县(区)农村集中式供水单位基本情况调查表
集中式供水单位监督检查表(一)[001]
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附表1.集中式供水单位监督检查表（一）标准编码：☐☐☐☐☐☐附表1. 集中式供水单位监督检查表（二）（仅限市政供水单位填写）附表2. 二次供水单位监督检查表标准编码：☐☐☐☐☐☐附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（一）疾病预防控制机构基本信息标准编码：☐☐☐☐☐☐单位（公章）附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（二）生活饮用水水质指标检验能力填写说明：“是否计量认证指标”：是填1，否填0。
“能否检测”：可以检测填1，不能检测填0。
不能检测的项目还需要填“不能检测的原因”，各栏中是填1，否填0，缺少相关试剂一栏请填写具体试剂名称。
“合计”：不用填写，可自动计算结果。
21 / 5422 / 5423 / 5424 / 5425 / 5426 / 5427 / 5428 / 5429 / 5430 / 5431 / 54附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（三）生活饮用水水质检验方法填写说明：“使用方法”：本实验室使用的方法填1，不使用的方法填0，不可空项。
“存在问题”：是指在检验方法使用中存在的问题。
32 / 5433 / 5434 / 5435 / 5436 / 54附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（四）饮水水质检验实验室仪器、设备填写说明：单项检测设备数量超过1台时，分别填写“购置年代”、仪器品牌和“使用状况”，详见表例49 / 5450 / 5451 / 5452 / 54附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（五）饮水水质检验检验人员53 / 54填写说明：所属专业以最终学历计。
“合计”：不用填写，可自动计算结果。
54 / 54附表4 疾病预防控制机构水性疾病监测能力调查表一、人员配置请在表中相应的空格内填写本单位不同专业人员配置人数，所有空格内均不能空缺，没有的请填“0”。
二、疾病监测实验技术55 / 5456 / 54。
表1省涉农县(区)基本情况一览表
表1 省涉农县（区）基本情况一览表填报单位（盖章）: 负责人:报告人: 日期: 年月日表2省农村饮水水质卫生监测布点计划一览表填报单位（盖章）: 负责人:报告人: 日期: 年月日表3 监测县农村生活饮用水基本情况调查表省（自治区、直辖市）：地（市）：县（市）：地区编码□□□□□□全县总人口：人；农村总人口数：人，城关镇总人口数：人。
注：1.表中序号1填写城关镇。
报告单位: 单位负责人: 单位盖章报告人: 日期: 年月日表4 监测县农村生活饮用水水源类型及供水方式调查表省（自治区、直辖市）：地（市）：县（市）：地区编码□□□□□□表5 监测点情况和水质结果报告表省（自治区、直辖市）地（市）县（市）乡镇村监测点编号：□□□□□□□□1、水源类型:地面水:江河□湖泊□水库□沟塘□溪水□其它□地下水:深井□泉水□浅井□2、供水方式：集中式供水:完全处理□沉淀过滤□仅消毒□未处理□分散式供水:机器取水□手压泵□人力取水□3、消毒方式：不消毒□液氯□漂白粉□二氧化氯□臭氧□紫外线□其它□4、消毒设备使用情况：无消毒设备□按要求使用□偶尔使用□不使用□5、如果是集中式供水设施：建成时间：年月正式运营时间：年月总投资（万元）：其中中央投资（万元）：供水覆盖人口（人）：供水能力（吨/日）：6、水质检测结果取样日期：年月日测定日期：年月日报告单位: 单位负责人: 单位盖章报告人: 日期: 年月日表6 农村生活饮用水污染事件报告表省（自治区、直辖市）：地（市）：县（市、区）：地区编号：□□□□□□事件编号：□□1．发生时间起：年月日止：年月日2．发生地区：区/乡、镇/村：3．发生健康危害日期：年月日4．健康危害人群：暴露人数：____ 发生健康危害人数：____ 住院人数：____ 死亡人数：_____5.供水方式：集中式供水:完全处理□沉淀过滤□仅消毒□未处理□分散式供水:机器取水□手压泵□人力取水□6.受污染水源类型：地面水：江河□湖泊□水库水□沟塘□溪水□其它□请注明地下水：深井□泉水□浅井□7.健康危害主要临床表现：8.诊断结果：伤寒□霍乱□菌痢□甲肝□戊肝□腹泻□中毒□其他□9.污染物：10.污染物来源：11.主要污染物最高浓度：12.初步调查处理结果：注：本表于每发生一起水污染事件填写一次。
农村在用集中式供水设施基本情况个案调查表和汇总表
农村在用集中式供水设施基本情况个案调查表（仅调查设计日供水20吨或受益人口200人及以上的设施）_______省_______市_______县（市、区、旗）________乡镇集中式供水设施（或单位）名称：_________________________________地址（只填到行政村或居委会名称）：________________________供水设施（单位）联系人：______________联系方式：___________ 1.水源类型：地表水（ 江河、 湖泊、 水库、 沟塘、 溪水）地下水（ 泉水、 浅井水、 深井水）2.设计日供水量：_________吨3.供水受益人（户籍人口）：________人（注：若供水设施为学校供水，则填写师生人数）4.有无《卫生许可证》： 有 无5.供水设施类型： 饮水安全工程 非饮水安全工程 学校供水（注：上述三项内容，只能勾选一项；若为学校供水，仅勾选“学校供水”）6.是否纳入饮用水卫生安全巡查： 是 否7.如纳入饮用水卫生安全巡查，近一年内巡查次数：_______次8.2016年以来，巡查发现并报告异常问题的次数：______次9.水质净化处理： 未经过净化处理；经过净化处理（可多选： 混凝沉淀、 过滤、 其他：深度处理、特殊处理等）10.水质消毒处理： 消毒 未消毒11.是否开展水质自检： 是（检测指标：___项） 否调查人员：___________ 调查人联系方式：____________调查日期：____年___月___日集中式供水受益农村人中汇总表________市________县（市、区、旗）全县涉农乡镇数（个）全县人口数（个）全县农村人口数（人）农村在用集中式供水设施（或单位）数（个）农村在用集中式供水腔道农村人口数（人）城市供水管网延伸受益农村人口数（人）注：1.全县人口数>全县农村人口数≥农村在用集中式供水受益人口数。
全县农村人口数≥城市供水管网延伸受益农村人口数全县农村人口数≥农村在用集中式供水受益人口数+城市供水管网延伸受益农村人口数:（因为农村可能还有一部分散式供水人口）2.农村在用集中式供水设施（或单位）数不包含城市供水管网延伸工程；3.农村在用集中式供水受益农村人口数不包含城市供水管网延伸受益农村人口数。
莱山区农村集中式集体供水水质状况调查
６月 ， 对集 体供 水各村 进行 了 水质抽 样检 测 。
１ 对 象 与 方 法
格 的 ６ １项 次 ， 格 率 为 ９ ， 生 物 指标 检 测 ９ １ 合 ８０ 微 ６ 项次， 格的 ６ 合 ５项次 ， 合格 率 为 ６ ． 。理化 指标 合 ７７
格率 高于 微 生 物 指标 ， 异有 统 计 学 意 义 （ 差
１ ６ ６． ＜ ０ ０ ） ． Ｐ ３ ． １
１１ 时象 ．
２０ ０ １年 ３ ６月 对 烟 台 市 莱 山 区 ３个 乡 ～
镇 实行 集体供 水的 ２ ４个 自然 村先后 进 行采 样 ， 个村 每 采取 １个水 源水样 和 １个末 梢水样 ， 采水 样 ４ 共 ８份 。 １２ 方 法 ＿ 依据 Ｇ ７ ０ ８ 《 Ｂ ５ ５ ５ 生活饮 用水 标 准检 验 方法 》 行感官 指标 、 般化 学 指 标 、 理 学 指标 和 细 进 一 毒
～
５ ． ４２
其 中水 源水 ２ ４份 ． 部合格 的 １ 全 ， ２份 合格率
为 ５ ． ； 梢水 ２ ００ 末 ４份 ， 全部 合 格 的 ｌ ４份 ． 格 率为 合 ５ ． 。两者合 格率差 异 无统 计学 意 义 （ 。＝０ ３ ， ３ ８ ．４
Ｐ ＞ ０ ０ ） ８ 水 样 共 检 测 理 化 指 标 ６ ４项 次 ，合 ． ５ 。４ 份 ２
调查 表明 ， 婚 女性 最需 要 了解 的 知识 是 性 卫 生 未 保健 、 生知 识 、 孕 原 理 、避 孕 知 识 和 性病 预 防 知 优 怀
国妇 幼 保 健 ．０ ０ １ （。 ；２ ２０ ．５ １ ）６ ８
（ 收稿 Ｂ期 ：０ １１一３ 奉 文 缡辑 ： 堂 渠 ） ２ ０ ｌ２ 薛
集中式供水单位基本情况表表1
3.3.1 有☐无☐常规混凝剂(化学处理剂)投加设备, 投加设备名称厂。
3.3.2 化学水处理剂投加方式：重力投加☐、计量泵投加☐、水射器投加☐、其他方式投加☐
3.3.3 化学水处理剂投加计量方式：全自动控制计量泵投加☐、人工调整计量泵投加☐、直接采用阀门人工控制投加☐、采用浮杯或液位差计量控制投加☐、人工估算计量☐、其它方式控制投加☐
（6）混凝剂计量设备运行情况正常☐、间断☐或无精确计量☐。
(7)生产车间是☐否☐开展pH、浊度、余氯等项目检验，有☐无☐检验记录。
（8）检查反应池或絮凝池出口，观察絮凝效果，絮凝后水体中的颗粒是☐否☐与水分离度大，絮体大小是☐否☐均匀，絮体是☐否☐大而密实。
（8）（8）沉淀池出水或待滤水是☐否☐有跑矾花现象。
3.7.3澄清池名称
3.8.3 排泥方式:
3.8 过滤池情况：有☐无☐ ;反冲方式是☐否先进;过滤效果是☐否☐好。。
3.8.1过滤池(1)名称：过滤池总面积：m2;滤速：m/h。
反冲洗方式(1)：。
3.8.2过滤池名称(2)：过滤池总面积：m2;滤速：m/h
☐反冲洗方式(2)：。
3.9 特殊性处理或深度处理：有☐无☐
1.10水厂建设类别:城市配套建设☐ 、改建或扩建☐ 、解困工程☐ 、饮水安全工程☐ 、村村通自来水☐ 、其它☐。
1.11职工总人数：☐☐☐☐人 供、管水人员数：☐☐☐☐人
1.12设计供水能力：☐☐☐.☐☐万吨/日 实际供水能力：☐☐☐.☐☐万吨/日
1.13供水人口：☐☐☐.☐☐万人 1.14 供水范围 ☐☐☐.☐☐ km2
(5)(5)是☐否☐制定建立各种供水设备日常保养、定期维护和大修理三级维护检修制度(或不健全☐)。
附表2 农村饮用水水源地调查表
附表2 农村饮用水水源地调查表
附表2-4 集中式饮用水水源保护区划分情况调查表
附表2-5 集中式饮用水源水源保护区土地利用状况调查表
附表2-6 集中式饮用水水源地水质评价表
负责人：王辉审核人：肖本良填表人：孙云填表日期：08 年8 月10 日附表5农村环境管理能力调查表
填表说明：
1.从事环保人数总数：指乡镇、村等从事环保人员；
2.政府人员：指乡镇政府中从事环保人员
3.非政府人员：指村庄及其他非政府组织从事环保人员。
附表6 农村环境污染防治工程附表6-1 农村环境污染防治规划工程。
xx县农村饮用水监测方案
xx县农村饮用水监
测方案
1
2020年4月19日
x卫发〔〕号
xx县卫生和计划生育委员会
关于印发 xx县农村饮用水水质卫生
监测实施方案的通知
各乡镇卫生院、县疾病预防控制中心：
现将《 xx县农村饮用水水质卫生监测实施方案》印发给你们，请认真组织实施。
xx县卫生和计划生育委员会
3月27日
文档仅供参考
xx县农村饮用水水质卫生监测
实施方案
根据自治区疾病预防控制中心《关于印发广西生活饮用水卫生监测技术方案的通知》（桂疾控〔〕36号）要求，为进一步掌握我县农村饮水安全工程水质卫生现状及其变化趋势，做到及时发现问题，及时提出安全预警及评估防病改水效果。
现结合我县实际，制定本方案。
一、目标
（一）掌握农村饮水安全工程水质卫生状况及其变化趋势，保障农村饮水安全集中供水工程供水质量和卫生防病效果。
（二）了解农村饮水安全工程的水源类型、水处理工艺、覆盖人口等基础信息。
二、监测范围
（一）县城区生活饮用水。
监测点涵盖市政供水、自建集中式供水的出厂水和末梢水以及二次供水。
（二）农村生活饮用水。
将辖区范围内100%的乡镇农村集中式供水和分散式供水设置水质监测点。
三、监测任务
3
2020年4月19日。
2011年张掖市甘州区农村集中式供水水质状况调查与分析
２ ． ４ 单 指标 合 格 情 况 调 查 结 果 发 现 ，色 度 、浑 浊 度 、肉 眼 可 见 物 、ｐ Ｈ、铁 、
饮 用 水 水 质 卫 生 状 况 。评 估 农 村 集 中 式 供水 运行 效 果 ，促 进 如期 发 挥 效 益 ，保 障 饮 水 安全 ，２ ０ １ １ 年 完 成 了 本 辖 区农 村 饮 用 水 水 质 卫 生 监 测工 作 。
１ 材 料 与 方 法 １ ． １ 资料来源
分 析 ，１ ７ ６份 水 样 各 项 指 标 均 合 格 的水 样 数 为 １ ３ ９份 ，合 格
为 解 决 农 村 饮 水 安 全 问 题，国家 越 来 越 重 视 并 逐 年 差异 ｆ ＝ １ ． ７ ３ ９ ， Ｐ ＞ ０ ． ０ ５ ） 。
２ ＿ ３ 将 微 生物 指 标 排 除后 的水 质 合格 率
对 农 村 集 中 式 供 水 的投 入 和 建设 。 甘 肃 省 在 ２ ０ ０ ０年 和 “ 十
检验 方 法 》 （ Ｇ Ｂ ／ Ｔ ５ ７ ５ ０ －２ ０ ０ ６ ） ｔ ￣ 进 行 ，小 于 检 测 方 法检 出值 以 半量 进 行 统 计 。水 质 的评 价 标 准 依 据 《 生 活 饮 用水 卫 生 标 准 》 （ Ｇ Ｂ ／ ５ ７ ４ ９ — ２ ０ ０ ６ ） ￣ ］ 执行 ， 水 质 各 项指 标 全 部 符 合 标 准 为 合 格 。
２ ． ２ 水 质 总 合格 率
３ 讨 论
张 掖 市 甘 州 区 集 中式 供 水 水 质 卫 生 合 格 率 为 ６ ６ ． ４ ８ ％， 高 于 张荣 等报 道 的全 国农 村 饮 用 水 合 格 率 为 ５ ５ ． ６ ４ ％ｒ ４ ￣ ，水 质 相 对 较 好 。但 略 低 于 兰州 市 ２ ０ ０ ９年 合 格 为 ６ ９ ． ０ ０ ％［ ５ １ 。 单 项
行政村与农户基础信息采集表
是否进行垃圾分类收集
“生活垃圾分类”指结合农村实际情况将垃圾分为2类~5类，主要为可卖垃圾、易腐垃圾、有害垃圾、灰土、其他垃圾等，在行政村内设有分类垃圾设施（分类垃圾桶等），并可正常运营。
28
村容村貌
是否开展村庄清洁行动
“开展村庄清洁行动”指行政村按照《农村人居环境整治村庄清洁行动方案》要求，当年在村庄内开展了“三清一改”等活动。
16
是否有排水设施
“排水设施”指行政村内收集、输送、处理雨水的设施。
17
能源保障
是否通生产用电
“生产用电”指供生产、加工行业的用电，大多使用380伏三相电压。
序号
一级指标
二级指标
三级指标
指标解释
18
是否通生活用电
“生活用电”指居民家用电、生活用电，大多使用220伏单相电压。
19
使用清洁能源的户数
“清洁能源”指不排放污染物的能源，主要包括太阳能、风能、沼气、天然气等。
24
污水处理
是否有污水处理设施覆盖
“污水处理设施”指为使污水达到排入某一水体或再次使用的水质要求，对污水进行净化的设施。
25
是否纳入城镇污水处理管网
“纳入城镇污水处理管网”指行政村的污水经过村内污水管网汇集后最终排入城镇污水处理管网，由城镇污水处理设施处理污水。
26
垃圾处理
生活垃圾是否集中收集
“生活垃圾”指人们在日常生活中或者为日常生活提供服务的活动中产生的固体废物，以及法律、行政法规规定视为生活垃圾的固体废物。“生活垃圾集中收集”指行政村内设有清洁密闭的农村生活垃圾收集点和收集站等设施，并可正常运营。
33
公共服务
教育
是否有小学
□是□否
茂山镇农村生活饮用水基本情况调查表
茂山镇农村生活饮用水基本情况调查表注：集中式供水是指自水源集中采水，经处理或未处理后，通过配水管网送到用户或公共取水点，包括自建设施供水；集中式供水应符合以下特征：1、日供水能力20㎡及以上；2、供水范围覆盖7户及30人以上；3、通过配水管网送到用户或者公共取水点。
茂山镇农村生活饮用水基本情况调查表取水点，包括自建设施供水；集中式供水应符合以下特征：4、日供水能力20㎡及以上；5、供水范围覆盖7户及30人以上；6、通过配水管网送到用户或者公共取水点。
茂山镇农村生活饮用水基本情况调查表取水点，包括自建设施供水；集中式供水应符合以下特征：7、日供水能力20㎡及以上；8、供水范围覆盖7户及30人以上；9、通过配水管网送到用户或者公共取水点。
茂山镇农村生活饮用水基本情况调查表取水点，包括自建设施供水；集中式供水应符合以下特征：10、日供水能力20㎡及以上；11、供水范围覆盖7户及30人以上；12、通过配水管网送到用户或者公共取水点。
茂山镇农村生活饮用水基本情况调查表注：集中式供水是指自水源集中采水，经处理或未处理后，通过配水管网送到用户或公共取水点，包括自建设施供水；集中式供水应符合以下特征：13、日供水能力20㎡及以上；14、供水范围覆盖7户及30人以上；15、通过配水管网送到用户或者公共取水点。
茂山镇农村生活饮用水基本情况调查表注：集中式供水是指自水源集中采水，经处理或未处理后，通过配水管网送到用户或公共取水点，包括自建设施供水；集中式供水应符合以下特征：16、日供水能力20㎡及以上；17、供水范围覆盖7户及30人以上；18、通过配水管网送到用户或者公共取水点。
取水点，包括自建设施供水；集中式供水应符合以下特征：19、日供水能力20㎡及以上；20、供水范围覆盖7户及30人以上；21、通过配水管网送到用户或者公共取水点。
取水点，包括自建设施供水；集中式供水应符合以下特征：22、日供水能力20㎡及以上；23、供水范围覆盖7户及30人以上；24、通过配水管网送到用户或者公共取水点。
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村农村集中式供水单位基本情况调查表
一基本情况：
水厂名称：类型：城市管网、乡镇级、村级、小组级、其它
水厂地址：邮编：
负责人：联系电话职工总数
水厂建成时间正式运行时间总投资（万）各级财政投资（万）自筹（万）
日供水量：（吨/天）供水人口（人）
二卫生管理状况：
卫生许可证编号：，有效健康证（人数）：，有无卫生管理制度：。
所用混凝沉淀剂名称，年使用量：（吨），
生产单位，许可批号：。
所用消毒剂名称，年使用量：（吨），
生产单位，许可批号：。
是否索取涉水产品许可批件证明（打√）：是、否。
三水处理情况：，
水源类型（打√）：江河水、水库水、湖泊水、沟塘水、井水。
水处理方式（打√）：完全处理（混凝沉淀-过滤-消毒）、不完全处理（混凝沉淀未消毒、消毒但未混凝沉淀）、未处理。
混凝沉淀剂投加方式（打√）：自动投加、人工投加，全年是否正常使用（打√）：是、否。
消毒剂投加方式（打√）：自动投加、人工投加，全年是否正常使用（打√）：是、否。
四水质检测情况：
自检项目数，自检项目，其中日检项
目，周检项目。
年度自检项次合格率：%
区县疾控中心年度检测情况：。
是否持有上年度区县疾控中心出具的检测报告（打√）：是、否，年监测次，合格次。
供水单位盖章：
201 年月日。