公司2004-12-175.商标注册证复印件6.产品研发报告xxxxx牌xxxxx胶囊的研发报告2002年“世界睡眠日”，全球启动了睡眠流行病学调查，有资料显示，作为2002年世界睡眠目的关键活动以及全球睡xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx的“世界睡眠日”调查报告显示，中国大约有5亿人存在睡眠障碍。
被调查者中，因易醒、醒得过早、睡眠时间不足、睡眠xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx比例更高。
睡眠障碍是一种常见、多发、对健康危害重大的疾病。
目前，睡眠问题被患者本人和医务工作者大大低估了。
睡眠障碍患者不仅健康受到影响，而且缺陷率上升、活动受限，直接、间接的医疗支出增加，严重影响生活质量。
调查还显示，睡眠障碍会导致全社会医疗资源消耗增加。
事故发生率上升、社会生产率下降。
目前，失眠的治疗手段主要为药物治疗和非药物治疗。
药物治疗主要是镇静催眠药，但此类药物都会对中枢神经系统都有抑制作用，会产生依耐性、戒断症状和宿醉现象，长期服用对人体产生副作用。
非药物治疗中保健品睡眠市场中脑白金稳居首位，其主要成分就是褪黑素，是人体大脑松果体自然分泌的一种激素。
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No: 2017- 号
保健食品营销活动
申请登记表册
活动名称：
活动地点：
活动时段：
申请日期：
说明
1，保健食品营销活动申请登记的范围：许可的经营场所以外的地点进行营销活动的。
2，申请登记时，应出示场地租赁协议、场地出租方资质、当地公安机关申请登记凭证。
不能出示的，不予申请登记。
3，申请登记的同时填写申请登记表，并向申请机关提供营销活动保健食品的有效检验合格证明、营销活动单位的营业执照、食品经营许可证、营销活动单位负责人身份证、健康证等证件的复印件。
4，委托申请的，应提交委托书、委托代理人身份证复印件。
委托书应写明具体委托日期，身份证复印件应写有“此复印件与原件一致”字样，委托代理人签字并加盖公章（手印）。
5，保健食品营销活动单位负责人信息一栏，“身份证件类型”填写：居民身份证。
6，承诺书一式两份，申请（单位）人、申请机关各保留一份。
保健食品营销活动单位负责人信息
保健食品营销活动现场人员信息
4
保健食品营销活动承诺书
XX县（乡、镇）食品药品监督管理局（所）：
本单位申请保健食品营销活动登记申请，对古蔺县（乡、镇）食品药品监督管理局（所）告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监督管理部门的监督，并郑重作出如下承诺：
1，严格贯彻执行《中华人民共和国食品安全法》及保健食品相关法律法规，认真落实进货查验记录制度、不合格产品处理制度、储存制度、索证索票制度并及时做好台账记录工作。
2，经营的保健食品均为取得国家保健食品批准文号的产品，且均从合法的保健食品生产、经营单位购进，并索要相应的资质文件和产品质量合格证明备查。
3，严格自律，保证不经营假劣、过期变质、标签标识不符合规定、来路不明的保健食品。
4，举行保健食品营销活动时，不进行现货销售。
在保健食品的广告宣传中，坚持真实合法，不含有虚假内容，不作误导性宣传、不涉及疾病预防、治疗功能。
5，严格保证从业人员经过专业培训并经健康检查，取得培训合格证书、健康证明。
本（单位）人承诺并保证：如违反了《中华人民共和国食品安全法》及保健食品的相关法律法规的规定，本（单位）人将承担由此产生的法律责任。
承诺人：（盖章）
承诺时间：年月日。