中医院医疗知情同意书 汇编
广州市黄埔区中医医院暨南大学医学院附属黄埔中医院
医疗知情同意书汇编
二零一一年六月
目录
（一）全院通用类（公共部分）
1. 入院须知
2. 授权委托书
3. 病危病重通知书
4. 输血/血液制品治疗之情同意书
5. 使用自费药品和医用耗材告知同意书
6. 拒绝或放弃医学治疗告知书
7. 自动出院或转院告知书
8. 劝阻住院患者外出告知书
9. 胸腔闭式引流术知情同意书
10.胸腔穿刺术知情同意书
11.腹腔穿刺术知情同意书
12.腰椎穿刺术知情同意书
13.骨髓穿刺/活检术知情同意书
14. 手术知情同意书
15.深静脉置管术知情同意书
16.气管插管和机械通气知情同意书
17.CT增强检查知情同意书
18.抗结核治疗知情同意书
19.腹膜透析知情同意书
20.急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21.胃镜检查知情同意书
22.肠镜检查知情同意书
（二）妇产科
1. 听力筛查知情告知书
2. 妇科检查/治疗知情同意书
3. 妇科手术知情同意书
4. 异位妊娠的诊疗知情同意书
5. 诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
6. 剖宫产知情同意书
7. 新生儿听力筛查知情同意书
8. 阴道分娩知情同意书
9. 放置宫内节育器手术知情同意书
10.宫腔镜手术知情同意书
11.取出宫内节育器手术知情同意书
12.宫颈活组织检查书知情同意书
13.清宫手术知情同意书
14.人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
15.药物流产知情同意书
16.中期妊娠引产手术知情同意书
（三）外科
1. 耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
2. 包皮环切术知情同意书
3. 膀胱镜检术知情同意书
4. 腹腔镜手术知情同意书
5. 疝手术知情同意书
6. 肠道手术知情同意书
7. 结直肠手术知情同意书
8. 阑尾手术知情同意书
9. 乳腺手术知情同意书
10.甲状腺手术知情同意书
（四）骨科
1. 肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情告知书”
2. 肱骨干骨折复位固定术知情同意书
3. 肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情告知书
4. 股骨粗隆间骨折手术知情同意书
5. 股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
6. 股骨干骨折手术知情同意书
7. 内固定取出术知情同意书
8. 骨科有创检查和治疗知情同意书
9. 人工髋关节置换术知情同意书
10.经皮穿刺椎体成形术知情同意书
11.关节腔穿刺术知情同意书
12. 下肢截肢术知情同意书
（五）麻醉科
1. 麻醉知情同意书
2. 麻醉/辅助镇静知情同意书
（六）口腔科
1. 拔牙手术知情同意书
2. 口腔科治疗知情同意书
））））
1)
1) 2)
3)。
中医医院消化内镜检查(治疗)知情同意书
中医医院消化内镜检查(治疗)知情同意书姓名性别年龄床号住院号/门诊号根据患者目前病情，需进行检查（治疗），本医师已针对患者病情，向患者说明检查（治疗）的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学技术条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。
医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。
医师已告知实施此治疗的必要性，以及可能发生的医疗风险和不良后果。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受此检查（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理。
因系本人愿意目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。
医师已告知实施此治疗的必要性，以及可能发生的医疗风险和不良后果。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且明确知道接受检查（治疗）和拒绝应承担的风险，决定拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。
系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分内镜检查（治疗）不良后果及医疗风险告知内容内镜下检查（治疗）是比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。
在实施上述医疗措施的过程中或治疗后可能出现下列并发症和风险：1、麻醉意外（麻醉药物过敏、呼吸心跳骤停、误吸等）；2、局部损伤：胃镜检查时发生下颌关节脱位，咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂；3、心脑血管意外发生:极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救；4、出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不排除极少数患者需要手术止血等治疗手段；5、穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗；6、因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗；7、术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗；8、胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理；10、。
中医治疗知情同意书
常用中医治疗知情同意书医生已告知我的患有，需要进行下列: □针灸□电疗□火罐□刮痧□推拿□按摩及_______________________________________________ 治疗。
由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，针灸、电疗、火罐、刮痧、推拿、按摩等中医治疗，虽然历史悠久，但有的仍然属于有创治疗。
同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的治疗潜在风险和对策。
治疗潜在风险和对策：医生告知我如下针灸、电疗、火罐、刮痧、推拿、按摩等中医治疗风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解治疗效果直接受多种因素（包括疾病性质、病程、个人体质差异、合并症、治疗周期、配合程度、休养等情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2. 我理解治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3. 我理解不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经医生劝说仍拒绝检查，一切风险和后果由患者及家属承担；4. 我理解针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5. 我理解针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6. 我理解治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7. 我理解电疗及拔罐、刮痧后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8. 我理解针灸、火罐、刮痧、推拿按摩均会使皮肤表面产生疼痛，属正常现象；（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
中医治疗知情同意书
13.我理解患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。
14.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2.我理解治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；
3.我理解不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经医生劝说仍拒绝检查，一切风险和后果由患者及家属承担；
4.我理解针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；
患者签名签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
患者授权亲属签名与患者关系年月日时分
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医生签名签名日期年月日时分
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
●我同意在治疗中医生以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
●我理解我的治疗需要多次、按疗程进行。
●我并未得到治疗百分之百有效的许诺。
治疗潜在风险和对策：
医生告知我如下针灸、电疗、火罐、刮痧、推拿、按摩等中医治疗风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
知情同意书模板(医疗)
知情同意书模板(医疗)
[医疗机构名称]
[医疗机构地址]
[日期]
受试者：[受试者姓名]
诊疗项目：[详细描述诊疗项目]
我同意参加上述诊疗项目，并确认已经充分了解以下内容：
1. 目的：参与该诊疗项目的目的、可能的益处以及可能的风险和副作用。
2. 风险和副作用：我已被告知这种诊疗项目可能带来的风险和副作用，包括但不限于：[详细描述可能的风险和副作用]。
3. 代价和费用：我了解参与该诊疗项目可能产生的费用，并同意承担这些费用。
4. 自愿参与：我确认自愿参与该诊疗项目，而非被强迫、诱导或滥用权力。
5. 回收权：我了解我有权在任何时间停止参与该诊疗项目，并可以收回我的同意。
6. 隐私和保密：我同意医疗机构可以保存、处理并保密与该诊疗项目相关的个人信息。
7. 法律责任：我了解医疗机构将尽力保护我的权益，但无法对可能发生的意外事件和不良后果承担责任。
8. 联络方式：我已了解医疗机构提供的联系方式，在需要时可与他们取得联系。
本知情同意书代表我自愿参与该诊疗项目，并确认我已经充分理解其中的内容。
我已经有机会询问并获得满意的答复。
受试者签名：__________________________ 日期：_____________________
见证人签名：__________________________ 日期：_____________________。
中医药治疗知情允许书
中医药治疗知情允许书尊敬的患者/参与者：感谢您选择我们的中医药治疗服务。
在进行治疗前，请您详细阅读并理解以下内容，并在允许书上签字确认。
1. 治疗目的本治疗方案旨在通过中医药方法，调理您的身体机能，改善健康状况，治疗您的疾病。
2. 治疗方法我们将根据您的具体病情，采用中药、针灸、拔罐、推拿等中医治疗方法。
治疗过程中，可能会有轻微的不适感，这是正常现象。
3. 治疗风险虽然中医药治疗具有疗效确切、毒副作用小的特点，但仍有少数患者可能出现不适或过敏反应。
治疗过程中，医生会密切观察您的反应，一旦出现异常，会立即采取措施。
4. 治疗效果中医药治疗效果因人而异。
大部分患者在治疗后会有所改善，但也有部分患者可能疗效不明显。
我们将根据您的病情，调整治疗方案。
5. 您的权利和义务您有权了解自己的病情、治疗方案和可能的风险。
您应如实告知医生自己的病情、病史和过敏史，并按照医生的建议，配合治疗。
6. 隐私保护我们将严格保护您的个人信息和隐私。
7. 同意书请您仔细阅读以上内容，并在同意书上签字。
签字后，表示您已充分了解并同意接受中医药治疗。
患者/参与者签名：_________日期：_________医生签名：_________日期：_________机构名称：_________地址：_________联系电话：_________---以上为中医药治疗知情同意书的模板，具体内容请根据实际情况调整。
希望对您有所帮助。
医疗知情同意书通用版
医疗知情同意书通用版尊敬的患者及患者家属：您好！当您选择在我们的医疗机构接受医疗服务时，为了保障您的合法权益，让您充分了解医疗过程中可能涉及的情况，我们特制定本医疗知情同意书。
请您仔细阅读以下内容：一、医疗服务项目及目的您即将接受的医疗服务项目为：具体医疗服务项目名称。
此项医疗服务的主要目的是：详细说明医疗服务的预期目标，如治疗疾病、缓解症状、诊断病情等二、医疗风险及可能出现的并发症任何医疗行为都存在一定的风险，以下是与本次医疗服务相关的一些常见风险和可能出现的并发症：1、手术相关风险出血：手术过程中可能会损伤血管，导致出血。
严重的出血可能需要输血，极少数情况下可能会危及生命。
感染：手术后切口或手术部位可能发生感染，导致伤口愈合延迟、发热、疼痛等症状。
麻醉风险：麻醉过程中可能会出现对麻醉药物的过敏反应、呼吸抑制、心律失常等并发症。
2、药物治疗风险药物过敏：您可能对某些药物产生过敏反应，表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难等。
药物副作用：某些药物可能会引起胃肠道不适、肝肾功能损害、造血系统异常等副作用。
3、治疗效果不确定性尽管我们会尽最大努力为您提供最佳的医疗服务，但治疗效果可能因个体差异而有所不同。
某些疾病可能无法完全治愈，或者在治疗后可能会出现复发的情况。
4、其他风险医疗操作过程中可能会出现意外损伤周围组织或器官的情况。
长期卧床可能导致肺部感染、深静脉血栓等并发症。
三、替代治疗方案除了我们为您推荐的医疗方案外，可能还存在以下替代治疗方案：1、替代方案一名称详细描述替代方案一的治疗方法、预期效果和可能的风险。
2、替代方案二名称详细描述替代方案二的治疗方法、预期效果和可能的风险。
您有权在充分了解各种治疗方案的利弊后，与医生共同商讨并选择最适合您的治疗方案。
四、医疗费用本次医疗服务的费用预计为：具体金额费用可能会因治疗过程中的实际情况而有所变化，如出现并发症需要进一步治疗、使用特殊药物或医疗设备等。
我们会在治疗过程中及时告知您费用的变化情况。
中医传统治疗知情同意书
中医传统治疗知情同意书我愿意接受中医传统治疗，并已充分了解以下内容：1. 治疗目的和方法中医传统治疗是一种基于中医理论的综合疗法，旨在促进身体的自愈能力。
治疗方法包括针灸、草药配方、按摩等。
2. 治疗效果和预期结果中医传统治疗可能会缓解疼痛、改善身体功能，但具体效果因个体差异而异。
治疗的预期结果将在治疗过程中逐步展现。
3. 治疗的风险和不良反应中医传统治疗可能会出现以下风险和不良反应：针灸可能引起针眩、出血或感染；草药可能引起过敏反应；按摩可能引起皮肤刺激。
请告知医师如果您对某些草药存在过敏。
4. 替代治疗方法除中医传统治疗外，还存在其他替代性治疗方法，如西医药物治疗、手术等。
请在签署本知情同意书之前考虑和了解其他治疗选择。
5. 医生资质和责任中医传统治疗将由合格的中医师或针灸师等专业人士执行。
医生将根据您的具体情况来制定治疗方案，并负责治疗过程中的监控和调整。
6. 同意和拒绝治疗您有权选择接受或拒绝中医传统治疗，无论是在整个治疗过程中还是在特定时间点。
请与医生沟通您的担忧和需求，以便得到最佳治疗方案。
7. 权利保护和问责机制为了保护您的权益，在治疗过程中，您有权要求中医师提供相关证书和资格证明，并要求医生尊重您的个人隐私和个人信息保护。
请在了解以上内容后，在下方签署您的姓名和日期，表示您已充分了解并同意接受中医传统治疗。
-------（患者姓名）：_________________ （签字）：_________________ （日期）：_________________。
传统中医药治疗知情同意书
传统中医药治疗知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
请您详细阅读并理解以下内容，以便在开始传统中医药治疗前，充分了解治疗方案的相关信息，并作出明智的决定。
1. 治疗方案概述本次治疗方案采用传统中医药进行治疗，包括中药煎剂、针灸、拔罐、推拿等多种方法。
治疗的具体方案将根据您的病情由我们的专业医师制定。
2. 治疗风险与可能的副作用传统中医药治疗总体上是安全的，但仍存在一定的风险与可能的副作用，包括但不限于：- 药物过敏反应- 针灸导致的局部疼痛或出血- 拔罐导致的皮肤损伤或感染-推拿导致的肌肉疼痛或关节损伤我们的医师将尽力降低治疗风险，并在治疗过程中密切观察您的反应。
如果您在治疗过程中出现任何不适，请立即告知我们的医护人员。
3. 治疗效果传统中医药治疗的效果因人而异，且可能需要一段时间才能显现。
我们的医师将根据您的病情定期评估治疗效果，并适时调整治疗方案。
请您对治疗过程保持耐心，并严格按照医师的指导进行治疗。
4. 您的权利与义务作为患者，您有权：- 了解并询问您的病情和治疗方案- 拒绝或终止治疗，但请谨慎考虑- 对治疗过程进行录音或录像，以备后续参考作为患者，您有义务：- 按照医师的指导进行治疗- 如实告知您的病情和病史- 遵守医院的规章制度5. 同意与授权请您仔细阅读以上内容，并在充分理解的基础上，签署此知情同意书，以表示您对治疗方案的知情同意，并授权我们的医师为您进行传统中医药治疗。
同意接受传统中医药治疗的签名：______________________ 日期：______________________（监护人签名，如患者为未成年人或无行为能力人）：______________________日期：______________________此知情同意书一式两份，患者/监护人执一份，医院存档一份。
[请在此处签字]---以上内容仅为模板，具体信息请根据实际情况进行调整。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
中医药治疗相关知情同意书
中医药治疗相关知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的中医药服务。
为了保障您的权益，确保治疗过程的顺利进行，请您仔细阅读并理解以下内容，并在充分了解并同意后，填写相应的知情同意书。
一、治疗方案概述根据您的病情描述和中医诊断，我们为您制定了一份个性化的中医药治疗方案。
该方案主要包括中药汤剂、针灸、推拿、拔罐等多种治疗手段。
治疗过程中，我们将根据您的病情变化及时调整治疗方案。
二、治疗风险与可能的副作用1. 中医药治疗总体安全性较高，但仍存在一定的风险和副作用。
例如，中药可能会引起过敏反应，针灸可能导致局部疼痛或出血，推拿可能导致肌肉疼痛等。
2. 治疗过程中，可能会出现病情波动或加重的情况，这是正常现象，请保持信心，积极配合医生调整治疗方案。
3. 如果您在治疗过程中出现任何不适，请及时告知我们，以便及时处理。
三、治疗效果及评估1. 中医药治疗需要一定的时间才能显现效果，请耐心坚持治疗。
2. 治疗效果将根据您的病情、治疗方案及个人体质等因素综合评估。
评估标准包括症状缓解程度、生活质量改善等方面。
3. 如果您对治疗效果有疑问，请随时与我们沟通，我们将为您提供详细的解答。
四、知情同意书1. 请您仔细阅读并理解上述内容，确认已充分了解治疗方案及相关风险。
2. 在充分了解并同意上述内容后，请您在知情同意书上签字，以表示您对治疗方案的认可。
3. 知情同意书一经签署，即具有法律效力。
如有任何疑问，请随时与我们沟通。
感谢您的信任与支持，我们将竭诚为您提供优质的中医药服务。
（此处附上知情同意书模板）请您仔细阅读以上内容，并在充分了解并同意后，填写相应的知情同意书。
再次感谢您的信任与支持！。
中医药治疗相关知情同意书
中医药治疗相关知情同意书本知情同意书旨在向您解释中医药治疗的相关信息，并确保您对治疗过程和可能存在的风险有清楚的了解。
在接受中医药治疗之前，请仔细阅读以下内容，并在同意接受治疗前签署此知情同意书。
1. 治疗方法中医药治疗是基于中医理论和经验的一种综合疗法，包括中草药、针灸、推拿按摩等。
治疗师会根据中医诊断结果，结合您的病情和体质，制定个性化的治疗方案。
2. 风险和不确定性中医药治疗可能存在以下风险和不确定性：- 不良反应：某些中草药或治疗方法可能引发过敏反应、药物相互作用等不良反应。
- 传染风险：针灸等治疗方法可能导致传染病的传播风险，尽管我们会采取必要的卫生措施来降低风险。
- 疗效不确定性：中医药治疗的疗效因人而异，不能保证治疗的有效性和持久性。
3. 自愿参与和终止治疗您有权自愿选择接受中医药治疗，并有权随时终止治疗。
在治疗过程中，如果您对治疗方法或草药有任何担忧或疑问，请及时与治疗师沟通。
4. 保密和隐私我们承诺保护您的个人隐私和治疗信息的保密性。
治疗师和工作人员将遵守相关法律法规，确保您的个人信息不被未经授权的人员获取。
5. 联络和紧急情况在治疗过程中，如果您遇到任何紧急情况或需要咨询，请及时与治疗师联系。
如果治疗师无法接听您的电话，您可以寻求其他医疗机构的协助。
我已阅读并理解上述内容，对中医药治疗的相关信息和风险有清楚的了解。
我自愿选择接受中医药治疗，并同意遵守治疗师的建议和指导。
签名：_________________ 日期：_________________请在上方签名并填写日期，以确认您已阅读并理解上述内容，并同意接受中医药治疗。