《脾胃论》方剂配伍规律刍议[1]

［１ ｊ
刘鹏，丁京生关于“伏气温病”的讨论及其意义［Ｊ］ 中国中医基础医学杂志，１９９９，（５）：５，４１
［２］
彭胜权湿病学［Ｍ］上海：上海科学技术出版社，
＋基金项目：国家重大基础研究规划项目（１９９０５４４）
万方数据
中国中医基础医学杂志
５０（总第７７０页）
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ｉｎ Ｔｒａｄｉｔｉｏｔｌａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ
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正合脾喜甘、喜温、喜补、喜通、喜升、喜燥之特性，故 补脾胃多用甘味之品，如人参、黄芪、甘草、自术等。 而治内伤病当“从阴引阳”，“非风药行经不可”，故必 配伍升阳之风药。在李果看来，升阳之荆因其助阳 而补气之功更胜单纯补气之品。在小建中汤的诸多 加减法中，即有“如气弱气短者，加人参，只升阳之剂 助阳，尤胜加入参”之语。在升阳顺气汤方后注云： “脾胃不足之证，须用升麻、柴胡苦平味之薄者，阴中 之阳，引脾胃中阳气行于阳道及诸经，生发隅阳之 气，以滋春气之和也。又引黄芪、人参、甘草甘温之 气味上行，充实腠理，使阳气得卫外而为固也。凡治 脾胃之药多以升阳补气名之者，此也”。李士材（中 梓）认为：“东垣以扶脾补气为主，气为阳，主上升，虚 者多下陷，故补气药中加升麻、柴胡，升而举之，以象 春夏之升。”（《医宗必读・四大家论》）其论似不如东
垣自述深刻。
之气。王呜岗赞道：“余尝考治脾胃莫详于东垣，求 东垣治脾之法，莫精于升降。” 李果认为，张仲景根据五脏用药法而制方，但一 些“不当用五脏中用药法治之”之病，“当从《藏气法 时论》中升降浮沉补泻法用药耳”。升降浮沉补泻法 是李果制方的常法，李果认为“脾胃不足之源，乃阳 气不足，阴气有余。当从元气不足升降浮沉法．随证 用药治之”。 以李果补脾胃泻阴火升阳汤为倒，方中既有黄 芪、人参、炙甘草、苍术、羌活、柴胡、升麻等辛甘温 药，又有石膏、黄芩、黄连等甘苦大寒之品，即李果所 谓“今所立方中，有辛甘温药者，非独用也，复有甘苦 大寒之剂，亦非独用也。”引用酒炒之黄芩、黄连，既 制其过于苦寒，又借酒的升散之力，引药上行至脑， 下行至肝肾，“以火酒二制为之使，引苦、甘、寒药至 顶，而复入于肾肝之下，此所谓升降浮沉之道，自耦 而奇、奇而至耦者也”。这种辛甘升浮与甘苦沉降的 配伍用药法则，寓泻阴火于升发阳气之中，可令阳气 升则九窍通利，则药到而病除。这种看似矛盾的配 伍方法，实含有深义。于此可见，李果升降浮沉补泻 法非只脾升胃降一点，更包含有大阴阳天地之意。 ５本时、经、病、药而从权 李果继承和发扬了“古今异轨，古方新病不相 能”之说，创制新方用药灵活多变，不墨守成规，所制 之方根据临床实际需要更有随证从权之变。“权者， 临床制宜之谓也”。 李果有“凡治病服药，必知时禁、经禁、病禁、药 禁”四禁之论，其实亦有因时、因经、因病、因药而从 权而变之四法。“察其时，辨其经，审其病而后用药， 四者不失其宜，则善矣”。 时即四时、时令之意。宜本于四时升降之理，而 从权选方用药。“夫四时阴阳者，与万物浮沉于生长 之门，逆其根，伐其本，坏其真矣”。故“用温远温，用 热远热，用凉远凉，用寒远寒”。若逆其法，则“失天 信，伐天和”。因此，春宜吐，夏宜汗，秋宜下，冬宜固 密；春夏不服桂枝，秋冬不服麻黄；冬不用白虎，夏不 用青龙；“假令表虚自汗，春夏加黄芪，秋冬加桂”。 又如调中益气汤“如夏月，须加白芍药三分”，以平肝 泻火，“如冬月腹痛，不可用芍药”，“只加干姜二分， 或加半夏五七分（以生姜少许制）”。 李果四时之论源于《内经》之五运六气之说，其 用药从权之法亦根据主气、客气之变而定。如长夏 之时，“正当主气衰而客气旺之时也”，处方从法而加 时令之药，方如补脾胃胃泻阴火升阳汤，在扶益脾土 之中加入泻火之时令药而成。 （下转第７３页）
参考文献：
若伏气从三焦脂膜乘肾脏之虚损而窜八少阴， 证见精神短少，喜偃卧，昏昏似睡，舌皮干，毫无苔， 小便短赤，发在春令即为少阴温病。张氏恒用白虎 加人参汤，以生地易知母，生怀山药代粳米，更先用 鲜白茅根三两煎汤以之代水煎药，将药煎一大剂，取 汤一大碗，分三次温饮下，每饮一次调入生鸡子黄一 枚，以清郁热滋肾阴。 由此可见，张氏治疗伏气温病初起，清透滋并 用，已为后世治疗伏气春温立以示范。 ２．２不拘于“四禁”，活用白虎 关于白虎汤的用法，后世皆遵张仲景之明训，用 于阳明经证，其典型症状为“四大”，即大热、大渴、大 汗、脉洪大。四者具备，固然用之无疑，但临床如此 典型者寡，因而吴鞠通有白虎汤四禁，示人使用白虎 汤之规矩。吴氏日：“白虎本为达热出表，若其人脉 浮弦而细者不可与也，脉沉者不可与也，不渴者不可 与也，汗不出者不可与也。”张氏评日：“吴氏谓脉浮 弦而细者禁用白虎，此诚不可用也。至其为脉沉者、 汗不出者、不渴者皆禁用白虎则非是。”据张氏经验， 脉沉而有力者，系邪气深陷，气分素有伤损，不能托 邪外出，治以白虎加人参汤，其脉之沉者即起，而有 力者亦转为正常。其脉沉而微细，为少阴肾虚，伏气 化热，内蕴实热，亦可用白虎加人参，鲜白茅根二三
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４９（总第７６９页）
【方药学研究】
《脾胃论》方剂配伍规律刍议＋
杨威１，孙明杰１ ，于友华２，王燕平１
（１．中国中医研究院基础理论研究所，北京 关键词：脾胃论；李东垣；方剂配伍 中图分类号：Ｒ２８９．１ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００６．３２５０（２００４）１０—００４９—０２ 药，还应随时依据药物的气厚与气薄而更换配伍。 药物气味的不同阴阳属性与天地造化之阴阳属性相 应，与疾病的阴阳属性相对抗而起到治疗的作用。 李果认为药物“气薄者为阳中之阴，气厚者为阳 中之阳；味薄者为阴中之阳，味厚者为阴中之阴。 辛、甘、淡中热者，为阳中之阳；辛、甘、淡中寒者，为 阳中之阴。酸、苦、成之寒者，为阴中之阴；酸、苦、成 之热者，为阴中之阳”。辛、甘、淡、酸、苦、成为味之 阴阳，为地之阴阳；温、凉、寒、热为气之阴阳，为天之 阴阳。“一物之内，气味兼有，一药之中，理性具焉”。 例如，冬寒气候当至而不至，肾水不及，心与小 肠之火妄行，不但反侮所胜之肾水，而且侵害所生之 脾胃而致病，临床表现为“或烦躁闷乱，或四肢发热， 或口苦、舌干、咽干”等。根据《内经》“虚则补其母” 的治疗原则，当于心与小肠中以补脾胃之根蒂，处方 以甘温之药如人参、黄芪、炙甘草等为之君，以苦寒 之药如黄连、知母、黄柏等为之使，以酸味药如芍药、 五味子等为之臣佐，以达“心苦缓，急食酸以收之”之 效。 ３培土以育万物，常从事乎升阳 清・张璐在《诊宗三味》中总结说：“东垣志培土 以发育万物，故常从事乎升阳。”李杲之论被称为脾 胃学说，即是因为李果十分重视和强调脾胃在人体 生命活动和疾病发生、发展过程中的突出作用。李 果认为，脾胃是元气之本，元气是健康之本，“脾胃之 气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。因 此，培补脾胃是治病疗疾之大法，亦是养生全形、孕 育万物之妙法。张介宾有云：“人以水谷为本，故脾 胃为养生之本，惟东垣独知其义。”（《景岳全书・论东 垣脾胃论》）。 在具体制方治疗方面，李果擅于在补益脾胃的 同时，少佐升阳之风药，或补脾胃药与风药相须为 用。“甘味入脾”，且甘温之品能升阳以行春生之令， １００７００；２．中国中医研究院，北京 １００７００）
万方数据
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２００４ Ｖ０１．１０ Ｎｏ．１０
Ｃｈｉｎｅ８ｅ
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Ｍｅｄｉｃｉｎｅ
７３（总第７９３页）
热外达。
两煎汤以之代水煎药，发伏热外达，服后脉之沉者即 起，微细者亦自复常。其汗不出者，为内蕴实热不 达，正可助以白虎汤以宣布其热外透。又，《伤寒论》 用白虎汤例，渴者加人参，其不渴而实热者，单用自 虎汤可知。这种不固守前人之法，敢于提出自己见 解的做法，是很值得后辈学者学习的。 另外，张氏还常用白虎加人参汤加生龙骨、生牡 蛎替代吴鞠通二甲复脉汤以防邪热深入下焦、耗伤 真阴之痉厥；又以该方去粳米加淮山药、朱砂末替代 吴鞠通三甲复脉汤，而治邪热深入下焦之热深厥甚， 心中儋儋大动证。他如阳明腑实、神昏谵语等亦活 用白虎，灵活化裁，通权达变，大大扩展了白虎汤的 应用范围，挽救了众多危证。 总之，张锡纯对伏气温病病机、治法均有真知灼 见，为伏气温病学说的发展做出了贡献，其学术思想 给我们以启示，值得深入探讨。
要的君药位置。
李果在《脾胃论》中还举例以说明诸处方之君臣 佐使，以帮助理解其制方之意，这种做法在其他方剂 论著中较为少见。如在论述“至而不至，所生受病， 所胜妄行，所不胜乘之”四个方面的关于五脏功能活 动合于四时传变规律的用药法则时，明言每一处方 的君臣佐使，如“脾胃不足，是火不能生土，而反抗 拒，此至而不至，是为不及也”。处方为：白术（君）， 人参、黄芪（臣），芍药、甘草、桑白皮（佐），黄连（使）， 这种标注对于加深理解制方思想大有裨益。 ２药之所用，以气味为主 李果认为方剂之中，每一药物的气味属性对于 其在处方中所起的作用至关重要，提出“补泻在味， 随时换气”之论。如补剂多用甘味药，泻剂多用苦味
李果所创诸方中，以补中益气汤最具代表性，方 中８味药物（黄芪、炙甘草、人参、当归身、橘皮、升 麻、柴胡、白术）以益气、升阳为法，“以辛甘温之剂， 补其中而升其阳”。在《脾胃论》诸方中，以补益药为 主，加入风药的方剂共１２首，如补中益气汤、调中益 气汤等；以风药为主，配以补益药的方剂共７首，如 升阳散火汤等。其常用补益药为人参、黄芪、甘草、 白术、当归等。常用风药为升麻、柴胡、陈皮、羌活、 独活、防风等”一。 有人统计”ｏ，《脾胃论》６３方所用药物中，应用 次数最多的为甘草３３次，次之为人参、陈皮各２７ 次，升麻２４次，白术、当归各２３次，黄芪２２次，柴胡 １９次。而消导药神曲９次，草豆蔻５次，大黄、砂仁 各３次，麦芽２次。从其用药的侧重来分析，李果补 脾胃重在升发阳气而不在消食助运。