失血性休克的处理策略
失血性休克的液体复苏策略分析专家讲座
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液体复苏方法？
▪ 静脉液体复苏 ▪ 口服液体复苏 ▪ 腹腔复苏？
失血性休克的液体复苏策略分析
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液体复苏方法？
▪ 口服液体复苏：
➢ 是指在伤员清醒时自服或昏迷时由他人经过鼻 胃管分次注入糖电解质溶液复苏方法。
➢ 口服液体经过胃肠吸收入血，到达增加血容量、 救治休克目标，给后续治疗争取更多时间。
▪ 组织血流灌注不能满足需要，微循环障碍
➢ 营养物质缺乏 ➢ 代谢产物蓄积 ➢ 细胞代谢紊乱和功效受损
失血性休克的液体复苏策略分析
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休克分类
▪ 低血容量性休克
➢ 血容量降低（CVP↓）造成心输出量下降（CO↓），进而 外周血管阻力增加（SVR↑）以维持正常灌注压
▪ 心源性休克
➢ 心输出量下降（CO↓）造成静脉充血（CVP↑），反应性 血管阻力增加（SVR↑）
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休克复苏时机？
▪ 即刻复苏与延迟复苏？
➢ Bickell等研究了598例创伤休克病人即刻复苏 （309例）和延迟复苏（289例）情况。即刻 复苏组在抵达手术室前平均输注液体2478 ml， 延迟复苏组平均输注液体375 ml，但两组在抵 达手术室时血压却基本相同，且延迟复苏组各 项试验室检验指标（包含血红蛋白、凝血酶原 和部分凝血酶原时间）、术后并发症（包含 ARDS、急性肾功效衰竭、伤口感染及脓毒症） 和患者死亡率情况较即刻复苏组为优。
➢ Rivera-Chavez等将HBOC-201和高渗氯化钠溶液 （HTS）联合应用于重度失血性休克猪模型，结果发 觉：二者适用能显著降低机体体循环阻力、肺循环阻 力和肺动脉压力，提升心输出量，改进组织器官血流 灌注，相关机理有待深入探讨。
失血性休克的液体复苏策略分析
卵巢黄体破裂造成失血性休克的应对策略和步骤
卵巢黄体破裂造成失血性休克的应对策略和步骤简介卵巢黄体破裂是一种妇科急诊情况，可能会导致失血性休克。
本文档将介绍应对卵巢黄体破裂造成失血性休克的策略和步骤。
策略1. 快速评估：首先要对患者进行快速而全面的评估，包括测量血压、心率、呼吸频率和体温，以确定是否存在休克的症状和体征。
2. 确认诊断：通过详细询问患者症状和病史，结合体格检查和相关检查结果，确认卵巢黄体破裂导致失血性休克的诊断。
3. 紧急输血：对于失血性休克的患者，应立即进行输血，以纠正血容量不足和维持血液循环。
4. 紧急手术：卵巢黄体破裂造成失血性休克的患者需要进行紧急手术，以止血和修复卵巢黄体破裂的部位。
5. 监测和支持：术后需要密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和尿量等，并提供适当的支持治疗，如输液、补充电解质等。
步骤1. 急救准备：在进行任何操作之前，确保急救团队已做好准备，包括准备输血、手术室和监护设备等。
2. 快速评估：对患者进行快速评估，包括评估意识状态、呼吸、循环和出血情况。
3. 确认诊断：通过询问患者症状和病史，进行妇科检查和相关检查，如超声波检查，以确认卵巢黄体破裂的诊断。
4. 紧急输血：根据患者的血型和血液检查结果，尽快进行输血，以纠正失血导致的休克状态。
5. 紧急手术：将患者迅速送往手术室进行紧急手术，通过止血和修复黄体破裂部位，恢复卵巢功能和停止出血。
6. 术后监护：术后将患者转入重症监护室进行密切监测，监测生命体征、血液指标和尿量等，并提供适当的支持治疗。
7. 后续管理：术后恢复期间，密切关注患者的病情变化，进行适当的药物治疗、抗感染措施和康复护理等。
总结卵巢黄体破裂造成失血性休克是一种妇科急诊情况，应采取紧急措施进行应对。
快速评估、确认诊断、紧急输血、紧急手术和术后监护是应对该情况的关键策略和步骤。
及时的干预和治疗可以有效减轻患者的症状，并最大程度地提高治愈率。
术中失血性休克的护理
心理护理
失血性休克患者往往伴有紧张、焦虑 等不良情绪，应给予心理护理，缓解 患者的紧张情绪。
未来发展趋势探讨
01
02
03
04
个体化护理
根据患者的具体情况和需求， 制定个体化的护理方案，提高
护理效果。
智能化监测
借助先进的监测设备和技术， 实现实时监测和预警，提高发 现和处理失血性休克的效率。
多学科协作
疼痛管理策略实施
疼痛评估
定期对患者进行疼痛评估，了解疼痛部位、性质、程度等信息， 为制定个性化疼痛管理方案提供依据。
药物治疗
根据疼痛评估结果，选择合适的镇痛药物进行治疗，如非甾体类抗 炎药、阿片类药物等。
非药物治疗
采用物理疗法、心理疗法等非药物治疗手段，帮助患者缓解疼痛。
心理护理及康复指导
心理支持
给予患者关心和支持， 减轻其焦虑、恐惧等负 面情绪，增强治疗信心 。
心理疏导
针对患者出现的心理问 题，进行心理疏导和干 预，帮助其建立积极的 心态。
康复指导
根据患者病情和恢复情 况，制定个性化的康复 计划，包括饮食、运动 、生活等方面的指导， 促进患者全面康复。
06
CATALOGUE
总结回顾与展望未来发展趋势
应用止血药物和升压药物
止血药物
根据出血原因和部位，选用适当的止血药物，如止血敏、止血芳 酸等。
升压药物
根据患者血压情况，选用适当的升压药物，如多巴胺、去甲肾上 腺素等，以维持重要脏器的血流灌注。
密切观察病情变化
在应用止血药物和升压药物过程中，密切观察患者病情变化，及 时调整药物用量和种类。
配合医生进行手术治疗
根据患者的失血情况和生命体征，及时给 予输血治疗，以补充血容量和纠正贫血。
战(创)伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题
战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%〜15%，高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。
近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。
因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。
1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。
目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。
即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。
延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏［1-3］。
传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。
近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。
鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。
1.1美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右;未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250ml（缓慢输注至少＞15min）伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。
也有输注全血或血浆的方案，可达到很好的复苏效果。
失血性休克的急救护理
失血性休克的急救护理失血性休克是一种严重的急性循环衰竭病症，严重破坏了机体的循环系统功能，导致器官组织不能得到足够的氧供应。
因此，对失血性休克进行及时的急救护理非常重要，可以拯救患者的生命。
下面将详细介绍失血性休克的急救护理过程。
1.确认病情并保持患者安全：首先，急救人员需要迅速确认患者是否处于休克状态。
观察患者的镇静程度、皮肤颜色、心率和呼吸情况，如果病情危急，应立即通知医院以便准备抢救措施。
同时保持患者安全，避免二次伤害。
2.停止出血：若患者正在持续失血，应先停止出血源，可以使用紧急止血措施，如用手或绷带直接压迫伤口，以减少失血量。
同时，迅速清除伤口周围的血块、异物等，防止感染的发生。
3.提高患者的下肢：失血时，患者会因为血液大量向下肢集聚而出现虚脱，应将患者的下肢提高至比心脏略高的位置，有助于提高血流返回心脏的效率。
4.维持呼吸道通畅：呼吸道是急救的首要任务，确保患者能够正常呼吸。
若患者呼吸不稳或有呼吸道梗阻，应立即采取适当的抬头位置、打嗝或口对口人工呼吸等急救措施。
5.注射补液：给予补液是失血性休克急救中的一项重要措施。
通过输液来补充患者失去的血容量，增加循环血量，提高血液供应。
但是应注意补液速度，过快的输液速度有可能导致心脏负荷过重，应根据患者的具体情况来调整补液速度。
6.维持血压：失血性休克时，患者的血压明显下降，需要及时补充液体以维持血压。
可以通过静脉给药来增加血管张力或提高心脏收缩力，以维持血压的稳定。
7.监测患者的生命体征：急救过程中，应及时监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和血氧饱和度等。
这些数据对于判断治疗效果和调整急救措施至关重要。
8.输血治疗：根据血红蛋白水平的下降，需要适时进行输血治疗。
输血可以帮助恢复患者的血液循环功能，提供足够的氧供应。
9.关注并处理并发症：失血性休克可能会导致一系列的并发症，如心脏停搏、肾功能损害、呼吸衰竭等。
急救人员应密切观察患者的病情变化，及时处理并发症，防止病情进一步恶化。
创伤失血性休克复苏
❖ 限制性液体复苏:亦称低血压性液体复苏或延迟液 体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血 性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血 压维持在一个较低水平〔允许性低血压〕的范围 内，直至彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡 点，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血 流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和 内环境。
三者有机组成DCR。
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液体复苏到底该怎么实施？
❖对于创伤失血性休克的救治，液体复苏是院前和 院内未手术前治疗的首要措施。
❖充分〔即刻〕复苏 or 限制〔延迟〕复苏 ❖晶体液 or 胶体液 ❖等渗液 or 高渗液
❖ 采用何种监测指标？
❖ 充分液体复苏或积极液体复苏：努力尽早、尽快 地充分进行液体复苏，恢复有效循环血容量和使 血压恢复到正常水平，以保证组织和器官的血流 灌注，阻止休克的进一步开展。为了恢复正常的 血容量，需要输注4-5倍于失血量的晶体液。
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❖ 完整的DCR内容应该包括三个方面：
其一，血流动力学复苏〔hemodynamic resuscitation〕；
其二，止血复苏〔hemostatic resuscitation〕，即 以固定平衡比例或血栓弹力图指导输血液制品；
其三、稳态复苏〔homeoFra bibliotektatic resuscitation〕， 即以纠正低体温，酸中毒，低氧，二价离子缺乏 ，缺血再灌注损伤等为主要内容。
限制性液体复苏的液体种类
❖目前, 临床上常用于复苏的液体主要有晶体液和 胶体液两大类, 晶体液包括生理盐水、林格液、 乳酸林格液及高渗盐液等; 胶体液主要有右旋糖 酐、明胶、羟乙基淀粉、白蛋白和血液制品等。
❖ 没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。但 推荐小容量复苏〔250ml〕7.5%高渗盐水-- 创 伤患者院前液体复苏指南 〔2009〕
卵巢黄体破裂引发失血性休克：应急方案与程序
卵巢黄体破裂引发失血性休克：应急方案与程序目标本文旨在提供卵巢黄体破裂引发失血性休克的应急方案与程序，以帮助医务人员在紧急情况下快速、有效地处理此类病例。
应急方案1. 紧急呼叫：立即呼叫急救车辆，并通知医院相关科室准备接收患者。
2. 评估患者状况：在等待急救车辆到达期间，进行初步的患者状况评估，包括意识状态、呼吸、脉搏和血压等指标。
3. 保持患者平卧位：将患者放置在平卧位，并保持呼吸道通畅。
4. 氧气供应：如果条件允许，给予患者氧气供应，以维持血氧饱和度。
5. 静脉通路建立：在快速而安全的情况下，建立静脉通路以便后续给药和输液。
6. 血液检查：尽快完成血常规、凝血功能和血型鉴定等必要的血液检查。
7. 快速输液：根据患者的情况，迅速输注生理盐水或等渗盐水，以维持血容量。
8. 外科干预：一旦患者到达医院，立即将其转入手术室进行外科干预，修复卵巢黄体破裂的损伤并控制出血。
9. 术后处理：术后密切监护患者的生命体征，维持血压稳定、血流量充足，并根据需要进行输血。
应急程序1. 急救通知：在发现患者可能存在卵巢黄体破裂导致失血性休克的情况下，立即通过急救电话或系统通知医院急诊科和妇产科等相关科室。
2. 人员调配：急诊科和妇产科等相关科室应立即调派医生、护士和其他必要的人员前往急诊接收区等待患者到达。
3. 现场处理：急救人员在现场对患者进行初步处理，包括保持患者平卧位、氧气供应和建立静脉通路等。
4. 患者转运：一旦患者状况稳定，立即将其转运至医院，并保持稳定的血压和血流量。
5. 术前准备：医院接收患者后，立即进行血液检查和其他必要的术前准备工作。
6. 外科干预：患者到达手术室后，立即进行外科干预，修复卵巢黄体破裂的损伤并控制出血。
7. 术后处理：术后密切监护患者的生命体征，维持血压稳定、血流量充足，并根据需要进行输血。
以上即为卵巢黄体破裂引发失血性休克的应急方案与程序，希望能对医务人员在紧急情况下的处置提供帮助。
失血性休克应急预案
06
纠正酸中毒
使用碳酸氢钠纠正酸中毒。
就地取材原则
器材
尽量使用现成的医疗器材，如止血带、敷料、手术器械等。
药物
如无专门药物，可就地取材，如使用蜂蜜、白胡椒粉等作为止血剂。
01
现场急救措施
止血
01
02
03
直接压迫止血
适用于伤口出血量不大时 ，直接压迫伤口，促进血 液凝固。
加压包扎止血
对于伤口出血量较大时， 可采用加压包扎的方法， 减少出血量。
止血带止血
在四肢大血管出血时，可 使用止血带止血，但需注 意不要长时间使用，避免 造成肢体坏死。
包扎
清洁伤口
在包扎前应尽可能将伤口 清洁干净，以减少感染的 风险。
封闭伤口
用干净的纱布或绷带将伤 口包扎严密，以减少外界 细菌的侵入。
松紧适度
包扎时要保持适当的松紧 度，以避免过紧影响血液 循环，过松则起不到止血 的效果。
根据患者的失血量，医生会决定是否进行输血治疗。输血 可以迅速补充丢失的血液成分，维持正常的血液循环。
合理补液
除了输血外，医生还会根据患者的具体情况合理补液，以 维持水电解质平衡和酸碱平衡。补液一般选用乳酸林格氏 液、生理盐水等。
心肺脑复苏
评估生命体征
密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸和体温等。若 出现心跳骤停或呼吸停止，应立即进行心肺复苏。
保持平稳
搬运过程中要保持平稳，避免颠 簸和震动。
注意观察
在搬运过程中要时刻观察患者的 生命体征和伤情变化，如有异常
及时处理。
01
后续治疗与护理
补充血容量
建立静脉通道
在失血性休克的情况下，应立即建立静脉通道以补充血容 量。可以选择颈静脉或锁骨下静脉等大静脉进行穿刺，以 保障液体的有效循环。
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氧代谢监测
传统临床监测指标往往不能对组织氧合的 改变具有敏感反应，此外，经过治疗干预 后的心率、血压等临床指标的变化也可在 组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。因此 ，同时监测和评估一些全身灌注指标(D02 、VO2、血乳酸、SvO2或Scv02等)以及局 部组织灌注指标如胃黏膜内pH值(pHi)与 PgC02等具有较大的临床意义。
近年来研究发现氧代谢与组织考价值； 血乳酸和碱缺失在休克的监测和预后判断
中也具有重要意义。此外，在休克复苏中 每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送(DO2)、 氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2张力(PgC02)、混 合静脉血氧饱和度(SVO2)等指标也具有一 定程度的临床意义。
监测
一般临床监测 包括皮温与色泽、心率、血压、尿 量和精神状态等监测指标。 尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循 环状态。 血压的变化需要严密地动态监测。对未控制出血 的失血性休克维持“允许性低血压”(permissive hypotention)，即维持平均动脉压(MAP)在60～ 80mmHg。 体温监测：当中心体温＜34℃时，可导致严重的 凝血功能障碍。
一些学者提出，在出血未被有效制止前，应该尽快将 伤员转送到有手术条件的医院，复苏只在即将手术前才开 始进行，这个策略被称作“scoop and run”。
早期复苏选择
3
边治边走
失血性休克早期复苏取决于失血的情况和伤员状态 ，为避免伤员在短期内死亡，对大出血和严重休克患者 给予液体复苏是必要的，但同时也应该避免因快速和大 量液体复苏所引发的问题。这样，一个主张低度干预的 复苏策略—“treat and run”。
失血性休克的早期诊断
传统的诊断主要依据为病史、症状、体征 ，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压 下降(＜90mmHg或较基础血压下降＞ 40mmHg)或脉压差减少(＜20mmHg)、尿量 ＜0.5ml/(kg·h)、心率＞100／min、中心静 脉压(CVP)＜5mmHg或肺动脉楔压(PAWP) ＜8mmHg等指标。
早期复苏选择
5
立即或延迟复苏
1994年Bickell等， 对598例躯干刺通伤患者分别给
予延迟复苏和立即复苏对预后的影响的研究：
延迟复苏者生存率高于立即复苏者 （70%比62%,P=0.04）
有创血流动力学监测
MAP监测 IBP测压较为可靠，可保证连 续观察血压和即时变化。此外，IBP还可提 供动脉采血通道。 CVP和PAWP监测 CVP和PAWP监测有助于 对已知或怀疑存在心功能不全的休克病人 的液体治疗，防止输液过多导致的前负荷 过度。 CO和SV监测 有助于动态判断容量复苏的 临床效果与心功能状态。
止血治疗
原则上是先采用暂时止血措施，待休克初 步纠正后，再进行根本的止血措施；但是 在难以用暂时止血的措施止血时，即应一 面补充血容量，一面施行根本的止血措施
止血治疗
采用何种止血方法，应根据出血来源而定 四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血， 可先采用填塞、加压包扎暂时止血，待休 克基本纠正后，再作手术处理。 内脏脏器如肝、脾破裂、宫外孕破裂等出 血，则应尽早进行手术。 各种原因的上消化道出血、咯血，一般宜 行内科保守治疗，必要时可考虑手术。
补充血容量（液体复苏）
液体复苏的目的 恢复有效循环血容量 保证组织、器官必需的灌注、 氧供和氧耗 维持正常止血功能
液体复苏的目的
减轻SIRS和减少MODS 维持机体水、电解质和酸碱代 谢的平衡 作为多数临床治疗用药的载体
液体复苏的发展
早期复苏选择
1
停下来抢救
以往常用的失血性休克复苏方法始于20世纪60年； 规范在美国外科医师学院创伤生命支持高级训练课程中 主要内容是：
失血性休克的处理策略
失血性休克是指因较大的血管破裂 丢失大量血液，引起循环血量锐减 所致的休克。其特点为静脉压降低 、外周血管阻力增高和心动过速。 系最具有代表性的低血容量性休克
失血性休克的常见病因
1、严重创伤、骨折、挤压伤等所致的外出血和内 脏（如肝脾）破裂引起内出血 2、各种原因如消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食 管胃底静脉曲张破裂等所致的消化道出血； 3、呼吸道出血引起的咯血 4、泌尿道出血引起的血尿 5、女性生殖道出血引起的阴道流血 6、腹腔、腹膜后、纵隔等出血、动脉瘤破裂出血 等内出血
失血性休克分级：
Ⅰ级：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%；
Ⅱ级：失血量750～1500ml，占血容量比例15～ 30%；
Ⅲ级：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～ 40%；
Ⅳ级：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。 大量失血定义为24h内失血超过病人的估计血容量 或3h内失血量超过估计血容量的一半
实验室监测
血常规监测 动态观察红细胞计数、血红蛋白 (Hb)及红细胞压积(Hct)的数值变化，对失血性休 克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。 电解质监测与肾功能监测 对了解病情变化和指 导治疗十分重要。 凝血功能监测 常规凝血功能监测包括血小板计 数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间 (APTT)、国际标准化比值(INR)和D-二聚体。此外 ，还包括血栓弹力描记图(TEG)等。
治疗
包括原发病治疗（止血）和纠 正休克（补充血容量）两个方 面。 原发病的有效治疗是失血性休 克抢救成功的基础。
止血治疗
对于出血部位明确、存在活动性出血的休 克患者，应尽快进行手术或介入止血。不 去设法制止出血，只顾用输血来补充血量 以纠正休克状态，是无效和错误的，治疗 出血的首要任务是止血。在补充血容量的 同时，应尽快进行止血，否则，在不断出 血的情况下，尽管积极补液、输血，血容 量仍不会恢复，休克也不会得到纠正。
确认发生失血性休克，便立即和迅速地给予大容输 液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这 个过程被描述为“stay and treat”。
早期复苏选择
2
卷起就跑
在采用以上方法治疗时发现，在出血未被有效控制， 大容量液体复苏和提升血压可以导致持续出血、血液稀释 和体温下降，构成所谓“死亡三角” 。