居家养老服务需求调查问卷
居家养老服务项目需求调查表
居家 3、优抚孤寡老人（ ） 养老 服务 4、一等以上伤残军人（ ） 对象 5、市级以上劳动模范（ ）
6、百岁老人（ ）
7、有经济来源并需要居家养老的本辖梳区洗居、民剃（头胡）
1、个人生活照 料
口腔清洁（） 须（） 睡协眠助照老料人（穿）脱衣 饮食照料（）
服（）
2ห้องสมุดไป่ตู้家居生活照 居家 料 养老 服务 3、室外活动照 项目 料
4、心理护理
5、康复护理
室内外环境卫生（） 饮食烹调（）
陪观护察就老医人（心）理、 情绪（） 家庭病床护理 （）
户外活动（） 康复锻炼（）
排泄照料（）
修剪指 （安趾全）保甲护 （）
物品摆设及表面清 洁（）
协助购物（） 陪聊（） 安全用药（）
协助就医 （）
床铺整理（） 洗衣被（）
6、老人自述服 务内容
要求服务员上门 具体服务时间
星期： 时段：
上午或下午：
评估
根据老人的服务要求和居住条件，按照《居家养老服务工作质量的标准》要求，正常情况下，服
每天 务员每天所需要
小时才能保质保量完成上述服务工作。
工作 所需 时间
调查员或督导 员签名：
年月
日
备注
居家养老服务项目需求调查表
个人 情况
姓名 现居住地址 现居住状况
子女情况
独居（ ） 儿子（ ）个
性别
与子女同住（ ）
女儿（ ）个
与其他人同住（
） 无儿无女（ ）
出生年月
居住面积、 楼层
婚育状况
经济来源、状况
联系电话
1、低保户里60岁以上的独居或仅与残疾子女生活的老人（ ）
2、60岁以上低收入孤寡老人（ ）
青岛市居家养老需求状况调查问卷
居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友：您好！根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。
按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市老年人的代表。
通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。
希望得到您的支持。
现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。
居家养老的服务内容是上门进行个案服务。
根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。
祝您健康长寿，万事如意！本人及家庭状况2、女、男A1、被访者性别：1 岁。
A2、请问您年龄多大？、您的受教育程度是：A3、大专及以上/、高中中专 5 4 3 21、不识字、小学、初中（多选题）、您（以前）的职业是A4:11、农民2、企业职工3、教职工4、医疗系统从业人员5、政府机关人员6、个体户7、军人8、无业人员9、其他（请注明）___________A5、您的居住方式:1、单身独住2、夫妇俩同住3、与子女同住4、夫妇俩与子女同住A6、请问您的子女是：【可多选】1、在其它城市生活2、在本市不同小区生活3、没有子女或已去世A7、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元 8、400-799元9、399元以下 10、无收入A8、您觉得自己的经济状况如何？1、够用有余2、大致够用3、有些困难4、十分困难A9、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它（请注明）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它A14、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了2、没存A15、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？21、够2、不够3、不好确定A16、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好3、一般4、差5、很差A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问题A192、需要别人适当帮助续问A18题、完全需要别人照顾3A18、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它A19、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A19-1题2、无……跳问A20题A19-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它A20、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上A21、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能A22、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障A23、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:1、非常满意2、比较满意3、不满意4、非常不满意5、不知道3居家养老服务要求、本区或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？B1 、不知道、没有1、有 2 3 、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？B2 题、不了解……跳问、了解1 2B3 、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？B2-1 、一般、印象较好1 23、印象较差 B3、您希望在哪些地方养老？、敬老院1 2、与子女一起，住在家里养老、老年公寓、养老院 3 4 、其它（请注明） 65、与子女分开，住在家里养老本小区有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在、B4 服务项目当地有用过需要4、如果本区为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服B5务呢？【可多选】、陪同购物 2、开办专供老年人吃饭的食堂31、送饭上门、陪同到银行存钱、取钱4、送货上门5 、其它（请注明）、有人帮洗澡 76、如果本区为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服B6务呢？【可多选】 4、家电家具修理 3、洗衣服 2、买菜、做饭、家居清洁1 7、维修水电设施5、为您代请保姆、钟点工或临时工 6、管道疏通8、其它（请注明）、如果本区为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪B7些服务呢？【可多选】、建区里的卫生服务站，为老年人建立健康档案，21、有人陪同去医院、开展健康知识讲座、有医护人员上门看病 4 3提供医疗服务 7、上门打针、护理、理疗、按摩5、定期上门检查身体 6 8、其它（请注明）如果本区为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪B8、些服务呢？【可多选】、白天子女不在家，小区内有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾1 、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务2 3、其它（请注明）【可多选，注意选项之间的逻辑关系】B9、您觉得您现在感觉日子过得：、很充实，感觉每天都有很多事情干、大部分时候都心情愉快1 2 53、日子过得比较一般，还算过得去4、比较孤独、寂寞、没人陪5、无聊，无事可做（能做）6、时常感到绝望B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】1、非常需要2、比较需要3、不太需要4、完全不需要5、难说B11、如果本区开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？1、非常可能2、比较可能3、难说4、不太可能5、不可能B12、如果本区给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元（可填写范围）B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。
社区居家养老服务需求调查问卷
社区居家养老服务需求调查问卷社区居家养老服务需求调查问卷这份问卷旨在收集您对社区居家养老服务的需求，以便中心制定工作计划时提供参考依据。
请根据您的实际情况选择最能代表您意见的选项。
您的意见将被保密，且不会影响您现时或将来所接受的服务。
谢谢！个人信息：性别：□男□女年龄：□60-69岁□70-79岁□80岁及以上是否有微信：XXX收入：□6000元居住状况：□独居□与配偶同住□与子女同住□其他______健康状况：□非常好□较好□一般□较差□很差1、您在基础医疗方面存在什么困难？①去社区医院难（必填1.1题）②社区医院就诊难（必填1.2题）③做康复训练难（必填1.3题）④慢性病不想长期住院但又需要治疗护理⑤想了解保健资讯但缺乏正规信息渠道⑥其他________⑦无（跳至第4题）1.1去社区医院难的原因是？①行动不便②路途遥远③其他________1.2社区医院就诊难的原因是？①不会操作②等候过久③其他________1.3做康复训练难的原因是？①缺乏硬件②缺乏服务③其他________2、遇到以上困难时，您是怎样应对的？①让他人陪同去社区医院②减少去社区医院的频率③自费去更方便的医疗机构④在家自行护理或康复训练⑤自己或家属研究保健知识⑥其他________3、在应对困难的时候，您遇到了什么麻烦？①找不到陪同的人②延误了诊疗最佳时期③感到经济压力④得不到专业的照护、训练或资讯⑤其他________⑥无4、您愿意申请以下哪些医疗相关服务？（对照收费标准）①陪诊就医②上门体检③上门护理④康复训练⑤家庭病床⑥其他________⑦无（选该项须答第4.1题）4.1影响您申请以上服务的原因是？①付费程度过高②没有必要③不想麻烦医生④信不过服务⑤其他________5、您在白天能够得到的生活照顾状况（包括自我照顾）：（单选）①很好②较好③存在一定不足④存在较多不足⑤严重缺失6、您每天的饮食是由谁来做的？①自己②配偶③同辈亲属④晚辈亲属⑤保姆⑥餐馆⑦其他________7、您在日常生活的哪些方面存在困难？①搞卫生②做饭（选该项须答7.1题）③洗衣服④购物办事⑤散步游玩⑥个人卫生⑦其他_______⑧无（跳至第10题）7.1做饭方面存在什么困难？1.下楼买菜不方便，动手做饭也不方便，量太少不好做，照顾者没空做，还有其他困难，您是如何应对的？2.求助家人或街坊邻居协助，寻求民政人员、社工或志愿者帮助，聘请家政服务，或者自己勉强去做，还有其他方式。
居家养老市场问卷调查表
居家养⽼市场问卷调查表居家养⽼市场问卷调查表问卷调查⽅：易得保联合养⽼调查⽬的：了解⽼年⼈群的真实需求，以提供更好服务1.您⽬前的养⽼⽅式[单选]A. 家庭养⽼（主要由⼦⼥、家⼈照顾）B. 社区养⽼（社区服务）C. 机构养⽼（福利院、养⽼院等）D. ⾃我养⽼E. 居家养⽼（专业养⽼护理员服务）2.您或您家中⽼⼈的健康状况[单选]A. ⾮常健康，没有疾病B. 有疾病，但⽣活能⾃理C. 有疾病，⽣活半⾃理D. ⽣活不能⾃理3.您选择现在的养⽼⽅式的原因是[多选]□个⼈喜好□⼦⼥⼯作忙，没有时间照顾⽼⼈□⽼⼈⾝患疾病，需要专业护理□家庭⽭盾难以调和，不得已送到养⽼机构□认为⽬前养⽼可以满⾜□经济问题□其他4.您或您家中⽼⼈对现在的养⽼⽅式满意吗？[单选]A. ⾮常满意B. 感觉可以C. 不太喜欢D. ⾮常不喜欢，想变换⽅式5.您是否了解⽬前的养⽼政策及服务？[单选]A. 根本不了解B. 听过，但不太了解C. 知道⼀些D. 很了解6.让专业的养⽼护理⼈员为您提供养⽼服务，您可以接受吗？[单选]A. 可以B. 不可以C. 尝试看看7.您觉得⽼年⼈⽬前最需要的服务是什么[多选]□医疗（如体检、上门门诊）□⽣理（如⾝体护理、擦浴）□家政（如保洁、配送）□饮⾷（如送餐、协助就餐）□娱乐（如⽂娱活动）□⼼理（如陪聊、⼼理咨询等）□其他8.您觉得养⽼服务⼀个⽉多少钱⽐较能够接受[单选]A. 500元以下B. 500-1000元C. 1000-1500元D. 1500-2000元E. 2000-2500元F. 2500元以上G. 其他9.您认为养⽼费⽤需要更多从哪⾥得到补助[单选]A. 社会捐助B. 退休⾦C. 养⽼保险D. 政府补贴E.其他10.您会选择什么样⼦的养⽼服务机构？[单选]A. 政府B. 营利性商业机构C. ⾮营利性组织机构D. 互助团体E.其他11. 您喜欢在养⽼院养⽼还是喜欢居家养⽼？[单选]A. 养⽼院养⽼B. 住家养⽼12. 哪些是您⽣活中经常遇到的问题？[多选]□就诊□⽣活品购买□接送⼩孩□其他13. 您平时去医院是由⼦⼥陪同还是独⾃去？[单选]A. 独⾃或⽼伴B. ⼦⼥14. 您能接受可以定位、报警的腕表吗？[单选]A. 愿意B. 不愿意15. 您平时都有哪些业余活动？[多选]□打牌□⼴场舞□旅游□其他16. 您愿意接受居家养⽼服务吗？[单选]A. 愿意B. 不愿意C.看情况17. 您愿意接受专业的居家养⽼有偿服务吗？[单选]A. 愿意B. 不愿意C.看情况18. 您愿意接受消费养⽼模式吗？[单选]A. 愿意B. 不愿意C.看情况19.您的姓名20. 您的联系⽅式21.您的年龄[单选]A. 50-60岁B. 60-70岁C. 70-80岁D. 80岁以上22.您的户籍地[单选]A. 外地B. 本地23.您的收⼊来源[多选]□劳务所得□退休⼯资□⼦⼥赡养□政府或社会资助□社会保险□⽆□其他24.请问您有⼏个⼦⼥？[单选]A. ⽆B. ⼀个C. 两个D. 三个及以上25.您现在的居住情况？[单选]A. 独居（或仅与配偶住，⽆⼦⼥、⼦⼥不在附近）B. 独居（或仅与配偶住，⼦⼥在附近）C. 与⼦⼥⼀起住D. 与孙⼦⼥⼀起住E. 其他26.您对现有养⽼的意见或建议⾮常感谢您的配合！我们承诺，对您提供的资料将严格保密！再次感谢您的配合！。
天胜社区居家养老需求状况调查问卷
问卷编号：□□□□□天胜社区居家养老需求状况调查问卷尊敬的老人家：您好！我是天胜社区居家养老需求状况调查组的访问员，正在进行“天胜社区居家养老需求状况调查”。
通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对当前全区老年人对居家养老需求的认识，希望得到您的支持。
现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。
居家养老的服务内容是上门进行个案服务。
根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。
祝您健康长寿，万事如意！A1、本次调查的对象您家里60周岁以上的老年人。
请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？1、1人→调查此人！2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问A2、[访问员观察]被访者性别：1、男 2、女A3、请问您年龄多大？岁。
A4、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上A5、您现在居住的房子是：【单选】1、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、其它A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米A5-2、请问这套房子的产权属于谁？1、本人和配偶2、儿女3、政府或其它人A6、请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。
A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿5、（外）孙子孙女6、其它亲戚7、自己一个人居住【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】A8、请问您的配偶是：【单选】1、配偶与其它子女一起住2、我们已离婚3、配偶去世4、本人未婚5、其它【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】A9、请问您的子女是：【可多选】1、在其它城市生活2、在本城市生活3、没有子女或已去世（跳问A11）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗1、能2、不能3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗1、能2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元 8、400-799—元9、399元以下 10、无收入A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老军补贴7、其它（请注明）A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了………………续问A18-1、A18-2题2、没存………………跳问A19题A18-1、您总共存了多少钱？元A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？1、够2、不够3、不好确定A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？1、已购买2、以前曾经买过，现在没有3、从未买过A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好了3、一般4、差5、很差A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A23题2、部分自理3、不能自理A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它A23、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A23-1题2、无……跳问A24题A23-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上A25、请问您用什么方式支付这些医疗费？1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付2、商业医疗保险支付3、子女或亲属支付4、自己支付5、其它来源支付A26、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能A27、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障A28、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上画“O”B1、本社区内或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有2、没有3、不知道B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？1、印象较好2、一般3、印象较差B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老6、其它（请注明）B4、本社区有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内画“O”服务呢？【可多选】1、送饭上门2、开办专供老年人吃饭的食堂3、陪同购物4、送货上门5、陪同到银行存钱、取钱6、有人帮洗澡7、其它（请注明）B6、如果社区内为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、洗衣服2、买菜、做饭3、家居清洁4、家电家具修理5、为您代请保姆、钟点工或临时工6、管道疏通7、维修水电设施8、其它（请注明）B7、如果社区为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、有人陪同去医院2、建社区卫生服务站，为老年人建立健康档案，提供医疗服务 3、有医护人员上门看病 4、开展健康知识讲座5、定期上门检查身体6、理疗、按摩7、上门打针、护理8、其它（请注明）B8、如果社区内为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、白天子女不在家，社区有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾2、设立社区老年人电话服务热线，有需要可随时得到社区上门或预约服务3、其它（请注明）B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】1、大部分时候都心情愉快2、很充实，感觉每天都有很多事情干3、日子过得比较一般，还算过得去4、比较孤独、寂寞、没人陪5、无聊，无事可做（能做）6、时常感到绝望B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】1、非常需要2、比较需要3、不太需要4、完全不需要5、难说B11、如果社区开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？1、非常可能2、比较可能3、难说4、不太可能5、不可能B12、如果社区或政府给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。
Y县农村留守老人社区居家养老服务需求调查问卷
Y县农村留守老人社区居家养老服务需求调查问卷您好!为了解Y县农村留守老人的养老服务需求，以便促进农村留守老人养老服务高质量发展。
希望您能抽出一点时间帮助课题组完成此项关于农村留守老人养老服务的相关调查。
本次问卷采取匿名方式。
谢谢您的真诚配合和帮助！说明:请在每题后面对应的选项上打对勾，如无特别说明每题只选一个。
第一部分基本情况1．您的性别？A．男B．女2．您的年龄？A．60-69岁B．70-79岁C．80岁及以上3．您的受教育程度？A．没上过学B．小学C．初中D．高中（中专）E．大专及以上4．您是否有慢性病？A．没有B．有5．您的生活自理能力？A．无需他人照顾B．少部分需要他人照顾C．大部分需要他人照顾D．全部需要E．他人照顾6．您的个人年收入情况？A．0-5000元B．5001-10000元C．10001-15000元D．15001-20000元E．20001元及以上7．您的婚姻状况是？A．未婚B．离婚和丧偶C．在婚8．您的子女个数？A．0个C．2个以上9．您对家庭经济情况自评？A．经济非常紧张B．经济比较紧张C．经济情况一般D．经济情况比较宽裕E．情况非常富裕10．您对养老现状是否满意？A．非常不满意B．比较不满意C．一般D．比较满意E．非常满意11．您与子女的关系？A．很差B．较差C．一般D．较好E．很好12．您需要社区居家养老服务吗？A．不需要第二部分生活照料类服务需求意愿1．对提供托老服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要2．对提供送餐服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要3．对提供代购、购物服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要4．对提供家政服务您是否需要？B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要5．对提供一般照顾和陪护服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要第三部分医疗护理类服务需求意愿1．对提供健康讲座服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要2．对提供陪同就医、住院服务您是否需要？A．不需要B．不太需要D．比较需要E．非常需要3．对提供疾病防止服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要4．对提供康复护理服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要5．对提供上门看病服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要6．对提供心理卫生服务您是否需要？B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要第四部分精神慰藉类服务需求意愿1．对提供电话问候服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要2．对提供定期看望服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要3．对提供谈心交流服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般E．非常需要4．对提供邻里互助服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要第五部分文体教育类服务需求意愿1．对提供老年大学服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要2．对提供知识讲座服务您是否需要:A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要3．对提供图书阅览服务您是否需要:A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要4．对提供书法绘画类服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要5．对提供建设设施类服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要第六部分法律维权类服务需求意愿1．对提供法律法规咨询类服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要2．对提供法律援助类服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要3．对提供诉讼代理类服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要第七部分养老服务支付意愿1．您对生活照料类养老服务类每月的支付意愿？A．0-200元B．201-500元C．501-800元D．801元及以上2．您对医疗护理类养老服务类每月的支付意愿？A．0-200元B．201-500元C．501-800元D．801元及以上3．您对精神慰藉类养老服务类每月的支付意愿？A．0-200元B．201-500元C．501-800元D．801元及以上4．您对文体教育类养老服务类每月的支付意愿？A．0-200元B．201-500元C．501-800元D．801元及以上5．您对法律维权类类养老服务类每月的支付意愿？A．0-200元B．201-500元C．501-800元D．801元及以上。
C市农村居家养老服务需求影响因素调查问卷
C市农村居家养老服务需求影响因素调查问卷（45 周岁及以上）您好:养老问题与我们息息相关，请允许我耽误您几分钟的时间，向您了解居家养老服务的有关问题。
我们希望通过对这次农村居家养老服务需求影响因素进行调查，从而找到满足农村居家养老服务需求的可行措施。
问卷匿名填写，请您根据自己的实际情况和服务需求填写此表，衷心感谢您的支持、参与和合作！（注意:请在选项前直接打“√”或在其他中填写）1.您的性别：○男○女2.您的年龄：○80岁以上○71-80岁○66-70岁○60-65岁○56-59岁○51-55岁○45-50岁3.您的学历是:○高中及以下○中专(中技)○大专及以上4.您的婚姻状况：○已婚○未婚○离异○丧偶5.您有几个子女：○没有子女○1个○2个○3个及以上6.您的居住现状是：○个人独居○夫妇单独居住○和子女居住○三代共同居住○与其他亲戚朋友居住○其他7.您主要收入来源：□务农□务工□退休金□子女供养□农村养老保险□社会救济□其他8.您月收入为：○1000元及以下○1001～2000元○2001～3000元○3001～4000元○4000元以上9.您愿意每月为养老支付多少费用：○免费○200元及以下○201-500元○501-800元○800元以上10.您的健康状况：○较差，完全需要别人照顾○一般，有些事情需要别人照顾○较好，一般不需要别人照顾○很好，还可以照顾别人11.您现在的日常起居生活主要由谁来照顾：□自己□老伴□儿女子孙或其他亲属□钟点工□邻里帮助□其它12.下列哪些方面使您目前感觉较为困扰：□经济困难□起居生活、饮食卫生无人照料□自己/老伴身体不好，多有疾病□和子女关系不好□娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊□家务事情繁重□为后代的事情操心□住房养老不舒适□外出不便□就医不方便□照料孙辈力不从心□其他13.居家养老，是一种在政府的倡导下，以村（社区）组织为依托，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。
居家养老需求状况调查问卷
问卷编号：□□□□□需求状况调查问卷尊敬的老人家：您好！我是居家养老需求状况调查组的访问员。
根据部署，正在准备推行居家养老的项目。
按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全镇老年人的代表。
通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为居家养老服务站制定适合的服务提供科学依据。
希望得到您的支持。
现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。
居家养老的服务内容是上门进行个案服务。
根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。
祝您健康长寿，万事如意！A1、本次调查的对象是您家里60周岁以上的老年人。
请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？ 1、1人→调查此人！2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问 A2、[访问员观察]被访者性别：1、男 2、女 A3、请问您年龄多大？岁。
A4、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上 A5、您现在居住的房子是：【单选】1、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、自建房6、其他 A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米 A5-2、请问这套房子的产权属于谁？1、本人和配偶2、儿女3、政府或其它人 A6、请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。
A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿5、（外）孙子孙女6、其它亲戚7、自己一个人居住【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】 A8、请问您的配偶是：【单选】1、配偶与其它子女一起住2、我们已离婚3、配偶去世4、本人未婚5、其它【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】 A9、请问您的子女是：【可多选】1、在其它村、镇生活2、在本村生活3、没有子女或已去世（跳问A11）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给 A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗1、能2、不能3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗1、能2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难 A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元8、400-799元9、399元以下 10、无收入A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它（请注明） A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它 A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了………………续问A18-1、A18-2题2、没存………………跳问A19题A18-1、您总共存了多少钱？元 A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？ 1、够 2、不够 3、不好确定 A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？1、已购买2、以前曾经买过，现在没有3、从未买过 A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好了3、一般4、差5、很差 A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A23题2、部分自理3、不能自理A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它 A23、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A23-1题2、无……跳问A24题 A23-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎 12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病 17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病 22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它 A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上 A25、请问您用什么方式支付这些医疗费？1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付2、商业医疗保险支付3、子女或亲属支付4、自己支付5、其它来源支付 A26、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能 A27、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障 A28、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上打“√”B1、本镇或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有2、没有3、不知道 B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？ 1、印象较好 2、一般 3、印象较差 B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老6、其它（请注明） B4、本镇有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内打“√”6、平安钟7、老年人饭桌送饭8、陪同看病9、帮助日常购物 10、康复治疗11、法律援助 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 B5、如果镇里为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、送饭上门4、送货上门 6、有人帮洗澡 2、开办专供老年人吃饭的食堂 5、陪同到银行存钱、取钱 7、其它（请注明） 3、陪同购物 B6、如果镇里为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、洗衣服 2、买菜、做饭 3、家居清洁 6、管道疏通 4、家电家具修理 7、维修水电设施 5、为您代请保姆、钟点工或临时工 8、其它（请注明） B7、如果镇里为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、有人陪同去医院提供医疗服务 5、定期上门检查身体 8、其它（请注明） B8、如果镇里为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、白天子女不在家，村里有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾 2、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务 3、其它（请注明） B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】 1、大部分时候都心情愉快 2、很充实，感觉每天都有很多事情干 2、建村里的卫生服务站，为老年人建立健康档案， 3、有医护人员上门看病 6、理疗、按摩4、开展健康知识讲座 7、上门打针、护理 63、日子过得比较一般，还算过得去 5、无聊，无事可做（能做）4、比较孤独、寂寞、没人陪 6、时常感到绝望 B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】 1、非常需要 2、比较需要 3、不太需要 4、完全不需要5、难说B11、如果镇里开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？ 1、非常可能 2、比较可能 3、难说 4、不太可能 5、不可能B12、如果镇里给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元 B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。
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居家养老服务需求调查问卷
受访者姓名：受访者电话：子女电话：户籍地：现居住地：
本人及家庭情况
A1．受访者性别： 1. 男( ) 2. 女( )
A2．请问您家年龄在 60 岁及以上的成员有几人？
1. 1 人( )
2. 2 人( )
3. 3 人及以上
A3．请问您的年龄：
1. 60-64 ( )
2. 65-69 ( )
3. 70-74 ( )
4. 75-79 ( )
5. 80 以上( )
A4．与您同吃同住的家庭成员有：【可多选】
1.父母( )
2.配偶( )
3.子女( )
4.儿媳或女婿( ) 6.其他亲戚( )
5. (外)孙子孙女( ) 7.独居( )
A5．请问您个人每月的总收入是多少元？
1. 5000 以上 ( )
2. 3000-4999 ( )
3. 2000-2999 ( )
4. 1000-1999 ( )
5. 1000 以下( )
A6．请问您现在有多少个子女？
现有子女人；其中儿子人；女儿人。
A7．请问您的子女是：【可多选】
1.在本城区生活人
2.在本社区生活人
3.在外城区生活人
4.在外城市生活人
A8．请问您的子女每月给您生活费吗？
1.给一些，平均每月元左右
2.几乎不给
3.完全不给A9．当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？
1.能( )
2.不能( )
3.还不需要( )
A10．当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？
1.能( )
2.不能( )
A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？
1.很宽裕( ) 4.有些困难( )
2.比较宽裕( )
3.大致够用( ) 5.很困难( )
A12.您觉得您现在的生活自理能力是：
1.完全自理( )
2.部分自理( )
3.不能自理( )
A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？
1.子女或孙子女照料 ( )
2.亲戚照料 ( )
3.配偶照料 ( )
4.政府、社区、集体照料( )
5.请保姆或钟点工照料( )
6.其他( )
居家养老服务需求
B1.如果社会组织给您提供以上服务， 根据服务的内容和时间多少收 取一定的费用(按市场价格的 80%左右)，您是否愿意接受？
1.愿意( )
2.不愿意( )
B2.如果您接受社会组织提供的服务，您每月能够承受多少费用？ 1. 100 元以下( )
3. 200 元-300 元 ( ) 2. 100-200 元 ( )
4. 300 元以上( )
B3.如果本社区或者社会组织提供下列服务， 您认为现在自己需要这
些服务吗？
B4.您希望在哪些地方养老？
1.养老机构( )
2.与子女一起，居家养老( )
3.与子女分开，居家养老( )
4.其他(请注明) 服务项目 需求栏 服务内容
洗衣服 、买菜 、做饭 、清洁 请保姆 、钟 点工、陪同购物等
个人护理、健康讲座、上门检查身体、量 血压等
3.医疗服务 陪同看病、理疗、按摩、打针、康复等
管道疏通、 家电家具修理、 维修水电气设 4.维修服务
送餐服务、 安装呼叫器、 日托服务、 参与 5.日常照料服务
棋牌活动、 看书读报、 跳舞、 保健操、 老
6.文化体育
7.心灵陪护 陪您散步聊天、心理疏导等
法律援助、法律咨询、权益保障、调解、
8.法律服务 9.其他
施等 社区活动等 年电大、旅游等
1.家政服务
2.健康服务 公证等
B5.如果您选择机构养老，愿意每月支付多少费用？
1. 1000 元以下 ( )
2. 1000-1500 元 ( )
3. 1500-2000 元 ( )
4. 2000-3000 元 ( )
5. 3000 元 ( )
B6.如果您选择机构养老，您希望入住养老机构的基本配置是？
1.单人间 ( )
2.双人间 ( )
3.三人间 ( )
4.夫妻间 ( )
5.其他(请注明)。