医嘱书写规范

医嘱书写规范

规范(一)

长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。

临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。

长期医嘱：

第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；

第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；

第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；

第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；

第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；

第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。

第八项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid等；

临时医嘱：

按处理时间顺序写

第一项：三大常规（血、尿、大便）；

第二项血生化常规；

第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查；

心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项；

准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项；

准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。

医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。

书写医嘱的要求与规定：

1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后书写医嘱。

2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。

3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。

4．一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某/王某某。

5．药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。

6．两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。

7．更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。

8．一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师查对药物后方可执行，并注明执行时间，事后医师必须尽快补写医嘱。

9．医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。

10．医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。处方的规定与要求：1．处方必须用蓝（黑）墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。

2．药品名称按新版药典为准。

3．一张处方往往包括几种药物，每一药名开写一行，剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。

4．药物的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的mg，ug 或iu必须写明，“克”可以省略，

但小数点前必须加零，整数后也必须加小数点和零，以免出错。

5．剧毒药品不得超过一日极量，限局毒药不得超过二日极量，麻醉药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师签字后方生效，麻醉药注射剂不超过一日量，成瘾性药物连用不得超过七天。

6．无处方权的进修医师（士）及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方，并签字后方可生效。

7．处方的内容不准涂改，必须修正者，应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者，应重新书写。

规范(二)

分级护理

一级护理

病情根据①病危、病重及严重呼吸困难者；②各种原因所致的急性失血及内出血者；③高热、昏迷、心力衰竭、肝肾功能衰竭及极度衰弱者；④特殊复杂手术及大手术后；⑤瘫痪、牵引及石膏卧床患者；⑥子痫、惊厥患者；⑦特殊治疗期；⑧早产儿、婴幼儿。

护理要求①严格卧床休息，或卧床休息，协助各种生活需要；②尽量减少会客及谈话；③擦浴每周1~2次，洗脚隔日一次，注意皮肤护理，预防褥疮，翻身擦背2~3次/日，口腔护理2~3次/日；

④密切观察特殊药物治疗效果及反应；⑤体温、脉搏、呼吸一般4次/日，特殊需要时按医嘱增加次数，瘫痪、牵引、卧石膏床患者病情稳定后，可1/日；⑥按医嘱协助患者进行床上活动或作被动性活动；⑦每15~30分钟巡视一次；⑧病情危急者，可指派专人特别护理，负责24小时内一切工作，并订出特别护理计划；⑨作好心理护理，使患者乐于接受治疗。

二级护理

病情根据①病重期急性症状有好转，但仍应卧床休息者；②慢性病或年老体弱不宜过多活动者；

③普通手术后，或特殊复杂手术及大手术后，病情已趋稳定，而身体仍虚弱者；④轻型先兆子痫及产妇；

⑤低能、智力缺陷儿童。

护理要求①保持卧床休息，患者可在室内自学成才动；②在生活上给予必要协助；③每周洗澡

1~2次，可由患者自洗，或协助擦澡；④每1~2小时巡视一次；⑤协助功能锻炼，开展疾病的保健宣传咨询工作。

三级护理

病情根据①一般手术前检查、准备阶段；②各种疾病及手术恢复期；③轻症慢性患者；④正常孕妇。

1、护理要求①各项生活自理；②每周洗澡1~2次；③进行一般卫生、防病宣传及康复指导；

④每日巡视至少2~3次。

2．一般新入院患者测体温脉搏2次/日，连测3天，如体温正常改为1次/日，直至出院。发热者体温测定4次/日，待恢复正常3天后可改为1次/日。大、中手术前2次/日，大手术后4次/日，中手术后2次/日，连续7天，无异常者1次/日，产妇待产和产后按常规进行。

3．根据病情和医嘱测定呼吸。

4．入院时测体重一次，以后每周一次。

5．入院后次晨留大小便标本，送作常规检验。

6．有病情变化，应立即报告医师，以便及时作出处理。