神经重症患者的镇痛镇静
神经重症患者镇痛镇静治疗中国专家共识(2023)解读PPT课件
神经重症患者的镇痛镇静治疗需要多 学科团队的协作，包括神经科医生、 重症医学科医生、药师、护士等，以 确保治疗的安全和有效。
03
镇痛镇静治疗原则与策略
总体原则
确保患者安全旨在减轻患者疼痛、缓解焦 虑和恐惧，提高患者的舒适度和配合度， 从而有利于病情的控制和恢复。
治疗措施
针对谵妄的诱因进行治疗，如控 制感染、纠正水电解质紊乱等； 使用抗精神病药物或非药物治疗 方法缓解症状；加强心理支持和
护理等。
04
药物选择与使用方法
常用镇痛药物及特点
1 2
阿片类药物
如吗啡、芬太尼等，具有强效镇痛作用，适用于 中到重度疼痛。但需注意呼吸抑制、恶心呕吐等 副作用。
非阿片类中枢性镇痛药
面临的主要挑战
药物选择与剂量控制
如何选择合适的药物并控制剂量，以 达到最佳治疗效果并减少不良反应， 是神经重症患者镇痛镇静治疗面临的 主要挑战之一。
并发症预防与处理
如何有效预防和处理并发症，降低并 发症对患者的影响，也是神经重症患 者镇痛镇静治疗需要关注的问题。
监测与评估困难
由于神经重症患者往往无法准确表达 自身感受，使得对镇痛镇静效果的监 测和评估变得困难。
采用可靠的疼痛评估工具，如 数字评分法、面部表情评分法 等，准确评估患者的疼痛程度
。
药物选择
根据患者的疼痛类型和程度， 选择合适的镇痛药物，如非甾 体抗炎药、阿片类药物等。
给药方式
根据患者的具体情况选择口服 、肌肉注射、静脉注射等给药 方式，确保药物快速、有效地 发挥作用。
多模式镇痛
联合使用不同作用机制的镇痛 药物或镇痛方法，以提高镇痛
右美托咪定
一种高选择性α2受体激动 剂，具有镇静、镇痛、抗 焦虑等作用，且对呼吸影 响较小。
重症脑损伤患者镇痛镇静治疗
22
附：疼痛行为学列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
分值 描述
1
面部表情 2 3
4
1
上肢
2
3
放松 面部部分绷紧（比如皱眉） 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 做鬼脸，表情疼痛 无活动 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体） 完全弯曲（手指伸展）
8
9
流行病学研究显示，镇痛镇静药物在重症脑损伤患者中的 应用并不少见。然而，在针对ICU患者镇痛镇静的随机对照研 究中，多数将脑损伤患者排除，导致多项镇痛镇静指南无法对 脑损伤患者的镇痛镇静问题给出相应的推荐意见[1-3]。
［ 1］ Jacobi J，Fraser GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med，2002，30：119-141. ［ 2］ 中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（ 2006）.中华外 科杂志，2006，44：1158-1166. ［3］ BarrJ，FraserGL，PuntilloK，et al. Clinical practice guidelines for the management of pain， agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med，2013，41：263-306.
重症神经患者的镇静
丙泊酚的神经保护作用包括降低脑代谢和颅内压 ，并提高癫痫抽搐阈值。丙泊酚快速起效，药物
作用能够快速消除。这一特点使得丙泊酚停药后 能够在短时间内评估患者的意识状态。
咪达唑仑起效和消除迅速，同样具有降低颅内压 和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值，持续
静脉注射对循环的影响轻微。咪达唑仑的主要缺 点是产生活性代谢产物，长期应用导致蓄积，使 苏醒延迟。
重症神经患者的镇静
重症神经患者包括重型颅脑及脊髓损伤、
出血和缺血性卒中、缺血缺氧性脑病、严重 的中枢神经系统感染、持续癫痫状态以及脑 损伤围手术期需要加强监护治疗者。
重症神经患者需要镇静 吗？
We all know ICU ……
通过镇静镇痛保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本 的环节之一……
影像学检查如头颅CT是发现和排除颅内病情变化 的重要手段。
颅脑损伤患者根据GCS评分设定镇 静目标
虽然目前为止尚未证实任何一种脑 功能监测手段能够改善重症脑损伤
患者的临床转归，但以颅内压、脑 氧和能量代谢以及脑电监测为核心
的多元化脑功能监测仍是主要手段 。
有创颅内压监测
脑组织内，颅骨螺栓固定
这些治疗目的也同样适用于重症 脑损伤患者，同时也有专科益处
镇静镇痛治疗对神经重症患者有积极的意义
消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋
帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆 减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护 患者的生命安全 诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减轻器官损害，降低代谢， 减少氧耗氧需 脑保护作用,减少炎性损伤
and 59.3% of midazolam-treated patients were CAMICU–positive (P=.82).
神经重症患者镇痛镇静治疗(专家共识)
推荐意见20：
• 神经重症患者谵妄发生的危险因素有年龄、机械通气、脓毒
症、失语症、睡眠剥夺、物理约束、额部病变等。（共识度 ：100%；36/36）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
镇痛镇静药物选择
推荐意见21：
• 对于神经重症患者镇痛镇静药物的选择目前尚无最优策略。
系统功能，但应在平衡获益与风险的基础上决定NWT 的时 机。（共识度：100%；36/36）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
镇痛镇静治疗的目的
推荐意见14：
• 在强烈怀疑有IH 等严重情况下不应对神经重症患者常规进行
NWT。（共识度：100%；36/36） 推荐意见15：
• 多模态监测技术可从不同角度动态评估镇痛镇静治疗的安全
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
镇痛镇静治疗的目的
推荐意见3：
• 镇痛镇静治疗是神经重症患者出现IH 时的基础治疗。（共识
度：100%；36/36） 推荐意见4：
• 神经重症患者进行TTM 时可给予镇痛镇静治疗。（共识度：
100%；36/36）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
镇痛镇静治疗的目的
推荐意见5：
• 神经重症患者应进行疼痛评估。（共识度：100%；36/36
） 推荐意见6：
• 应基于神经重症患者的意识水平以及语言功能选择合适的疼
痛评估工具。（共识度：97.2%；35/36）
工图作形制荐意见7：
• 对于能够自我评估的神经重症患者，可供选择的工具包括疼
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
镇痛镇静治疗的目的
推荐意见17：
神经重症的镇痛镇静PPT课件
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11
我科常用的镇痛镇静药物
【1】布托啡诺（诺扬）
阿片类药物，优良镇痛作用, 很少有临床意义的呼吸抑制; 很少引起胃肠活动减少和平滑肌痉
挛躯体依赖性极低。
【2】右美托咪定
高选择中枢α-2 受体激动剂，具有镇静和弱镇痛作用， 特点是在镇静的同时能维持患者意识清醒，且
无明显的呼吸抑制作，减轻谵妄发生。副反应：心动过缓和低血压。
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7
目录
1 2 3 4
镇痛镇静目的 镇痛镇静监测 镇痛镇静药物
案例分析
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8
NICU镇痛镇静的监测
意识评估量表GCS
瞳孔观察
体格检查
神经系统影像学
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9
目录
1 2 3 4
镇痛镇静目的 镇痛镇静监测 镇痛镇静药物
案例分析
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镇痛镇静药物选择
1、丙泊酚 2、苯二氮卓类 3、苯巴比妥类 4、阿片类 5、右美托咪定
神志浅昏迷，气管插管，躁动，ICP25mmHg，复查CT未见术后出血 给予诺扬10mg+艾贝宁400μg+生理盐水36ml 持续泵入后3h，患者呼吸平稳，ICP10mmHg,心率78bpm， 血压121/84mmHg。
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14
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1、胥某，女，65岁 2、病史：突发头晕2天，伴晕厥1次。 3、诊断：右侧大脑后动脉起始处动脉瘤
1、患者，陈某，52岁，男性 2、病史：高处坠落伤致全身多发伤伴头痛4小时 3、诊断：多发性脑挫裂伤
左侧额颞部及右侧颞部硬膜下出血 蛛网膜下腔出血 颅底骨折 T12椎体及右侧椎弓骨折 右侧肋骨及右侧锁骨骨折 4、入院后意识进行性加重，行脑血肿清除术+ 颅骨切除减压术+颅内压探头植入术 5、术后回NICU后生命体征：心率99bpm，血压146/94mmHg
ICU镇痛镇静药物使用
吗啡、芬太尼、瑞芬太尼等。
非阿片类药物
作用机制
非阿片类药物主要通过不同的作用机制发挥镇痛作用，如非甾体抗炎药、局 麻药等。
常用药物
盐酸NSAIDs类、曲马多、局麻药等。
镇静药物的作用机制
作用机制
镇静药物主要通过抑制中枢神经系统兴奋性，缓解患者焦虑、紧张、恐惧等不良反应。
常用药物
苯二氮卓类药物、丙泊酚、右美托咪定等。
icu镇痛镇静药物使用
xx年xx月xx日
目录
• icu镇痛镇静药物使用概述 • icu镇痛镇静药物的分类及作用机制 • icu镇痛镇静药物的使用方法与注意事项 • icu镇痛镇静药物的不良反应与处理措施 • icu镇痛镇静药物的临床应用案例及经验分享
01
icu镇痛镇静药物使用概述
定义与特点
定义
经验四
加强培训与教育。镇痛镇静治疗涉及专业知识和 技能，需要对医护人员进行系统的培训和教育， 提高镇痛镇静治疗水平。
THANKS
感谢观看
使用方法
镇静药物的给药方法多样，包括口服、静脉注射、连续静脉输注等，需要根据患者情况和药物特点选择合适的给药途径和 方式。同时，需要密切监测患者的镇静水平和不良反应，及时调整药物剂量和方案。
03
icu镇痛镇静药物的使用方法与注意事项
使用方法
镇痛镇静药物种类
包括阿片类药物、苯二氮卓类药物 、丙泊酚等，根据患者病情和疼痛 程度选择合适的药物。
不同药物之间可能存在相互作用，应避免同 时使用多种镇痛镇静药物。
控制给药时间
预防疼痛反弹
镇痛镇静药物应控制给药时间，不宜长期使 用，以免产生药物依赖和耐药性。
对于慢性疼痛患者，应采取预防性镇痛措施 ，以避免疼痛反弹。
神经重症镇静镇痛
通过实时监测患者的生理指标和镇静镇痛效果， 及时调整治疗方案，确保患者处于最佳状态。
远程医疗在镇静镇痛中的应用
远程监控与评估
利用远程医疗技术对患者的病情 进行实时监控和评估，为医生提 供及时准确的信息，以便制定和
调整治疗方案。
远程指导与干预
通过远程医疗平台，医生可以远程 指导患者家属或护理人员进行正确 的护理操作，确保患者得到及时有 效的护理。
维持营养供给
根据患者情况，选择合适的营养供给方式，如鼻饲、静脉营养等，保 证患者获得足够的营养。
预防并发症
注意预防压疮、静脉血栓等并发症的发生，定期为患者翻身、按摩， 促进血液循环。
康复训练
肢体功能训练
根据患者的具体情况，制定 个性Байду номын сангаас的康复训练计划，包 括关节活动、肌肉力量训练 等，促进肢体功能的恢复。
苯二氮䓬类药物
如地西泮、咪达唑仑等，具有 镇静、抗焦虑和肌肉松弛作用 。
α2受体激动剂
如右美托咪定、可乐定等，具 有镇静、镇痛和抗焦虑作用。
药物选择原则
根据病情需要选择药物
药物剂量调整
根据患者的具体情况，如疼痛程度、 焦虑状态等选择合适的药物。
根据患者的反应和病情变化，及时调 整药物剂量。
联合用药
综合分析患者的病情、生命体征、镇静镇 痛深度和疼痛评估结果，对患者的镇静镇 痛效果进行全面评估。
并发症处理
呼吸抑制
密切监测患者的呼吸情况，及时发现和 处理呼吸抑制等并发症，采取措施保持
呼吸道通畅。
恶心呕吐
观察患者有无恶心呕吐等不良反应， 及时处理并采取止吐措施，保持患者
舒适度。
低血压
注意监测患者的血压情况，发现低血 压时应调整药物剂量或给药方式，必 要时采取升压措施。
ICU镇痛镇静指南2024
ICU镇痛镇静指南2024《ICU 镇痛镇静指南 2024》在重症监护病房（ICU）中，患者往往承受着巨大的生理和心理痛苦。
为了减轻这些痛苦，提高患者的舒适度和治疗效果，合理的镇痛镇静治疗至关重要。
以下是 2024 年 ICU 镇痛镇静的指南要点。
首先，我们要明确镇痛镇静的目标。
这不仅仅是让患者安静地躺在病床上，更重要的是在减轻患者痛苦的同时，维持患者的正常生理功能，避免过度镇静带来的不良影响。
比如，要保证患者的呼吸功能不受抑制，循环系统稳定，以及神经系统功能处于相对正常的状态。
评估患者的疼痛和镇静程度是第一步。
这需要医护人员具备敏锐的观察力和准确的评估工具。
常用的疼痛评估方法包括面部表情评分法、数字评分法等。
对于镇静程度的评估，则可以通过 Richmond 躁动镇静评分（RASS）等工具来实现。
通过这些评估，我们能够及时了解患者的状态，调整镇痛镇静方案。
在选择镇痛镇静药物时，要充分考虑患者的病情、年龄、肝肾功能等因素。
例如，对于肝功能不全的患者，应避免使用主要经肝脏代谢的药物；对于肾功能不全的患者，要慎重选择经肾脏排泄的药物。
常用的镇痛药物有阿片类药物，如吗啡、芬太尼等；镇静药物包括苯二氮䓬类，如咪达唑仑，以及非苯二氮䓬类，如右美托咪定等。
用药剂量和给药方式也需要严格把控。
一般来说，初始剂量要根据患者的具体情况谨慎选择，然后根据评估结果进行调整。
给药方式可以是持续静脉输注、间断静脉注射或者皮下注射等。
在调整药物剂量时，要遵循“小剂量开始，逐渐加量”的原则，以避免药物过量导致的不良反应。
在实施镇痛镇静治疗的过程中，密切的监测是必不可少的。
这包括生命体征的监测，如呼吸频率、心率、血压等，以及意识状态、瞳孔大小等神经系统的观察。
同时，要定期复查肝肾功能、血常规等实验室指标，以便及时发现药物可能引起的副作用。
另外，医护人员还要关注患者的心理需求。
ICU 环境封闭，患者容易产生恐惧、焦虑等不良情绪。
因此，除了药物治疗，心理疏导和人文关怀也非常重要。
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神经重症患者的镇痛镇静
在精神重症患者的治疗过程中，监测与评估尤为重要，运用恰当的阵痛与镇
静方式，是必要的，要将其视为一种治疗手段，而并非只是辅助治疗。
很多人对
精神重症患者的阵痛镇静治疗，基本处于不了解的状态，下面跟随我们来详细了
解一下精神重症患者的阵痛镇静·究竟包含哪些内容。
一、基本概念
将重症患者疼痛分为两大类：
1）显性疼痛：由自身疾病所产生的，或是手术等其它操作所引起的。
2）隐性疼痛：气管插管、焦虑、生活紊乱、噪音等。
因此在治疗过程中，我们需要密切的观察患者，避免因为患者没有强烈的疼
痛表达而忽略治疗。
另外镇痛镇静治疗是有相当大的优势的，可以降低患者颅内
压力、防治神经元在急性环境下出现异常放电的情况、还能优化氧代谢；降低呼
吸机对人体的损伤、提高机械应用效果、使部分颅内损伤程度降低；使血流稳定，降低再次出血的情况；可明显的缓解患者内心紧张不安和异常躁动的情绪、降低
脑部耗氧量、调节神经系统以及激素的分泌，对短期的预后有积极作用。
二、镇痛镇静对神经重症患者的必要性
1）适当镇静：
在治疗前应充分分析患者烦躁的原因，把基础治疗放在首位，要改善患者的
治疗环境，将不良刺激降到最低，杜绝烦躁就给药这种机械性的行为。
说到基础
治疗，它包括患者体位和姿势的改变；合理安置导管位置，避免因牵拉产生疼痛
和不适；调节适当的灯光和音量，减少外部对患者所产生的刺激；合理安排采血
等各项检查，将干扰降至最低；保证患者睡眠周期接近正常。
2）规范镇静
镇静会对瞳孔、意识判断产生影响，所以对于神经重症患者来说，一定要规范使用。
如果使用不当会产生以下反应：
a、无法抑制交感风暴，从而造成肺水肿、心率失常、心衰、迫使重要的内脏器官功能出现障碍
b、增加意外事件的发生几率，例如意外拔管。
c、异常疼痛或躁动，引发颅内压力增大或脑出血。
d、过度刺激会加大耗氧量，造成代谢失调，使脑缺血缺氧情况加重。
三、镇痛镇静的目的目标与策略
分为安全舒适以及协同治疗保护脏器。
安全舒适主要是通过镇痛、最小化镇静以及舒适镇静来使患者达到浅镇静的目的；协同治疗保护脏器则是通过深镇静麻醉和诱导药物昏迷来使患者达到深度镇静。
最小化镇静的好处：
1）可降低药物性昏迷的频率及时间
2）提高医患交流效率，使医生能更好的了解患者诉求。
3）降低呼吸抑制，使患者能尽早的进入自主呼吸。
4）可帮助患者评估意识水平。
5）降低机械通气的时长，促进呼吸肌和膈肌的使用，预防萎缩。
6）使患者能尽早的接受物理治疗。
7）降低失忆症以及其它有关精神类疾病的发生。
8）对患者机体恢复有积极意义，并提高生存率。
9）预后较好，降低创伤后所产生的不良应激反应。
四、镇痛、镇静药物的选用
理想的镇痛镇静药物应具备有以下特点：
1）对患者呼吸无抑制。
2）起效快、半衰期较短。
3）有较好的镇痛、镇静作用，与此同时可以保证定向且可唤醒。
4）药物之间无相互作用。
5）血液动力学平稳，患者能正常维持脑血管的自我调节。
6）滴定式，给药方便，能很好地控制药量，防止过量用药。
7）反复使用后无药物蓄积。
8）价格经济，对患者不成瘾。
下面我们来介绍几种常见的药物：
镇静药物：
a）笨二氮卓类
安定：该药物半衰期长，有较强的抑制循环作用，不建议多用，在治疗持续癫痫的状态下用的较多。
咪哒唑仑：属于短效制剂，对呼吸循环的抑制较小，符合滴定式，且多次使用无蓄积。
b）异丙酚：是目前ICU中最常见的镇静药物，起效快，药效强，时效短；脂溶性高，能透过血脑屏障。
一定程度上有脑保护的作用，有研究表明，患者在开颅后使用异丙酚可以缓解再出血，提高生存率；降低脑耗氧量，抑制代谢，维持供氧平衡；但目前多用于脑外科的麻醉领域。
c）巴比妥类：硫喷妥钠，能快速通过血脑屏障，降低脑代谢，起到脑保护的作用，属于短效制剂，但该药物半衰期长，有明显的蓄积反应，对呼吸有抑制作用，很大程度的影响了血流动力学，容易引起血栓和肢体坏死，因此在神经重症患者中的应用受到了限制。
d）右美托咪定：该药物同时具备镇痛、镇静双重作用，用在神经重症患者中有较强的优势，能保证患者在镇静治疗的同时随时被唤醒。
实验表明，在脑部短暂性的缺血后，右美托咪定对提高神经的存活状态有着积极的意义。
规范性的常规用量下没有抑制呼吸的现象，有效的缩短了机械通气的时间。
镇痛药物：
哌替啶：抑制呼吸、会引起患者恐惧、谵妄，癫痫发作者慎用。
吗啡：抑制呼吸、药物时效长代谢所产生的产物可能会诱发癫痫。
瑞芬太尼：起效快、消失快、半衰期短、血流动力学稳定、新型的高选择性药物，但在使用时要注意呼吸抑制，停药后3-5分钟可恢复自主呼吸，适合短期镇痛。
芬太尼：抑制呼吸、起效快。
镇痛效果较强，效价为吗啡的70-100倍。
但对循环的抑制没有吗啡严重。
反复用药后蓄积明显，有延时效应。
快速静脉注射后会导致胸壁、腹壁肌肉僵硬不通气。
对于精神重症患者的阵痛与镇静治疗就像是在走钢丝，既要避免不足也要避免过度。
可以说不但是一项医疗技术也是一种艺术。
以减轻患者疼痛，消除痛苦记忆为目的，使患者能保持良好的睡眠，为其它治疗奠定基础。