开具医嘱管理制度与规范
处方医嘱管理规定(3篇)
第1篇第一章总则第一条为加强医疗机构处方医嘱的管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，结合本医疗机构实际情况，制定本规定。
第二条本规定适用于本医疗机构内所有医务人员、药剂人员及相关人员。
第三条本规定的宗旨是：提高医疗服务质量，保障患者合法权益，促进医疗资源合理利用。
第二章处方医嘱的书写与审核第四条处方医嘱的书写应当遵循以下原则：（一）内容真实、准确、完整；（二）字迹清晰、规范，易于辨认；（三）医嘱应当注明开具日期和时间；（四）医嘱应当注明患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号等基本信息；（五）医嘱应当注明用药剂量、用法、次数等；（六）医嘱应当注明检查、检验等辅助检查项目。
第五条处方医嘱的书写应由具有执业医师资格的医务人员负责。
第六条处方医嘱的审核由具有执业医师资格的医务人员负责，审核内容包括：（一）医嘱是否符合患者的病情和治疗方案；（二）医嘱的用药是否合理、安全；（三）医嘱的检查、检验项目是否必要；（四）医嘱的书写是否符合规范。
第七条审核通过的医嘱由药剂人员负责调配，并核对患者信息、药品信息、医嘱信息等。
第八条药剂人员调配药品时，应当核对医嘱的准确性，发现错误或者疑问时，应当及时与开具医嘱的医务人员联系。
第三章处方医嘱的执行与记录第九条处方医嘱的执行由具有执业护士资格的医务人员负责。
第十条医务人员在执行医嘱时，应当核对患者信息、医嘱信息、药品信息等，确保医嘱的准确性。
第十一条医务人员在执行医嘱时，应当注意观察患者的反应，如有异常情况，应当立即停止执行并报告医师。
第十二条医务人员执行医嘱后，应当及时在医嘱单上签名，并注明执行时间。
第十三条医嘱执行情况应当详细记录在患者病历中，包括医嘱内容、执行时间、执行人员、患者反应等。
第四章处方医嘱的修改与撤销第十四条处方医嘱的修改或者撤销应当由具有执业医师资格的医务人员负责。
医嘱管理制度及规范
医嘱管理制度及规范医疗机构是一个重要的医疗服务提供者，为了确保患者能够得到安全有效的治疗，医院需要建立起一套科学合理的医嘱管理制度及规范。
本文将从医嘱的定义、管理制度的目的、规范的内容和实施的重要性等方面进行论述。
一、医嘱的定义医嘱是指由医生根据患者的具体病情和治疗需求，以书面或口头形式向相关医务人员提出的医疗行为指导。
其目的是为了指导医务人员进行正确的治疗工作，保证治疗过程的安全性、疗效性和合理性。
二、管理制度的目的医嘱管理制度的目的在于优化医疗服务流程，提高医疗质量和安全水平。
具体包括以下几个方面：1. 确保医疗服务过程的科学性和规范性。
医嘱管理制度可以规范医生开具医嘱的操作流程，确保医疗服务过程的科学性和规范性，从而提高治疗效果。
同时，通过对医嘱的准确执行，可以避免医务人员因理解不清或遗漏而导致的错误治疗。
2. 保障患者的权益和安全。
医嘱管理制度能够确保患者的权益得到保障，减少患者在治疗过程中的风险。
通过对医嘱的规范执行，能够避免因医疗过程中的失误导致患者受到伤害，提高患者的安全感。
3. 优化医疗资源的利用。
医嘱管理制度可以合理规划医疗资源的使用，避免资源浪费。
通过科学的医嘱制定和准确的执行，能够提高医疗服务的效率，减少医疗资源的浪费，优化资源利用。
三、规范的内容医嘱管理制度的规范内容主要包括以下几个方面：1. 清晰明确的医嘱书写要求。
医嘱书写应当清晰明确，避免模糊不清的表达，防止产生歧义。
医嘱书写内容应包括患者的个人信息、药物名称、剂量、途径、频次等详细信息，以确保医务人员能够准确理解和执行。
2. 医嘱的审核和核对机制。
医嘱在开立之后需要经过相关医务人员的审核和核对，以确保医嘱的合理性和准确性。
医务人员应对医嘱进行逐一审核，并在执行前进行核对，避免错误的执行导致患者的损害。
3. 医嘱执行的监控和反馈机制。
医院应建立医嘱执行的监控和反馈机制，及时了解医嘱执行情况，发现问题并及时纠正。
通过对医嘱执行的监测，可以发现执行中的问题，并采取措施避免类似问题再次发生，提高医嘱执行的准确性和安全性。
医嘱管理制度内容
医嘱管理制度内容一、医嘱的开立1. 医嘱开立者应当为具有医师资格的医务人员，且需经过系统培训和考核，达到医疗服务标准要求。
2. 医嘱开立应当依据患者的病情、诊断结果和治疗方案确定，不得随意开立无效、错误或违规的医嘱。
3. 医嘱应当明确标注患者的姓名、性别、年龄、病史、诊断、用药和治疗要求等必要信息。
4. 医嘱应当按照医疗机构的规章制度和标准格式填写，避免用词不当、模糊不清或过于简略。
5. 医嘱的开立应当及时完成，避免延误患者的治疗和用药时间，确保患者的安全和疗效。
二、医嘱的执行1. 医嘱的执行者为具有医师资格、执业资格或相关专业技术职称的医务人员，需经过系统培训和考核，达到医疗操作规范要求。
2. 医嘱的执行应当按照开立医师的指示和要求，确保用药和治疗的准确性、规范性和全面性。
3. 医嘱的执行人员应当认真核对患者的身份信息和医嘱内容，避免患者信息混淆或医嘱错误。
4. 医嘱的执行人员应当按照医疗机构的规章制度和标准操作程序执行，避免操作不规范或错误导致不良后果。
5. 医嘱执行过程中如有意外情况或不符合医嘱内容要求的，应当及时向医师报告，等待医师的进一步指导或处理。
6. 医嘱执行结束后应当及时记录和汇总患者的用药和治疗情况，便于医师进行患者的病情评估和进一步治疗安排。
三、医嘱的审核1. 医嘱审核者应当为具有医师资格的医务人员或相关专业技术人员，需经过系统培训和考核，达到医疗质控要求。
2. 医嘱审核应当对医嘱的合理性、科学性和安全性进行全面评估，避免医嘱内容不当、用药错误或治疗风险。
3. 医嘱审核应当对患者的病情和用药情况进行综合分析和评价，提出有效的意见和建议，配合医师进行治疗方案的制定和调整。
4. 医嘱审核应当及时完成，确保医嘱在规定时间内得到审核通过或及时调整，避免延误患者的治疗进程和用药效果。
5. 医嘱审核过程中如有医嘱存在问题或疑义的，应当及时向医师提出异议和建议，协助医师解决相关问题，保障患者的用药安全和治疗效果。
医院医嘱管理制度
医院医嘱管理制度第一章总则第一条为了规范医院医嘱管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院内所有医疗活动的医嘱管理，包括门诊、急诊、住院、会诊等各个环节。
第三条医嘱管理应遵循科学、规范、安全、保密的原则，确保医嘱的正确执行，保障患者合法权益。
第四条医院应当设立医嘱管理组织，负责医嘱管理的组织、协调和监督工作。
第二章医嘱的开具与执行第五条医生应当根据患者的病情，合理开具医嘱。
医嘱内容应包括：药物名称、剂量、用法、用量、用药时间、药物过敏试验结果、特殊注意事项等。
第六条医生开具医嘱时，应当使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改。
如有修改，需在修改处签名并注明修改时间。
第七条患者或其家属应当认真阅读医嘱，并在确认无误后签字。
患者或其家属对医嘱有疑问时，医生应当及时解答。
第八条护士应当严格按照医嘱执行，不得擅自更改、撤销或延迟执行医嘱。
如发现医嘱有误，应及时向医生提出，并由医生重新开具医嘱。
第九条护士在执行医嘱时，应当注意观察患者的病情变化，如发现异常情况，应及时报告医生。
第十条医嘱执行完毕后，护士应当及时在病历上记录执行情况，包括药物名称、剂量、用法、用量、执行时间等。
第三章医嘱的监控与评价第十一条医院应当建立医嘱监控制度，对医嘱的开具、执行、修改、撤销等环节进行监控，确保医嘱的正确执行。
第十二条医院应当定期对医嘱执行情况进行评价，分析医嘱执行中存在的问题，提出改进措施，提高医嘱执行的质量和效率。
第十三条医院应当建立医嘱纠纷处理机制，对发生的医嘱纠纷进行调查、处理，并采取有效措施防止类似事件的再次发生。
第四章医嘱管理的相关规定第十四条医院应当加强对医生的培训和教育，提高医生对医嘱管理重要性的认识，确保医嘱的合理开具。
第十五条医院应当加强对护士的培训和教育，提高护士对医嘱执行的准确性，确保医嘱的正确执行。
第十六条医院应当建立健全医嘱管理制度，明确医嘱管理的责任和义务，加强对医嘱管理工作的监督和考核。
医嘱执行规范管理制度
医嘱执行规范管理制度第一章总则第一条为了规范医务人员对患者医嘱的执行，提高医疗质量和安全水平，订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医院全部医疗科室和护理部门的医务人员。
第三条医务人员应遵守国家法律法规、医疗伦理准则和本制度的规定，确保医嘱的正确执行。
第二章医嘱的开立第四条医嘱应由医生依据病患病情和治疗需要进行开立，并在病历上签名。
第五条医嘱应明确患者的个人信息、诊断、治疗措施、规定用药、用药剂量、用药频次等内容。
第六条医嘱应使用规范的医务信息系统进行开立，并确保相应记录的准确性和完整性。
第七条开立医嘱的医生应对其开立的医嘱负责，并及时进行必需的调整或撤销。
第三章医嘱的转达和接收第八条医嘱应由开立医生通过正式渠道进行转达，包含书面、口头或电子方式。
第九条医嘱的转达应确保患者、护士和相关医务人员清楚了解并正确接收。
第十条护士应在接收医嘱后，核对医嘱的完整性和准确性，并在医嘱单上签字确认。
第十一条若医嘱存在模糊或矛盾之处，护士应及时向开立医生进行沟通、确认和调整。
第十二条护士在转达医嘱时应做好书面记录，并在医嘱单上进行相应标注。
第四章医嘱的执行第十三条护士在执行医嘱前应认真阅读医嘱单，并核对患者的身份信息。
第十四条护士执行医嘱时应确保用药的安全性，遵守药物管理制度，准确计量药物剂量。
第十五条护士在执行医嘱时应依照规定时间和次数进行，不得擅自转变用药频次和剂量。
第十六条若存在特殊情况需要调整或停止医嘱的执行，护士应及时向开立医生进行沟通和确认。
第十七条护士执行医嘱后应及时记录执行情况，并在医嘱单上进行签名和时间标注。
第五章医嘱执行的监督和管理第十八条医院建立医嘱执行监督机制，定期对医嘱执行情况进行检查和评估。
第十九条医务科室应建立医嘱执行质量管理小组，负责监督本科室医嘱的执行情况和质量。
第二十条不定期进行医嘱执行情况的抽样检查，对违规行为进行惩戒和整改。
第二十一条对医嘱执行情况显现的问题和过错，及时进行教育和培训，提高医务人员的综合素养。
开具医嘱管理制度与规范
开具医嘱管理制度与规范医嘱是医生为患者诊断和治疗提供的指示和建议。
医嘱的安全性和规范性对患者的生命安全和治疗效果起着至关重要的作用。
为了确保医嘱的规范和有效执行，医疗机构应该制定医嘱管理制度与规范。
一、医嘱管理制度与规范的必要性1.提高医疗质量：规范医嘱的开具和执行过程，减少医疗错误和意外事件，提高患者治疗效果。
2.保证患者安全：优化医嘱的执行方式，减少患者的风险，避免医疗纠纷的发生。
3.提高医疗效率：通过规范医嘱管理流程，提高医生和护士的工作效率，减少沟通传递环节的时间和错误。
二、医嘱管理制度与规范的内容及要求1.医嘱开具：医嘱应由医生书写，并进行审签，包括患者的基本信息、诊断结果、治疗方法、药物剂量、用药频次、疗程时间等，确保医嘱准确、明确。
医嘱应遵循最新的临床指南和医学证据，并及时更新和调整。
2.医嘱执行：医嘱执行应由专职医师或护士执行，遵循提前确认、双人制核对、标准操作、及时记录的原则。
医嘱执行过程中需留下个人签名、时间、执行结果等信息，保证责任的明确和追溯。
3.医嘱核对：医嘱核对是医嘱执行的关键环节，应由责任医师进行，确保医嘱的正确性和安全性。
核对过程中需仔细核实患者身份、宝贵检查、药物剂量和频次等信息，避免错误发生。
4.医嘱沟通：医嘱的沟通应及时、准确、全面。
医生应明确告知患者和家属医嘱的内容，解答他们的疑问和顾虑。
医嘱的传达应通过书面和口头方式，避免信息的丢失和误解。
6.医嘱解释：医嘱的内容对患者和家属来说可能比较专业和难以理解，医生应及时解释医嘱的目的、注意事项和预期效果，让患者参与决策并配合执行。
7.医嘱监督：医嘱的监督应由医疗管理人员进行，包括对医嘱开具、执行、核对、沟通、审核等环节的监督和评估。
监督结果应及时反馈给相关人员和科室，提出改进措施和措施。
8.医嘱教育：医嘱教育应成为医学教育和护理培训的常态化内容，提高医护人员对医嘱的认识和理解，强化医嘱的规范和安全性意识。
三、医嘱管理制度与规范的实施和监督1.制定相关的管理制度和规范，并进行内部宣传和培训，确保医院内各科室和医务人员的共同认知和理解。
开具医嘱相关制度与规范
开具医嘱相关制度与规范开具医嘱相关制度与规范⼀、医师查房后⼀般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项⽬准确⽆误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。
如须更改或撤销，应⽤红笔填“取消”字样并签名。
临时医嘱应向护⼠交代清楚。
开具、执⾏和取消医嘱必须签名并注明到时、分。
⼆、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。
由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后⽅可⽣效。
三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。
长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮⾷，然后是各种药物的⽤法等。
值班医师开出临时医嘱后，需⼝头向护⼠交代清楚，⽴即执⾏，避免遗漏。
四、医师开出医嘱后要复查⼀遍，护⼠对可疑医嘱，必须查清后⽅可执⾏，必要时向上级医师及护⼠长报告。
除抢救或⼿术中不得下达⼝头医嘱，⼝头医嘱，护⼠需复诵⼀遍，经医师查对药物后执⾏，医师要及时补记医嘱，执⾏护⼠签名并注明执⾏时间。
每项医嘱⼀般只能包含⼀个内容。
严禁不看病⼈就开医嘱。
五、护⼠每班要查对医嘱，夜班查对当⽇医嘱，每周由护⼠长组织总查对⼀次。
转抄、整理医嘱后，需经另⼀⼈认真查对后，⽅可执⾏。
六、⼿术后和分娩后要停⽌术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执⾏单上。
七、⽆医师医嘱时，护⼠⼀般不得给病员进⾏对症处理。
但遇抢救危重病⼈的紧急情况下，医师不在现场，护⼠可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。
⼋、必须严格执⾏查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执⾏情况，防⽌遗漏。
凡需下⼀班执⾏的医嘱，要交代清楚，并在护⼠值班记录上注明。
九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处⽅、化验、放射等各种申请单。
进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后⽅可有效。
特殊治疗和检查及患者出院。
应提前⼀天下达医嘱。
关于医护⼈员对模糊不清，有疑问的医嘱须澄清的执⾏流程1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书⾯⽅式下达医嘱。
医院医嘱开具与执行规范
医院医嘱开具与执行规范1.目的规范医院医嘱书写和管理，有效保障医患双方权益。
2.适用范围各临床科室3.定义3.1 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。
它是对患者实施所有医疗和急救措施的法律依据，医务人员必须按相关法律法规及以下规定严格执行，不得拖延或随便更改。
4.工作程序4.1 医嘱规范4.1.1 医嘱开具资格：医嘱内容及起始、停止时间由我院授权的执业医师以书面形式开具或通过电脑HIS系统录入，医师在纸质医嘱单上签署全名。
4.1.2 医嘱种类：分长期医嘱和临时医嘱（ST医嘱）。
4.1.2.1 长期医嘱：有效期大于24小时，用于重复执行不少于两次的医嘱，医师开出停用医嘱后才失效。
4.1.2.2 临时医嘱：有效期在24小时之内、只执行一次，并且应在2小时内执行的医嘱。
凡转科、出院一律开临时医嘱，注明转科或出院。
4.1.3 医嘱书写要求（主要适用于急诊科）：4.1.3.1 医嘱书写必须使用中国药典规定的中、外文法定药名，并写清剂量及用法。
医嘱内容必须完整、准确、清楚，格式规范。
不允许写“医嘱同前”而省略具体的内容。
4.1.3.2 使用蓝色或黑色笔把医嘱记录在病历中指定的医嘱单上。
4.1.3.3 医嘱必须注明下达时间，具体到分钟。
4.1.3.4 如需要取消医嘱时，应当使用红色标注“取消”字样，签名并注明停药时间。
4.1.3.5 药物医嘱的书写要求参见卫生部《处方管理办法》、最新《病历书写基本规范与管理制度》及药事管理制度中《药品管理及使用制度》《处方管理制度》执行。
4.1.3.6 麻醉药品、精神药品处方的书写要求见《麻醉药品和精神药品管理制度》。
4.1.4 电脑开具医嘱要求：4.1.4.1 医师使用本人工号登录HIS系统进行医嘱录入，并在打印纸质医嘱单上使用蓝色或黑色笔签署签名，要求字迹清晰。
4.1.4.2 开具X线、超声、CT、MRI、胃镜等检查医嘱时必须在系统中录入临床适应症或开具理由。
4.1.4.3 取消医嘱：4.1.4.3.1 已录入但护士尚未确认的医嘱，可直接在HIS 系统中取消；4.1.4.3.2 已录入并确认的长期医嘱，在HIS系统中停止医嘱；4.1.4.3.3 已录入并确认的临时医嘱，在医嘱单上使用红色笔标注“取消”字样并签名。
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开具医嘱管理制度与规范-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
开具医嘱管理制度与规范
一、目的
对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。
二、标准
1、医嘱必须由获得本院处方权的执业医生在其范围内下达，经医务科考核批准后，获取处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。
由执业护士核对并执行医嘱。
2、医生下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。
3、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。
住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单中，如医嘱单、麻醉记录单等。
医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。
门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。
4、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人的医嘱应尽快开出。
例行查房的医嘱尽量在上午10时以前开出。
病情变化可以随时开具医嘱。
5、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。
下达医嘱的时间要精确到分。
我院医嘱系统非电子签名，纸质版医嘱单打印完毕后，需在医嘱单右下角手写签名。
6、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。
静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。
7、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。
8、医生下达检验医嘱后，所有检验标本采集前由护士贴上标签，标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。
若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况，应及时相互沟通核实并记录。
9、医生在开出所有物理检查（如放射、超声、心电图等申请单），要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。
开单医生同时应将某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见记录在病程记录中。
10、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。
11、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。
12、病人出院时必须开具出院医嘱，包括出院带药。
13、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏及重复。
开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。
护士应及时查对、执行医嘱。
14、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。
对有疑问或模糊不清的医嘱，按照“模糊医嘱的澄清制度与流程”执行。
15、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士交班并在护士交班本上注明。
16、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。
护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。
17、对于紧急情况下医生下达的口头医嘱，按照“紧急情况下口头医嘱制度与流程”执行。
18、如果临时医嘱开出后发现需要更改，在护士未执行的情况下，可以取消该医嘱。
已执行的临时医嘱不能取消。
长期医嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。
19、医嘱处理过程中发现的错误，科室要进行登记、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量。