医嘱规范
医嘱操作规范
医嘱操作规范1、医生长期医嘱一律使用新开或补录医嘱,并根据实际用药次数修改执行时间,确保当天用药,不再另外同样的临时医嘱领药。
2、医嘱校对时逐条医嘱核对,重点注意药品剂量对应药品数量是否正确,发现错误及时修改医嘱，并核对收费对照的次数，避免出现执行次数*计价次数造成翻倍收取情况。
3、长期医嘱发送时应注意结束时间，并逐个项目核对收费对照是否正确，病人药品总量是否正确，发送病人当天的用药截止时间为当天23：59分，发送第二天用药截止时间为第二天的23：59分，临时医嘱应校对后立即发送。
长嘱看单量，临嘱看总量。
4、对发送错误的医嘱如果药房还未发药，使用医嘱回退功能回退医嘱，修改后再进行发送，如果医技科室已经确认，通知医技科室取消执行该项目，然后再回退医嘱。
5、对于回退后不需要执行医嘱，应立即作废，长期医嘱应根据用药情况确定停止时间。
6、药品医嘱一旦药房发药，不再通知药房进行退药，直接记录需要退药的总数，在科室分散记账窗口输入负数数量进行冲帐，并按冲帐数量退还药房药品，如果同时其他病人需要领用同样的药品，就不用退回药品，直接在药房领冲帐后的药品数量。
（目前只给各科护士长药品冲销权限）7、药品医嘱附加的材料费用，直接在医嘱发送明细里找到记账单据号，在住院记账窗口进行按单据号冲销，如果冲销多次发送的材料等费用，可直接输入负数总量。
8、护士交接班做好医嘱的查对工作，通过医嘱查看，分别查对临时和长期医嘱。
并通过上次执行时间核对长期医嘱发送计费情况,确认核对无误后方可交班。
9、科室发送药品后在自己科室打印药品汇总领用单，到药房和药房汇总打印的单据进行核对领药，确保领药无误。
10、医生应提前一天通知护士将要出院的病人，方便护士进行核对发送医嘱，尽量减少病人退药情况。
11、病人出院一律开“结帐出院”医嘱，并发送审核检验各种项目执行情况，如发现病人有未发药品，通知药房进行过滤发药。
12、如果病人出院后未结帐需要修改费用，不撤消出院的情况下只有护士长在住院记账中有权限修改费用，普通护士只能撤消病人出院，再进行费用的修改操作。
住院医嘱与护理计划书写规范
住院医嘱与护理计划书写规范一、前言住院医嘱和护理计划是医疗过程中必要的文书，它们规范了医疗团队的工作，对于提供有效和安全的医疗护理至关重要。
本文将详细介绍住院医嘱和护理计划的书写规范，以确保医疗护理的质量和连续性。
二、住院医嘱书写规范住院医嘱是医生对患者医疗护理的书面指示，确保患者能够根据医疗团队的建议获得正确的治疗和护理。
以下是住院医嘱书写的规范要求：1. 清晰明了：医嘱书写应该使用清晰简洁的语言，避免使用缩写、不明确的术语或者模棱两可的表述。
2. 详细具体：医嘱需要提供详细的治疗指导，包括用药剂量、给药途径、频率，以及其他治疗建议等。
所有信息必须准确无误。
3. 时间标记：医嘱中应该明确指明每项治疗的开始时间和持续时间，以确保医疗护理连续性。
4. 签名和日期：每个医嘱都必须有签名，并标明医生的姓名、职称和日期，以确保责任和权威性。
三、护理计划书写规范护理计划是根据医生的医嘱和护理评估结果制定的，它提供了护理团队的工作指导和护理措施。
以下是护理计划书写的规范要求：1. 完整全面：护理计划需覆盖患者的各个方面，包括生理、心理、社交和环境等。
每项护理措施都需要清晰描述和详细规划。
2. 目标导向：护理计划应该明确列出每项护理的目标，以便评估护理的有效性。
目标应该是具体的、可测量的，并有明确的时间框架。
3. 时机安排：每个护理措施都需要明确的时间安排和执行频率，以保证护理的及时性和连续性。
4. 落实跟进：护理计划需要注明由哪个护士负责实施和跟进，以确保责任的明确性和护理的连续性。
四、医嘱与护理计划整合为了确保住院患者能够获得优质连续的护理，住院医嘱和护理计划需要紧密配合和整合。
以下是医嘱与护理计划整合的注意事项：1. 查看医嘱：护士在制定护理计划之前，应仔细阅读医生的医嘱，了解治疗方案和要求。
2. 优先执行医嘱：在执行护理计划时，应优先执行医生的医嘱，确保患者获得及时的治疗和护理。
3. 护理记录：护理计划的执行过程应详细记录，包括执行的时间、剂量、频率等，以便医务人员了解实际情况。
卫生部医嘱规章制度
卫生部医嘱规章制度第一章总则第一条为规范医疗服务行为，保障患者的健康权益，提高医疗质量，根据相关法律法规和规章制度，制定本规章。
第二条医嘱是医务人员根据诊断结果和治疗需要，向患者开具的药品、检查、治疗等医疗建议的书面指示。
第三条医嘱应当合理、科学、安全、有效，不得损害患者的健康权益。
第四条医务人员应当严格遵守医务人员职业道德和法律法规，认真履行医疗服务职责，确保医嘱的质量和安全。
第五条患者有权知情，应当在接受医疗服务前，详细了解医嘱的内容、目的、风险及合理性等信息。
第六条医务人员应当对医嘱的执行情况进行记录，并及时向患者和家属说明。
第七条医务人员应当定期对医嘱进行评估，及时调整和改进医疗服务方案。
第八条医务人员应当保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。
第二章医嘱签订第九条医嘱应当由医务人员面对面与患者沟通，并经患者和家属同意后开具。
第十条医嘱应当包括药品、剂量、用法、频次、疗程等具体内容，不得含糊其词或模棱两可。
第十一条医务人员应当根据患者的具体情况，制定个性化的医疗服务方案，避免套用通用的医嘱模板。
第十二条医务人员应当向患者和家属说明医嘱的内容、目的、风险及注意事项，及时解答疑问。
第十三条医务人员应当对医嘱的执行情况进行监督和检查，确保医疗服务的质量和安全。
第十四条医务人员应当根据临床需要，在开具医嘱时考虑患者的经济能力和医疗保险情况。
第十五条患者和家属有权拒绝或要求更换医务人员开具的医嘱，医务人员应当尊重患者的选择。
第三章医嘱执行第十六条患者应当按照医嘱的要求，遵医嘱执行，并及时向医务人员反馈治疗效果和不良反应。
第十七条医务人员应当对患者的医疗情况进行定期跟踪和评估，及时调整和改进治疗方案。
第十八条医务人员应当确保医嘱的执行情况符合规定，不得随意更改或擅自停止治疗。
第十九条医务人员在执行医嘱时应当严格遵守操作规程，保证医疗过程的安全和质量。
第二十条医务人员应当及时记录医嘱执行情况，包括药品用量、频次、疗程等详细信息。
医嘱查对规范
医嘱查对规范
一、医嘱本查对规范
1、医嘱本整洁，分类标识清晰。
2、医嘱执行是否准确及时，有无待执行医嘱。
3、所有医嘱打印完整，包括手术临时医嘱单。
（医生换药、等级
护理和麻醉医嘱可不打印）。
4、页面清洁、无划痕、无刮痕、无铅笔印。
5、页码标识完整，按顺序放置。
6、三勾齐全，签名及执行时间正确（抽血、输血、皮试、备皮医
嘱执行双人签名，格式为：查对人／执行人；临时医嘱需逐条签名）。
7、作废医嘱与电脑作废医嘱一致，标识正确。
二、电脑医嘱规范
1、保存校对无遗漏。
2、药品剂量、用法、摆药、计价正确。
3、医嘱频次，执行时间正确。
（特别注意皮试和消炎药、两个皮试
间隔时间大于15分钟）。
4、皮试结果录入准确，
5、每条医嘱按要求新增、修改计价项目和数量。
6、医保病人医嘱处理无误。
（包括床位、药物面膜综合治疗、换药
医嘱）
7、手术病人停开手术医嘱准确及时，体温单内“大手术”或“小手
术”录入及时。
8、护士站等级护理标识与医嘱一致。
三、治疗本查对规范
1、治疗本整洁。
2、治疗单与电脑执行医嘱一致，无遗漏，无多余。
（已打印的执行单，停止治疗用格尺划掉，有停止日期）
3、各项治疗执行是否准确及时，有无待执行治疗。
4、各项治疗按频次准确排列执行时间（大、小夜班执行时间用红笔
标记清楚完整）。
备注：有作废或停止药品医嘱（包括停手术），需退药时，应及时通知药疗班。
医嘱书写规范医嘱书写规范
医嘱书写规范医嘱书写规范医嘱相像军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。
能否战胜疾病，医嘱至关紧要。
怎样开医嘱，各级医院基本上有约莫统一的规定，现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包含检查和治疗等等。
长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid等；第八项写注射用药，如盘尼西林80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。
“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
临时医嘱按处理时间次序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需赶忙静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，定时间次序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包含责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，判别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时恰当，用药是否合理等等。
因此，开好医嘱是极其严格、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。
怎样开好医嘱，是临床医生必需掌握的一项极其紧要的医疗手段。
书写医嘱的要求与规定：3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。
开具医嘱管理制度与规范
开具医嘱管理制度与规范医嘱是医生为患者诊断和治疗提供的指示和建议。
医嘱的安全性和规范性对患者的生命安全和治疗效果起着至关重要的作用。
为了确保医嘱的规范和有效执行，医疗机构应该制定医嘱管理制度与规范。
一、医嘱管理制度与规范的必要性1.提高医疗质量：规范医嘱的开具和执行过程，减少医疗错误和意外事件，提高患者治疗效果。
2.保证患者安全：优化医嘱的执行方式，减少患者的风险，避免医疗纠纷的发生。
3.提高医疗效率：通过规范医嘱管理流程，提高医生和护士的工作效率，减少沟通传递环节的时间和错误。
二、医嘱管理制度与规范的内容及要求1.医嘱开具：医嘱应由医生书写，并进行审签，包括患者的基本信息、诊断结果、治疗方法、药物剂量、用药频次、疗程时间等，确保医嘱准确、明确。
医嘱应遵循最新的临床指南和医学证据，并及时更新和调整。
2.医嘱执行：医嘱执行应由专职医师或护士执行，遵循提前确认、双人制核对、标准操作、及时记录的原则。
医嘱执行过程中需留下个人签名、时间、执行结果等信息，保证责任的明确和追溯。
3.医嘱核对：医嘱核对是医嘱执行的关键环节，应由责任医师进行，确保医嘱的正确性和安全性。
核对过程中需仔细核实患者身份、宝贵检查、药物剂量和频次等信息，避免错误发生。
4.医嘱沟通：医嘱的沟通应及时、准确、全面。
医生应明确告知患者和家属医嘱的内容，解答他们的疑问和顾虑。
医嘱的传达应通过书面和口头方式，避免信息的丢失和误解。
6.医嘱解释：医嘱的内容对患者和家属来说可能比较专业和难以理解，医生应及时解释医嘱的目的、注意事项和预期效果，让患者参与决策并配合执行。
7.医嘱监督：医嘱的监督应由医疗管理人员进行，包括对医嘱开具、执行、核对、沟通、审核等环节的监督和评估。
监督结果应及时反馈给相关人员和科室，提出改进措施和措施。
8.医嘱教育：医嘱教育应成为医学教育和护理培训的常态化内容，提高医护人员对医嘱的认识和理解，强化医嘱的规范和安全性意识。
三、医嘱管理制度与规范的实施和监督1.制定相关的管理制度和规范，并进行内部宣传和培训，确保医院内各科室和医务人员的共同认知和理解。
出院医嘱书写规范
出院医嘱书写规范医嘱书写是医生对患者出院后治疗、饮食、康复等方面的具体指导，目的是保证患者在出院后能够正确遵循医生的指导进行治疗和康复。
良好的医嘱书写规范不仅可以提高医务人员工作效率，还能避免因医嘱不明确、不规范而给患者带来风险。
下面是医嘱书写规范的一些要点。
1. 基本信息的填写：医嘱书写应该包含患者的基本信息，如姓名、年龄、性别和住院号等。
这些信息可以帮助医务人员正确识别患者，避免发生患者混淆的情况。
2. 医嘱的项目和内容：医嘱书写应该明确具体的治疗项目和内容。
治疗项目应该清晰明了，容易理解。
同时，应该遵循医学规范，使用专业术语描述。
此外，应该注意避免使用缩写或俚语，以免产生误解。
3. 医嘱的用药指导：如果医嘱包含药物治疗，应该明确注明药物的名称、剂量、用法、用量和服用时间等信息。
特别是对于易混淆的药物，如药名或剂量相近的药物，医生应该特别注意在书写时仔细核对，避免产生混淆和错误。
4. 医嘱的饮食指导：如果医嘱包含饮食方面的指导，应该明确写明患者能够摄入的食物种类、数量和时间。
医嘱应该根据患者的病情、营养需求和消化能力等因素进行具体的指导。
此外，对于有特殊要求的饮食，如含有特定营养成分或需要严格控制的饮食，医嘱应该具体明确。
5. 医嘱的康复指导：如果医嘱包含康复方面的指导，应该明确写明康复项目、方法和注意事项等内容。
医生应该根据患者的具体情况，制定个性化的康复方案，并详细说明患者如何进行康复训练和注意事项，以便患者正确进行康复。
6. 医嘱的落实和评估时间：医嘱书写应该明确患者出院后的落实和评估时间。
医生在书写医嘱时应该考虑患者出院后的时间安排，合理安排患者的复诊和康复评估时间。
此外，在书写医嘱时应该明确患者应该如何和医生进行沟通，以便患者能够及时解决问题和反馈治疗效果。
7. 医嘱书写的签名和日期：医嘱书写应该包含医生的签名和日期。
签名应该是医生本人，以示医生对医嘱的责任和承诺。
日期应该是医嘱书写的具体日期，以便可以追溯医嘱的产生、修改和执行情况。
医院医嘱单书写及管理规范(标准版)
医嘱单书写及管理规范
一、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、护士签名、执行时间、执行者签名等。
二、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
三、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
四、医嘱处理用蓝黑或碳素笔书写，执行者签全名，字迹清晰。
分清医嘱性质，按要求执行医嘱，执行时间与事实相符。
执行时间与签名不得涂改，不得有漏项，空白处无刮痕。
不得模仿或代替他人签字。
取消医嘱后面不得有执行护士签字。
医嘱执行时间与护理记录时间相符。
五、保存：医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）入病历保存。
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医嘱书写规范(一)
长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。
长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。
在这个时间都是具体到分钟的时间。
临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。
长期医嘱：
第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；
第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；
第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；
第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；
第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；
第七项写注射用药，如青霉素800万单位、0.9%氯化钠500毫升、日一次、静滴
第八项写常用口服药，如阿司匹林肠溶片0.1、日一次、口服等（长期医嘱开具原则上先下静脉滴注药物，后下口服药物，先下抗菌素，后下其他药物，下西药后下中药）
临时医嘱：
按处理时间顺序写
第一项：三大常规（血、尿、大便）、
第二项血生化常规，
第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，
心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，
准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，
准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。
因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个
医院的技术水平与管理水平。
怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。
书写医嘱的要求与规定：
1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。
2．医嘱用汉字书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。
3．一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。
无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。
如李某某/王某某。
5．药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。
6．两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。
7．更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。
8．一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师查对药物后方可执行，并注明执行时间，事后医师必须尽快补写医嘱。
9．医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的执行栏上书写“作废”或写“取消”并有医师签名。