病案首页填写规范最新版本

采用国家标准六位码
• 出生地：指患者出生时所在 地点。
• 籍贯：指患者祖居地或原籍。 • 比如会东县标准码为513426
身份证号
• 身份证号：除无身份证号或因其他 特殊原因无法采集者外，住院患者 入院时要如实填写18位身份证号。
• 上传省卫计委验证通过重要指标， 全费患者首页评分一个错误扣减一 分。
联系人姓名
• 联系人姓名：医院能寻找到的 具有正常行为能力并与患者有 一定关系的人员姓名。最好是 患者的直系亲属/监护人。某些 情况下，可以是患者的其他亲 属、朋友、同事等。
联系人“关系”
联系人“关系”：指联系人与患者之间的关 系，参照《家庭关系代码》国家标准 （GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6. 祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9. 其他。根据联系人与患者实际关系情况填写， 如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用 “其他”，并可附加说明，如：同事。
信息化支持
• 联系人关系选取栏目增加：0本人或户主
入院途径
• 入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后 入院，或经由其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。
• 正确填写其他医疗机构转入名称是 双向转诊来源的主要依据
其他医疗机构转入
其他医疗机构转入填写栏HIS中字 典库选取
职业
• （十一）职业：按照国家标准《个人基本 信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填 写，共13种职业：11.国家公务员、13.专 业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、 24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军 人、51.自由职业者、54.个体经营者、70. 无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。 根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
健康卡号
• 健康卡号：在已统一发放“中华人民共和 国居民健康卡”的地区填写健康卡号码， 尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡 号”等患者识别码或暂不填写。
第N次住院
• “第N次住院”指患者在 本医疗机构住院诊治的次 数。
病案号
姓名
年龄
• 年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后 按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的， 以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周 岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数 形式表示：分数的整数部分代表实足月龄， 分数部分分母为30，分子为不足1个月的天 数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为 2个月又15天。
病案首页填写
Байду номын сангаас
病案数据的应用范围
1、医疗费用管理，临床路径管理， 传染病报告，按病种付费（ DRGs ） 2、医院医疗服务质量绩效评价 3、医疗机构内部科室、医师绩效评价 4、医院等级评审 5、上报卫健委
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病案数据来源于病案首页
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基本要求
• 住院病案首页必须在住院病历回收 之前，由主管医师将首页各项内容 按有关规定认真填写完毕。凡栏目 中有“□”的，应在“□”内填写 适当数字。栏目中没有可填内容的， 填写“-”。如联系人没有电话， 在电话处填写“-”
入院时间及科别
• 入院日期指住院患者正式办理住院手续的 日期，以每日零时为界计算入院日期。
• 入院时间指患者实际入病房的接诊时间； 出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离 开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡 时间；记录时间应当精确到分钟。
• 入院科别：患者入院时所入住的具体科别。
转科科别
• 转科科别：住院患者在住院期 间有无转科，若无填写“-”， 若有填写转出、转入的具体科 室名称。如果超过一次以上的 转科，用“→”连接表示，按 转科顺序填写。
疾病编码
• 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准 编码。目前按照全国统一的ICD-10编 码执行。
• ICD-10指《疾病和有关健康问题的国 际统计分类》第十版上的编码。
医疗机构
• 医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机 构名称，按照《医疗机构执业许可证》登 记的机构名称填写。组织机构代码目前按 照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代 码标准填写，代码由8位本体代码、连字符 和1位检验码组成。
婚姻
• 婚姻：指患者在住院时的婚姻 状态。可分为：1.未婚；2.已 婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应当根据患者婚姻状态在“□” 内填写相应阿拉伯数字。
住址采用国家标准六位码
• 现住址：指患者来院前近期的常住地 址。
• 户口地址：指患者户籍登记所在地址， 按户口簿上登记户口所在地填写。
• 工作单位及地址：指患者在就诊前的 工作单位及地址。
新生儿期体重
• 从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”； 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出 生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿 出生体重指患儿出生后第一小时内第一次 称得的重量，要求精确到10克；新生儿入 院体重指患儿入院时称得的重量，要求精 确到10克。
出院日期及科别
• 出院日期：住院患者完成一个 治疗阶段并且正式办理出院手 续的日期。
• 出院科别：住院患者完成一个 治疗阶段，办理出院手续时所 处的具体科别。正式病历出院 手续当日所处科别。
实际住院天数
• 实际住院天数：入院日与出 院日只计算一天，例如： 2018年6月12日入院，2018年 6月15日出院，计住院天数为 3天。
病危或病重及抢救
• 住院期间是否告病危或病重 • 选取1.是 抢救次数就不能为0
疑难重症病种
只要是出院诊断中有《四川省疑难重症 病种目录（首批）》100病种之一，或者 有科室自定义疑难重症病种，是否疑难 病例”栏选择填写1（1.是 2.否）。目 前三甲医院疑难重症指标要求≥40%，疑 难重症病种将作为科室业绩考核指标之 一，望临床各科室认真填写。
医疗付费方式
• 医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗 保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型 农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗 保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会 保险；9.其他。应当根据患者付费方式在 “□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会 保险指生育保险、工伤保险、农民工保险 等。